王 靜 劉 穎 劉建新 楊紅霞 楊 健

目前肺癌是致死率較高的腫瘤，其中小細(xì)胞癌占20%左右，主要分為局限期和廣泛期2種。小細(xì)胞癌對于放化療的方式敏感性較強，但是預(yù)后效果較差，主要原因是局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以應(yīng)選取合適的方式提高患者的治療效果。有相關(guān)的研究顯示對于小細(xì)胞癌局部控制最為有效的方式是放療，而影響放療效果的主要因素是靶區(qū)勾畫以及不良反應(yīng)的發(fā)生，對于患者靶區(qū)勾畫已經(jīng)出現(xiàn)NCCN相應(yīng)的指導(dǎo)，通過增加相關(guān)的放射劑量能夠改善患者局部的控制率，降低正常組織不良反應(yīng)的發(fā)生率[1]。本研究主要探究局部進(jìn)展小細(xì)胞肺癌靶區(qū)勾畫放療的效果及對患者生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年1月我院收治的局部進(jìn)展小細(xì)胞肺癌患者70例，按照隨機數(shù)字法分為研究組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實為小細(xì)胞肺癌，經(jīng)治療后局部進(jìn)展；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心功能不全以及呼吸功能不全的患者；處于孕期或哺乳期婦女；肝腎功能不全；患有不可控制的糖尿病；患者在進(jìn)行放療之前有同一部位胸部放療史，目前或4周內(nèi)接受過其它臨床試驗，同時伴有其他原發(fā)腫瘤(皮膚癌除外)，其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病如6月內(nèi)心肌梗塞史；嚴(yán)重的精神疾病[3]。研究組患者35例，男性20例，女性15例；年齡20～76歲，平均年齡(40.5±3.9)歲；病程2～5年，平均病程(3.2±1.3)年；對照組患者35例，男性19例，女性16例；年齡21～77歲，平均年齡(41.8±3.2)歲；病程2～6年，平均病程(3.6±1.4)年。2組患者年齡、性別以及病程等一般資料具有可比性(P>0.05)，同時本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 放療 對2組患者均進(jìn)行增強CT 定位掃描，掃描的范圍主要是從第4頸椎至第2腰椎，對患者應(yīng)用三維治療計劃系統(tǒng)設(shè)計放療計劃。

研究組患者應(yīng)用放療靶區(qū)勾畫的方式，在患者的定位CT圖像上勾畫靶區(qū)，在肺組織窗勾畫出位于肺內(nèi)的腫物，在縱隔窗勾畫出縱隔陽性淋巴結(jié)、縱隔內(nèi)腫物以及正常器官。大腫瘤體積(gross target volume，GTV)主要包括患者肺部病灶以及縱膈腫大淋巴結(jié)；臨床靶體積(clinical target volume，CTV)在GTV基礎(chǔ)上外放0.5 cm，主要包括誘導(dǎo)放療前影像學(xué)證實轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)所在的整個淋巴引流區(qū)；計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)是在CTV基礎(chǔ)上向外在各個方向上擴(kuò)大0.5～1 cm[4]。對包括陽性淋巴結(jié)在內(nèi)的大腫瘤體積-淋巴結(jié)(GTV-N)進(jìn)行掃描，應(yīng)用CT掃描的短徑為1 cm或者在1個結(jié)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)3個以及以上的成簇小淋巴結(jié)，應(yīng)用PET/CT進(jìn)行檢查或縱隔鏡活檢表現(xiàn)出陽性，PTV-N為GTV-N外擴(kuò)擺位誤差。在對患者放療治療后給予DT 40 Gy/20次，2 Gy/次，1次/天，每周5次，在患者放療結(jié)束后應(yīng)對患者進(jìn)行CT重復(fù)掃描，對于GVT-N出現(xiàn)退縮規(guī)律的患者可將藥物加量至60 Gy。

對照組患者應(yīng)用常規(guī)放療方式進(jìn)行治療。對照組患者按照化療后殘留的原發(fā)灶范圍勾畫，CTV-T向外擴(kuò)展0.8～1.0 cm，PTV-T為CTV-T向外擴(kuò)擺位誤差，對患者進(jìn)行放療治療后給予DT 40 Gy/20次，2 Gy/次，1次/天，每周5次，在患者放療結(jié)束后應(yīng)對患者進(jìn)行CT重復(fù)掃描，對于GVT-T出現(xiàn)退縮規(guī)律的患者可將藥物加量至60 Gy[5]。

1.2.2 化療 所有患者放療結(jié)束后，需要按照NCCN指南進(jìn)行后續(xù)的化療，并且對于一些出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者、腦轉(zhuǎn)移患者可以再次進(jìn)行相應(yīng)病癥的放療治療?；颊哌M(jìn)行誘導(dǎo)化療的周期為1～6周，化療方案有多種，以依托泊苷+卡鉑以及依托泊苷+順鉑兩種方案為主，化療的周期一般在3～4周。標(biāo)準(zhǔn)的化療方案為：順鉑、卡鉑主要在第1～3天應(yīng)用，30 mg/m2，依托泊苷在第1～3天應(yīng)用或者分為5天應(yīng)用，100 mg/m2，具體化療方案可以根據(jù)患者的病情做相應(yīng)的調(diào)整[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者在第1年、第3年、第5年的總生存率以及局部組織復(fù)發(fā)率的差異。觀察2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，主要包括放射性食管炎、放射性肺炎、血液學(xué)毒性等方面。觀察2組患者在進(jìn)行放療治療后QOL的變化，主要包括身體狀況、自評生活質(zhì)量、行為以及睡眠質(zhì)量等方面，每方面滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者放療治療后生存質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者5年內(nèi)總生存率的對比

總生存率方面，研究組患者第1年、第3年、第5年的總生存率明顯高于對照組患者(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者5年內(nèi)總生存情況的對比(例，%)

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的對比

不良反應(yīng)方面，研究組患者放射性食管炎、放射性肺炎、血液學(xué)毒性等發(fā)生率明顯低于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的對比(例，%)

2.3 2組患者局部復(fù)發(fā)率的對比

局部復(fù)發(fā)率方面，研究組患者第1年、第3年、第5年的局部復(fù)發(fā)率明顯低于對照組患者(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者局部復(fù)發(fā)情況的對比(例，%)

2.4 研究組與對照組治療前后QOL評分的對比

生存質(zhì)量方面，治療前2組患者的生存質(zhì)量無明顯差異(P>0.05)，研究組患者進(jìn)行治療后生存質(zhì)量明顯高于對照組患者(P<0.05)，見表4。

表4 研究組與對照組治療前后QOL評分的對比分)

3 討論

在小細(xì)胞肺癌(SCLC)中局限期小細(xì)胞肺癌(localized small cell lung cancer，LSCLC)約占40%，對于這些患者最為有效的治療方式為放療。經(jīng)過多項研究顯示患者越早進(jìn)行放療，則存活率越高，但是在實際的臨床工作中，會因為多種因素導(dǎo)致患者先進(jìn)行化療再行放療，比如多數(shù)LSCLC患者腫瘤體積較大以及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病等[8]。經(jīng)過臨床相關(guān)教授的研究顯示在先進(jìn)行放療再進(jìn)行化療的患者臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，所以對LSCLC患者選取合適的時機進(jìn)行放療是至關(guān)重要的[9]。

對患者應(yīng)用放療靶區(qū)勾畫的方式，主要調(diào)整通過非共面高能射線線束入射形狀，在人體組織內(nèi)理想的射線劑量的分布是均勻的，形成的射線體積是劑量分布均勻的、與靶區(qū)三維空間體積形狀相等，在這一均勻體積之外形成的是劑量相對降低的區(qū)域。應(yīng)用這一技術(shù)一方面能夠讓靶區(qū)內(nèi)投入照射的都是高劑量射線，另一方面能夠降低正常組織的接受量[10]。所以應(yīng)用靶區(qū)勾畫放療方式有較大優(yōu)勢：①能夠精確靶區(qū)勾畫，進(jìn)而通過對照射劑量的增加對局部控制率進(jìn)行改善；②應(yīng)用該方式能夠精確計算出靶區(qū)周圍正常組織的接受劑量，進(jìn)而能夠起到對正常組織并發(fā)癥的發(fā)生方面有減輕的作用[11]。通過本研究結(jié)果顯示在不良反應(yīng)方面，研究組患者放射性食管炎、放射性肺炎、血液學(xué)毒性等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組患者(P<0.05)。這就證明應(yīng)用三維適形放射治療能夠取得較高的治療效果，能夠在增加腫瘤劑量的同時減少正常組織接受劑量，進(jìn)而能夠提高患者的生存率。

影像學(xué)、生物學(xué)以及計算機技術(shù)的不斷發(fā)展、不斷進(jìn)步，逐漸開展出多維適形靶區(qū)勾畫放療技術(shù)，并且能夠在基因水平以及分子水平對患者的放療靶區(qū)進(jìn)行確定。目前臨床上在放射治療計劃系統(tǒng)中逐漸應(yīng)用功能影像以及解剖影像的圖像融合技術(shù)，進(jìn)而成為生物強調(diào)化療的基礎(chǔ)，應(yīng)用靶區(qū)勾畫放療的方式能夠促使局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率得到顯著降低，從而提高患者的治療效果[12]。本研究結(jié)果顯示在局部復(fù)發(fā)率方面，研究組患者第1年、第3年、第5年的局部復(fù)發(fā)率明顯低于對照組患者(P<0.05)。

目前對患者鎖骨上區(qū)臨床靶區(qū)(CTV)的勾畫參考的標(biāo)準(zhǔn)主要是常規(guī)照射的靶區(qū)范圍，主要包括的區(qū)域是鎖骨上淋巴引流區(qū)，再利用三維強調(diào)放射治療，能夠在一定程度上保護(hù)正常器官[13]。位于頸胸交界處的鎖骨上區(qū)是局部進(jìn)展小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)分區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，所以從解剖學(xué)的觀點分析，在鎖骨上區(qū)進(jìn)行靶區(qū)勾畫放療，則靶區(qū)放射的范圍相對較大。對患者靶區(qū)設(shè)計勾畫時，一方面要包含患者腫瘤體積(GTV)，另一方面還要合理劃分CTV，進(jìn)而對患者進(jìn)行預(yù)防甚至根治性的放射，從而提高患者的生活質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示在生存質(zhì)量方面，放療前2組患者的生存質(zhì)量無明顯差異(P>0.05)，研究組患者進(jìn)行放療后生存質(zhì)量明顯高于對照組患者(P<0.05)。在患者放療結(jié)束后進(jìn)行合適的化療也是影響患者治療效果的關(guān)鍵性因素，有相關(guān)的研究對于放療后第1周期化療以及放療多周期后化療的患者在患者生存率方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示放療后第1周期進(jìn)行化療有較高的存活率[15]。

綜上所述，局部進(jìn)展小細(xì)胞肺癌應(yīng)用靶區(qū)勾畫的方式放療能夠明顯提高患者的總生存率，并降低毒副反應(yīng)，提高患者的局部區(qū)域控制率，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。