林海燕，李予，焦雪丹，謝言信，陳曉莉，王文軍，張清學(xué)

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510120)

輔助生殖技術(shù)(ART)中控制性促排卵方案的發(fā)展，主要圍繞著促排過(guò)程中通過(guò)不同機(jī)制抑制黃體生成素(LH)而展開(kāi)。促性腺激素釋放激素(GnRH-a)降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案中利用GnRH-a與GnRH受體的強(qiáng)親和力，達(dá)到垂體抑制，去除內(nèi)源性LH峰的影響；GnRH拮抗劑(GnRH-ant)方案則利用了GnRH-ant與垂體上GnRH受體的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制內(nèi)源性早發(fā)LH峰；黃體期促排卵及高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)通過(guò)內(nèi)源性、外源性高孕酮水平抑制LH分泌。因此預(yù)防早發(fā)LH峰是促排卵成功的一個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容。

目前拮抗劑方案使用廣泛，成為國(guó)際上的主流方案之一。按照添加拮抗劑的時(shí)間不同主要分為固定方案和靈活方案。固定方案即在給予促性腺激素(Gn)控制性促排卵后的第5～6天加用GnRH-ant；靈活方案即根據(jù)最大卵泡的直徑和LH水平加用拮抗劑，一般選擇當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)12～14 mm或LH≥10 U/L時(shí)加用拮抗劑[1]。在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到卵巢高反應(yīng)的患者，如多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，這類(lèi)患者基礎(chǔ)LH水平過(guò)高，拮抗劑方案在月經(jīng)第2～4天開(kāi)始使用Gn時(shí)，基礎(chǔ)LH水平常常超過(guò)10 U/L。既往對(duì)于這一部分患者大多使用口服避孕藥(OC)預(yù)處理1～2個(gè)月，降低基礎(chǔ)LH后再行促排卵。查閱文獻(xiàn)尚沒(méi)有關(guān)于基礎(chǔ)LH過(guò)高是否需要處理及其對(duì)IVF/ICSI結(jié)局影響的報(bào)道[2-4]。近2年，我中心對(duì)這類(lèi)患者的臨床處理做了一些嘗試，繼續(xù)按常規(guī)靈活方案添加拮抗劑或者選擇Gn啟動(dòng)時(shí)同時(shí)使用拮抗劑。由于目前暫時(shí)沒(méi)有相似文獻(xiàn)，本研究首次通過(guò)回顧性研究分析本中心近1年的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在初步探討以上處理方式對(duì)IVF周期結(jié)局的影響。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2018年1～12月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生殖中心行拮抗劑方案IVF/ICSI助孕的Gn啟動(dòng)日LH升高(≥10 U/L)的64例患者資料。其中啟動(dòng)日單用Gn、靈活方案添加GnRH-ant的患者42例為A組，啟動(dòng)日Gn與GnRH-ant同時(shí)使用者22例為B組。同時(shí)選取2018年8月啟動(dòng)日LH<10 U/L、采用靈活方案添加拮抗劑的患者112例納入對(duì)照組(C組)。

所有患者資料齊全。收集女方年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)FSH水平、抗苗勒管激素(AMH)水平及Gn啟動(dòng)日、促排卵第5天或第6天、HCG注射日外周血性激素水平、Gn用量等資料。

二、促排卵方案

采用常規(guī)的拮抗劑方案。月經(jīng)周期第2～3天抽血查性激素FSH、LH、E2、P水平，采用陰道B超檢查雙側(cè)卵巢竇卵泡情況，若卵泡大小2～9 mm，即開(kāi)始使用FSH(珠海麗珠；或默克雪蘭諾，瑞士；或默沙東，美國(guó))每天75～300 U肌肉注射或皮下注射促排卵，每3～5 d監(jiān)測(cè)B超及血性激素水平了解卵泡發(fā)育情況。A組患者拮抗劑的添加采用靈活方案，主導(dǎo)卵泡達(dá)直徑12～14 mm或LH≥10 U/L時(shí)加用加尼瑞克(默沙東，美國(guó))或思則凱(默克雪蘭諾，瑞士)0.25～0.50 mg/d皮下注射直至HCG日。B組患者Gn啟動(dòng)日同時(shí)添加拮抗劑。C組患者拮抗劑添加亦采用靈活方案，與A組相同。當(dāng)出現(xiàn)至少1個(gè)卵泡直徑≥18 mm或至少3個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)予以HCG(珠海麗珠；或默克雪蘭諾，瑞士)4 000～10 000 U或GnRH-a(益普生，法國(guó)；或輝凌，瑞士)0.1～0.2 mg 皮下注射扳機(jī)。36 h后在陰道B超引導(dǎo)下使用17 G取卵針經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)，取卵后即行胚胎培養(yǎng)3～5 d后行胚胎移植術(shù)。黃體支持從取卵日開(kāi)始使用黃體酮注射液(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射或陰道用黃體酮膠囊(上海博賞)600 mg/d陰道給藥直至驗(yàn)孕日。

三、治療結(jié)局及觀察指標(biāo)

比較各組患者的基本資料：年齡、BMI、不孕年限、AMH、基礎(chǔ)FSH等；促排卵情況及妊娠結(jié)局：Gn啟動(dòng)量、促排卵過(guò)程中激素水平、添加HMG比例及天數(shù)、獲卵數(shù)、取消取卵比例，以及臨床妊娠率和取消移植、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)高風(fēng)險(xiǎn)比例等。胚胎移植后12～14 d血HCG>20 U/L診斷為妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，移植后35 d經(jīng)陰道B超見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊者診斷為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠周期/胚胎移植周期總數(shù)×100%?；町a(chǎn)指移植后妊娠≥28周分娩至少一活胎。

截至本文撰稿時(shí)，仍有部分患者有冷凍胚胎未移植。為了初步評(píng)估每個(gè)患者的累積活產(chǎn)率，本研究采用了兩種計(jì)算方式：樂(lè)觀累積活產(chǎn)率(optimistic cumulative live birth rate)，即假設(shè)仍有冷凍胚胎未移植患者與已完成治療患者具有相同的機(jī)會(huì)獲得活產(chǎn)來(lái)計(jì)算；保守累積活產(chǎn)率(conservative cumulative live birth rate)，即假設(shè)仍有冷凍胚胎未移植患者，移植完所有冷凍胚胎仍不能獲得活產(chǎn)來(lái)計(jì)算。因此保守累積活產(chǎn)率=已經(jīng)活產(chǎn)者/周期起始或移植患者總數(shù)×100%。樂(lè)觀累積活產(chǎn)率=[已經(jīng)活產(chǎn)者+(分析隨訪期內(nèi)仍有冷凍胚胎未移植者×保守活產(chǎn)率)]/周期起始或移植患者總數(shù)×100%。分別計(jì)算每移植患者累積活產(chǎn)率，即分母為總的移植患者數(shù)目；每啟動(dòng)周期累積活產(chǎn)率，即分母為總的啟動(dòng)周期數(shù)目。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組患者基本資料比較

3組患者的基本資料比較，A組女方年齡中位數(shù)顯著小于其他兩組(P<0.001)；3組間BMI、不孕年限及基礎(chǔ)FSH比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；B組基礎(chǔ)LH、AMH顯著高于其他兩組(P<0.001)；A、B兩組PCOS患者比例顯著高于C組(P<0.001)(表1)。

表1 三組患者臨床基本資料的比較[(-±s)，M(Q25，Q75)，n(%)]

二、各組患者促排卵資料比較

C組的Gn啟動(dòng)量中位數(shù)水平顯著高于其他兩組(P<0.001)；Gn天數(shù)、Gn啟動(dòng)日P水平在3組間比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；C組的Gn總量中位數(shù)水平顯著高于其他兩組(P<0.001)；Gn啟動(dòng)日LH水平3組間比較有顯著性差異(P<0.001)(表2)。

表2 三組患者促排卵過(guò)程各指標(biāo)的比較[(-±s)，M(Q25，Q75)，n(%)]

3組中分別有22例、8例、48例患者在促排卵第5天抽血查性激素，11例、9例、49例在促排卵第6天檢測(cè)性激素，另外3組中分別有9例、5例、15例患者在促排卵第4天或第7天抽血檢測(cè)性激素。C組促排卵第5天或第6天及HCG日血LH水平顯著低于其他兩組(P<0.05)；促排卵過(guò)程中添加HMG比例、HMG添加天數(shù)及總量3組間比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；其他指標(biāo)包括Gn天數(shù)、Gn啟動(dòng)日E2及P水平，促排卵第5天或第6天E2及P水平，HCG日E2及P水平3組間比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；促排卵第5～6天，A、B組中LH≥10 U/L患者比例均略高于C組，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

促排卵過(guò)程中激素變化趨勢(shì)圖顯示，B組患者在促排過(guò)程中E2及LH水平均略低于A組患者，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)(圖1)。

三、3組患者臨床結(jié)局各指標(biāo)比較

A、B組獲卵數(shù)顯著高于C組(P<0.05)；總共6例患者取消取卵周期，A組無(wú)取消取卵病例，B組1例患者因早發(fā)LH峰取消取卵，另5例患者中均來(lái)自于C組，其中4例患者因卵巢反應(yīng)不良取消周期，1例患者提前排卵取消周期；B、C組取消取卵的比例分別為4.54%、4.46%，取消原因包括提前排卵、卵巢反應(yīng)不良；B組的取消移植周期比例相對(duì)最高(50%)，但與其他兩組比較尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)；B組因OHSS高風(fēng)險(xiǎn)取消移植比例亦最高(45.45%)，但與其他兩組比較尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)；B組患者的樂(lè)觀累積活產(chǎn)率顯著高于A、C組(P<0.05)；保守累積活產(chǎn)率亦有高于A、C組的趨勢(shì)，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

圖1 不同組間促排卵過(guò)程中血LH和E2水平變化趨勢(shì)

表3 三組患者臨床結(jié)局各指標(biāo)比較[(-±s)，%]

討 論

隨著ART快速發(fā)展，對(duì)于促排卵過(guò)程激素變化的探討越來(lái)越深入。卵泡中晚期的早發(fā)性LH峰及過(guò)早黃素化引起學(xué)者們的關(guān)注，但對(duì)于早卵泡期LH、基礎(chǔ)LH水平的關(guān)注較少。早發(fā)LH峰通常是指卵泡成熟前或卵泡徑線未達(dá)HCG注射標(biāo)準(zhǔn)前出現(xiàn)的內(nèi)源性LH峰。早發(fā)LH峰可導(dǎo)致過(guò)早排卵和黃素化，影響獲卵、卵母細(xì)胞質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致ART周期取消率增加，出現(xiàn)受精率、胚胎質(zhì)量、著床率和臨床妊娠率下降等不良結(jié)局[5]。

外周血基礎(chǔ)LH升高(≥10 U/L)主要見(jiàn)于兩類(lèi)患者，一類(lèi)是臨床常見(jiàn)的PCOS患者，另一類(lèi)是卵巢功能低下或者衰竭的患者，以高齡或圍絕經(jīng)期女性多見(jiàn)。本研究中納入基礎(chǔ)LH升高的患者主要是PCOS患者(A、B組中PCOS患者均占70%以上)。PCOS患者內(nèi)分泌紊亂的常見(jiàn)性激素表現(xiàn)為L(zhǎng)H/FSH倒置、LH大于10 U/L等，其發(fā)生率介于35%～90%之間[6]。PCOS患者中早發(fā)LH峰發(fā)生率達(dá)38%[7]。本研究中啟動(dòng)日單用Gn、靈活方案添加GnRH-ant的患者促排卵第5天血LH≥10 U/L占11.9%，高于啟動(dòng)日Gn與GnRH-ant同時(shí)使用組患者。因?yàn)楸狙芯渴腔仡櫺苑治觯茰y(cè)之前醫(yī)囑是建議多卵泡發(fā)育的早發(fā)LH峰高?；颊叽倥怕训?天復(fù)診，低?；颊叩?天復(fù)診，還有少部分患者第4天和第7天測(cè)性激素，故檢測(cè)性激素水平的時(shí)間不同。已有文獻(xiàn)報(bào)道促排卵第5～6天給予GnRH-ant抑制LH，可使LH下降到安全水平，有機(jī)會(huì)挽救該助孕周期，獲得較滿意的助孕結(jié)局[5，8]。對(duì)于基礎(chǔ)LH過(guò)高的患者，可能高生物活性的LH會(huì)增加卵泡募集，常規(guī)促排卵4 d后更易出現(xiàn)過(guò)多卵泡發(fā)育，體內(nèi)雌激素水平上升迅速并明顯增高，易出現(xiàn)垂體正反饋LH峰，且難以抑制，出現(xiàn)過(guò)早黃素化。

雌激素對(duì)正常女性垂體GnRH敏感性的影響是雙相的，可表現(xiàn)刺激性作用即正反饋效應(yīng)或抑制性作用即負(fù)反饋效應(yīng)，且存在劑量和持續(xù)時(shí)間的依賴性[6]。促排卵4～5 d后，伴隨著多個(gè)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，體內(nèi)雌激素水平升高明顯。在臨床上有部分患者基礎(chǔ)LH高，未作處理，促排卵4 d后，隨著雌激素水平的升高，LH水平有所下降。這部分患者卵泡生長(zhǎng)緩慢或卵巢慢反應(yīng)，E2水平上升慢，推測(cè)對(duì)垂體GnRH敏感性主要以抑制性為主。若卵巢高反應(yīng)，多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，生長(zhǎng)迅速，E2水平上升明顯，作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)垂體GnRH敏感性主要為刺激性作用，正反饋誘發(fā)LH峰。既往學(xué)者通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)卵巢高反應(yīng)患者使用固定方案添加拮抗劑時(shí)，雌激素水平高于669 pg/ml(2 448.54 pmol/L)患者易出現(xiàn)早發(fā)LH峰[15]。本研究中啟動(dòng)日Gn與GnRH-ant同時(shí)使用組患者促排卵第5、6天雌激素水平均較低。由于樣本量偏小，3組患者的取消移植率、取消取卵率、OHSS高風(fēng)險(xiǎn)比例比較均無(wú)顯著性差異。從3組患者年齡預(yù)測(cè)啟動(dòng)日單用Gn、靈活方案添加GnRH-ant組患者臨床妊娠率可能最高，但結(jié)果顯示3組間每移植周期臨床妊娠率比較無(wú)顯著性差異。樂(lè)觀及保守累積活產(chǎn)率結(jié)果提示全程添加拮抗劑與靈活添加拮抗劑相比，前者的樂(lè)觀累積活產(chǎn)率明顯增高，是否與全程拮抗劑添加有關(guān)有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量設(shè)計(jì)前瞻性研究加以探討。

GnRH-ant早在1999年開(kāi)始使用，主要用于IVF/ICSI促排卵中預(yù)防早發(fā)LH峰。如不使用GnRH類(lèi)似物，大概20%的IVF促排卵周期會(huì)出現(xiàn)LH峰。拮抗劑的使用為控制垂體功能提供了新思路、新方法。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果證明在動(dòng)物動(dòng)情周期早期(1～5 d)使用拮抗劑不影響周期長(zhǎng)度，說(shuō)明早卵泡期使用拮抗劑不影響卵泡生長(zhǎng)及排卵[9]。另有研究表明在正常月經(jīng)周期中卵泡差異化前1～2 d體內(nèi)LH水平會(huì)上升，此時(shí)給予單次劑量拮抗劑，LH水平連續(xù)兩天降低約50%，但并不影響優(yōu)勢(shì)卵泡的生長(zhǎng)[10]。有研究證實(shí)在PCOS患者宮腔內(nèi)人工授精(IUI)促排中使用全程拮抗劑是有效的方法，可以獲得滿意的臨床妊娠率[11]。即在卵泡早期使用拮抗劑并不影響卵泡生長(zhǎng)。早在2003年Kolibianakis等[12]通過(guò)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究 (n=60)，發(fā)現(xiàn)全程使用拮抗劑(Gn啟動(dòng)日開(kāi)始)相比固定方案(促排卵第6天開(kāi)始)添加拮抗劑，前者LH及E2水平均明顯降低，而成熟卵子數(shù)無(wú)明顯差異，種植率兩組相當(dāng)(33.9% vs. 30.5%)。但上述研究均排除了PCOS患者，基礎(chǔ)LH或啟動(dòng)日LH均小于10 U/L，因此有學(xué)者認(rèn)為需對(duì)早卵泡期高LH水平的PCOS患者開(kāi)展研究[13]。2018年有學(xué)者回顧性分析卵巢高反應(yīng)患者[基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)≥15個(gè)或預(yù)期高反應(yīng)患者]固定方案添加拮抗劑的臨床資料發(fā)現(xiàn)，早發(fā)LH峰發(fā)生率約為15.6%，尤其是AFC≥22個(gè)及添加拮抗劑日E2水平≥669 pg/ml(2 448.54 pmol/L)患者易出現(xiàn)早發(fā)LH峰[14]，因此作者建議對(duì)于高反應(yīng)患者促排第4天或更早添加拮抗劑。本研究納入人群中PCOS患者比例居多，比較Gn啟動(dòng)日全程使用拮抗劑與靈活方案使用拮抗劑的相關(guān)指標(biāo)，研究結(jié)果提示早卵泡期LH及E2水平有降低的趨勢(shì)。有研究報(bào)道卵泡早期高LH及E2可能影響子宮內(nèi)膜，降低種植率[15-16]，低LH水平可獲得更高的持續(xù)妊娠率[17]。PCOS患者Gn啟動(dòng)日開(kāi)始使用拮抗劑與長(zhǎng)方案比較，兩種方案的妊娠結(jié)局相當(dāng)[18]。因此早卵泡期LH水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系尚無(wú)定論，PCOS患者全程使用拮抗劑方案值得深入研究。

外周血LH的檢測(cè)采用的是化學(xué)發(fā)光法，血清LH水平并不能完全代表具有生物活性的LH。既往研究表明PCOS患者體內(nèi)LH的生物活性明顯增高[6]，但亦有研究推測(cè)PCOS患者中基礎(chǔ)LH高說(shuō)明存在著LH同分異構(gòu)體(isoforms)[19-21]。由于LH存在多種酸堿類(lèi)型，體外生物活性更強(qiáng)，體內(nèi)半衰期更短，推測(cè)這種雙重表現(xiàn)，可能通過(guò)更快速地清除體內(nèi)LH而部分減弱過(guò)量LH驅(qū)動(dòng)胰島素致敏的卵泡膜細(xì)胞分泌雄激素的作用[19-20]。而PCOS患者高頻率、高幅度的LH過(guò)量分泌，在雌激素的正反饋下極有可能發(fā)生疊加作用，誘發(fā)早發(fā)LH峰風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床工作中確實(shí)遇到部分患者LH過(guò)高，拮抗劑無(wú)法抑制，最終取消周期的案例。推測(cè)PCOS患者體內(nèi)存在大量LH同分異構(gòu)體，半衰期短、體內(nèi)清除快，導(dǎo)致體內(nèi)LH相對(duì)不足，那么是否需要在促排過(guò)程中添加含LH成分的促排卵藥物尚無(wú)定論。既往研究證實(shí)在拮抗劑方案中添加LH僅使高齡人群獲益[22]。本研究中，比較了3組添加HMG的比例及天數(shù)，3組間無(wú)顯著性差異。因此，對(duì)基礎(chǔ)LH高的PCOS患者如何處理可能降低各種風(fēng)險(xiǎn)(包括早發(fā)LH峰、卵巢反應(yīng)不良等)，仍值得進(jìn)一步深入探討。

在既往的臨床工作中，我們認(rèn)識(shí)到PCOS患者基礎(chǔ)高LH與胰島素抵抗及高雄激素血癥密切相關(guān)，主張糾正胰島素抵抗及高雄激素血癥后再?gòu)?fù)查基礎(chǔ)性激素。但仍有部分特殊患者高LH水平難以糾正，本研究中涉及的全程使用拮抗劑也是針對(duì)這一部分特殊患者做的嘗試。早發(fā)LH峰在整體拮抗劑方案人群中可能并不高，但在特殊人群中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。全程使用拮抗劑通過(guò)進(jìn)一步降低卵巢高反應(yīng)患者雌激素水平的快速上升、早發(fā)LH峰風(fēng)險(xiǎn)，有改善臨床結(jié)局的趨勢(shì)。

因?yàn)楸狙芯渴腔仡櫺苑治?，且是?duì)臨床特殊病例處理的初步嘗試，納入研究的樣本量較小，同時(shí)不可避免存在臨床醫(yī)生使用方案時(shí)的選擇偏倚，因此，研究結(jié)論有一定局限性。但從分析的數(shù)據(jù)來(lái)看，對(duì)于基礎(chǔ)LH水平過(guò)高(≥10 U/L)的患者，嘗試使用全程拮抗劑平穩(wěn)控制LH水平是可行的，可能有助于降低高?；颊咴绨l(fā)LH峰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及改善助孕結(jié)局。但對(duì)于全程使用拮抗劑的必要性及高LH的截?cái)嘀?，尚需要大樣本的前瞻性?duì)照研究加以探討。