劉夢(mèng)瑤，曹陽，劉建新

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心，青島 266061)

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(Overian endometriosis，OEM)囊腫是由于子宮內(nèi)膜組織在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)而引起的疾病[1]，在育齡期婦女中發(fā)病率可達(dá)10%～15%，在不孕癥患者中其發(fā)病率達(dá)40%～50%[2]。臨床上對(duì)于OEM合并不孕癥的治療主要有藥物、手術(shù)及體外受精-胚胎移植(IVF-ET)3種方式[3]。目前臨床上尚無特效藥物根治子宮內(nèi)膜異位癥，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)可通過使垂體達(dá)到去敏感狀態(tài)來抑制卵巢活性使異位灶萎縮，但GnRH-a亦可造成卵巢過度抑制狀態(tài)，其是否能改善卵母細(xì)胞質(zhì)量及臨床妊娠結(jié)局仍存在爭(zhēng)議[4]。隨著腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)已成為OEM囊腫的一線療法，其不僅可明確診斷分期，亦可清除異位病灶、恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)。但研究表明，手術(shù)僅可提高自然妊娠的幾率，且術(shù)后異位囊腫存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作亦可損傷正常的卵巢組織造成卵巢儲(chǔ)備功能減退[5]。歐洲生殖胚胎學(xué)會(huì)建議合并OEM的不孕患者進(jìn)行輔助生殖技術(shù)(ART)助孕，特別是合并輸卵管因素、男方因素或其他治療方式失敗者[5]。但也有學(xué)者提出，IVF-ET對(duì)于OEM患者的卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜容受性等并無明顯改善作用，且異位囊腫的存在會(huì)增加取卵操作的困難及感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。對(duì)于合并OEM選擇IVF-ET助孕的患者，助孕前是否有必要行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)目前存在爭(zhēng)議。本研究收集335例OEM合并不孕癥行IVF-ET助孕患者的臨床資料，并以單純輸卵管因素行IVF-ET患者作為對(duì)照，探討OEM合并不孕癥患者助孕前手術(shù)與否對(duì)IVF-ET結(jié)局產(chǎn)生影響，旨在為臨床治療OEM導(dǎo)致的不孕癥提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年l月至2019年8月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心因單側(cè)OEM導(dǎo)致不孕并接受IVF-ET助孕治療的335例患者為研究對(duì)象，根據(jù)助孕前是否行腹腔鏡下OEM囊腫剝除術(shù)分為手術(shù)組(n=144)與OEM組(n=191)，同時(shí)納入同期因單純輸卵管因素在我院行IVF-ET助孕的276例患者作為對(duì)照組(n=276)。

具體納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)組：既往行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)，術(shù)中腹腔鏡探查可見卵巢內(nèi)膜異位病灶且術(shù)后經(jīng)過病理證實(shí)。r-AFS分期法均為I～Ⅲ期；病灶完全切除且在術(shù)后未行輔助治療，1年內(nèi)首次行IVF-ET術(shù)。(2)OEM組：OEM囊腫的診斷至少有兩次超聲記錄且至少間隔兩個(gè)月經(jīng)周期，測(cè)量囊腫3條垂直徑線取平均值為囊腫直徑，且囊腫直徑大于10 mm。(3)對(duì)照組：術(shù)前輸卵管造影證實(shí)雙側(cè)輸卵管不通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥40歲或基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)水平>10 U/L；(2)同時(shí)合并有多囊卵巢綜合征(PCOS)、甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、高泌乳素血癥等其他明確不孕因素；(3)合并其他性質(zhì)的卵巢腫瘤或卵巢手術(shù)史；(4)合并染色體異常或遺傳性疾?。?5)男性因素不育者；(6)存在宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤等宮腔因素不孕者。

二、研究方法

1.促排卵治療和胚胎移植：所有患者于月經(jīng)第2天清晨抽取靜脈血測(cè)量血清基礎(chǔ)性激素水平，包括基礎(chǔ)FSH、泌乳素(PRL)、黃體生成素(LH)、孕酮、睪酮(T)和雌二醇(E2)，以及測(cè)量血清CA125，經(jīng)陰道B超測(cè)量記錄基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)。根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)性激素水平及卵巢超聲特征等制定個(gè)性化促排卵方案，于月經(jīng)周期第2～3天分別給予個(gè)體化促排卵，定期行陰道超聲及激素水平檢測(cè)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，并根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整促性腺激素(Gn)用量。當(dāng)有2～3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，于當(dāng)晚21點(diǎn)肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)6 000～8 000 U。注射HCG后34～36 h經(jīng)陰道后穹隆超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。取卵前測(cè)量血清E2水平，并記錄總Gn用量及天數(shù)。根據(jù)男方精液情況選擇常規(guī)IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)授精。若出現(xiàn)未獲卵、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)高風(fēng)險(xiǎn)、無可移植胚胎、累積胚胎或患者合并其他不適合移植的疾病等情況，則本周期取消新鮮胚胎移植，冷凍胚胎擇期行凍融胚胎移植(FET)。移植的新鮮胚胎均為優(yōu)質(zhì)胚胎。

2.妊娠判斷及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：胚胎移植后第35天行B超檢查見宮內(nèi)孕囊者定義為臨床妊娠，孕囊個(gè)數(shù)定義為著床個(gè)數(shù)。收集所有患者的基本資料，包括年齡、AFC、不孕年限、CA125、基礎(chǔ)體重指數(shù)(BMI)，月經(jīng)第2天血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平：包括FSH、PRL、T、P、LH和E2，比較3組患者的總Gn用量及天數(shù)、取卵前血清E2水平、獲卵總數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率、鮮胚種植率、鮮胚臨床妊娠率、鮮胚移植早期流產(chǎn)率、鮮胚分娩率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、3組患者的基本情況

3組患者基礎(chǔ)資料比較，不孕年限、BMI及基礎(chǔ)LH、E2、T、P、PRL水平均無顯著性差異(F=0.198～2.811，P>0.05)；對(duì)照組年齡、基礎(chǔ)FSH水平及CA125水平均顯著低于手術(shù)組與OEM組(t=3.527～4.930，P<0.05)；3組間AFC比較存在顯著性差異(t=4.101～4.456，P<0.05)(表1)。

表1 三組患者基礎(chǔ)資料比較 (-±s)

二、3組患者促排情況及IVF-ET結(jié)局比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，總Gn用量對(duì)照組顯著低于手術(shù)組與OEM組(t=4.002～5.004，P<0.05)；取卵前E2水平、獲卵總數(shù)、可移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)3組間比較均有顯著性差異(t=2.682～9.140，P<0.05)；對(duì)照組卵裂率顯著高于其他兩組，手術(shù)組受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于其他兩組(χ2=3.939～14.689，P<0.05)；3組患者總Gn天數(shù)、囊胚形成率、移植鮮胚數(shù)及鮮胚種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、分娩率比較均無顯著性差異(F=0.902，χ2=0.016～3.264，P>0.05)(表2)。

表2 三組患者促排卵情況及IVF-ET結(jié)局比較[(-±s)，%]

三、3組患者的單側(cè)卵巢AFC及獲卵數(shù)比較

OEM組及手術(shù)組健側(cè)卵巢AFC及獲卵數(shù)均顯著高于同組內(nèi)患側(cè)/術(shù)側(cè)(t=3.014～4.335，P<0.05)，OEM組患側(cè)卵巢AFC及獲卵數(shù)均顯著高于手術(shù)組術(shù)側(cè)(t=2.332 1、3.453，P<0.05)；對(duì)照組單側(cè)卵巢AFC與手術(shù)及OEM組健側(cè)比較無顯著性差異(t=1.679、2.557，P>0.05)，而獲卵數(shù)對(duì)照組單側(cè)顯著高于手術(shù)組健側(cè)(t=5.389，P<0.05)，與OEM組健側(cè)比較無顯著性差異(t=2.322，P>0.05)(表3)。

四、手術(shù)組與OEM組各臨床因素對(duì)獲卵數(shù)的影響

納入年齡、OEM直徑、BMI、基礎(chǔ)FSH水平、取卵前E2水平、AFC、不孕年限、CA125水平共8項(xiàng)因素，采用多元線性回歸分析其對(duì)獲卵數(shù)的影響。結(jié)果顯示，OEM組取卵前E2水平為預(yù)測(cè)獲卵數(shù)的最佳指標(biāo)，其次為年齡、AFC、基礎(chǔ)FSH水平(t=-4.340～7.743，P<0.05)，OEM直徑、BMI、不孕年限及CA125水平對(duì)獲卵數(shù)無顯著影響(t=-2.255～0.745，P>0.05)(表4)。手術(shù)組獲卵數(shù)與取卵前E2水平及AFC顯著相關(guān)(t=7.932、3.329，P<0.05)，其余指標(biāo)對(duì)獲卵數(shù)無顯著影響(t=-1.553～1.611，P>0.05)(表5)。

表3 三組單側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)及獲卵數(shù)比較(-±s)

表4 多元線性回歸分析影響OEM組獲卵數(shù)的相關(guān)因素

表5 多元線性回歸分析影響手術(shù)組獲卵數(shù)的相關(guān)因素

討 論

OEM作為一種雌激素依賴的炎性疾病，可從多方面影響女性生殖功能。由于其發(fā)病機(jī)制及病理生理過程復(fù)雜多變，異位囊腫的存在是否會(huì)影響IVF-ET結(jié)局及助孕前是否需手術(shù)剔除異位囊腫病灶一直存在爭(zhēng)議[7]。

OEM造成不孕癥的機(jī)制尚未明確，現(xiàn)研究認(rèn)為與其損傷卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量、造成卵泡早期閉鎖、降低子宮內(nèi)膜容受性、造成盆腔粘連等多因素有關(guān)[8]。本研究中，OEM組患者與對(duì)照組患者相比，其基礎(chǔ)FSH水平偏高，而AFC偏低，說明合并OEM患者的卵巢儲(chǔ)備明顯低于單純輸卵管因素患者。并且OEM組患者患側(cè)卵巢AFC明顯低于健側(cè)，進(jìn)一步說明OEM的存在會(huì)對(duì)周圍卵巢組織造成損傷。目前認(rèn)為與異位病灶侵襲性生長(zhǎng)對(duì)正常卵巢組織及血液供應(yīng)造成機(jī)械性損害及異位囊腫內(nèi)大量的細(xì)胞損傷因子誘發(fā)病灶周圍卵巢組織反復(fù)炎性反應(yīng)與纖維化形成有關(guān)。

腹腔鏡下異位病灶剔除術(shù)是當(dāng)前臨床治療OEM的一線療法，亦是診斷OEM的金標(biāo)準(zhǔn)。2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》建議OEM直徑≥4 cm時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療[9]。但研究表明術(shù)后患者僅自然受孕幾率增加[10]，術(shù)后2年異位病灶的復(fù)發(fā)率高達(dá)24.6%，復(fù)發(fā)后將更進(jìn)一步加重對(duì)卵巢的損害[11]，故對(duì)于高齡或合并其他因素需行IVF-ET助孕的OEM患者，助孕前是否需手術(shù)剔除異位病灶仍存在爭(zhēng)議。本研究中納入手術(shù)組患者按 r-AFS 分期法分期均為Ⅰ～Ⅲ期即輕中度OEM患者，手術(shù)組與OEM組患者基本情況無顯著差異，但AFC、取卵前E2水平、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率手術(shù)組均顯著低于OEM組及對(duì)照組，且手術(shù)組術(shù)側(cè)AFC及獲卵數(shù)也顯著低于OEM組患側(cè)，提示對(duì)于輕中度OEM患者，助孕前手術(shù)剝除異位病灶并不能改善IVF-ET助孕結(jié)局，甚至增加卵巢儲(chǔ)備及卵子質(zhì)量降低的風(fēng)險(xiǎn)，與 Laursen等[10]研究結(jié)果相符。還有研究表明腹腔鏡下OEM剝除術(shù)后，患者AFC及血清抗苗勒管激素(AMH)水平均較術(shù)前顯著降低[12]，再次提示了手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的不良影響。手術(shù)的治療效果與囊腫大小及位置、囊腫與周圍組織的黏連程度及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等多種因素有關(guān)，術(shù)后卵巢儲(chǔ)備及反應(yīng)的減退目前認(rèn)為主要因手術(shù)操作時(shí)不可避免地剝離損傷正常卵巢組織造成卵泡丟失；同時(shí)電凝止血時(shí)對(duì)卵巢組織產(chǎn)生熱損傷；術(shù)后卵巢血運(yùn)供應(yīng)受損；術(shù)后卵巢局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)對(duì)存留卵巢進(jìn)一步損傷。本研究作為回顧性分析，未能將個(gè)體手術(shù)前后的卵巢儲(chǔ)備及卵母細(xì)胞質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，有待于后續(xù)進(jìn)一步研究加以探討。

對(duì)于中重度內(nèi)異癥、高齡(>35歲)、合并嚴(yán)重男方因素、卵巢功能減退或輸卵管異常的患者，現(xiàn)臨床建議首先考慮IVF-ET[9]。OEM的存在是否會(huì)影響IVF-ET結(jié)局目前仍無定論，Hamdan等[13]行Meta分析指出，r-AFS分期Ⅰ～Ⅱ期的子宮內(nèi)膜異位癥患者IVF結(jié)局不受影響，但有學(xué)者提出OEM的存在會(huì)增加取卵操作的困難及感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在囊腫扭轉(zhuǎn)甚至癌變的可能；且IVF-ET術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)、子癇前期、早產(chǎn)等遠(yuǎn)期產(chǎn)科并發(fā)癥的幾率明顯高于其他因素患者[14-16]。本研究中與單純輸卵管因素患者相比，OEM組患者總Gn用量偏高，而取卵前E2水平、獲卵數(shù)、卵裂率、可移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均偏低，證明OEM的存在會(huì)降低周圍卵巢組織對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性[17-18]。Op?ien等[19]研究提示輕中度OEM的存在雖然會(huì)影響IVF-ET中卵巢的反應(yīng)，但可獲得與單純輸卵管因素IVF相近的妊娠結(jié)局。本研究中OEM組與對(duì)照組相比，受精率、囊胚形成率及鮮胚移植妊娠結(jié)局之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與健側(cè)卵巢的代償作用、輔助生殖技術(shù)中ICSI彌補(bǔ)了OEM中卵母細(xì)胞透明帶硬化造成的受精率下降、胚胎移植技術(shù)彌補(bǔ)了盆腔炎癥微環(huán)境對(duì)胚胎的損害等原因有關(guān)。但本研究未能將單側(cè)卵巢所獲卵母細(xì)胞分別培養(yǎng)，也未進(jìn)行囊胚及凍存胚胎移植結(jié)局統(tǒng)計(jì)，故對(duì)于輕中度OEM對(duì)子宮內(nèi)膜容受性、IVF-ET總體妊娠結(jié)局及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

關(guān)于OEM影響IVF-ET結(jié)局的相關(guān)因素一直是關(guān)注的熱點(diǎn)，臨床進(jìn)行大量研究以期找到合適指標(biāo)為助孕前評(píng)估異位囊腫對(duì)妊娠結(jié)局的影響提供參考。本研究對(duì)可能影響手術(shù)組與OEM組獲卵數(shù)的因素進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組獲卵數(shù)與取卵前E2水平及AFC明顯相關(guān)；OEM組取卵前E2水平為預(yù)測(cè)獲卵數(shù)的最佳指標(biāo)，其次為年齡、AFC、基礎(chǔ)FSH水平，OEM直徑[20]、BMI、不孕年限及CA125水平對(duì)獲卵數(shù)無明顯影響。故而發(fā)現(xiàn)，無論是手術(shù)組還是OEM組，取卵前E2水平為預(yù)測(cè)獲卵數(shù)的最佳指標(biāo)，血清中E2來源于發(fā)育中的卵泡并隨著卵泡發(fā)育水平升高，單個(gè)成熟卵泡取卵前血清E2水平可達(dá)1 100 pmol/L[21]，但此指標(biāo)僅適用于促排卵過程中的評(píng)估。對(duì)于輕中度OEM的不孕患者，卵巢儲(chǔ)備是決定助孕結(jié)局的主要因素，助孕前需著重考慮患者AFC、年齡及基礎(chǔ)FSH水平以綜合評(píng)估其卵巢儲(chǔ)備情況，從而評(píng)估手術(shù)的相對(duì)價(jià)值及必要性。若患者卵巢儲(chǔ)備減退或合并其他IVF-ET指征，建議避免手術(shù)對(duì)卵巢的進(jìn)一步損傷直接行IVF-ET治療。

綜上所述，輕中度OEM的存在會(huì)降低卵巢儲(chǔ)備及卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性，繼而影響IVF-ET結(jié)局。腹腔鏡下OEM剔除術(shù)并不能明顯改善輕中度OEM患者的助孕結(jié)局，反而可增加對(duì)卵巢儲(chǔ)備的損害。故助孕前需綜合評(píng)估患者年齡、卵巢儲(chǔ)備情況等因素以衡量手術(shù)相對(duì)價(jià)值。