鄧春漣

肛門區(qū)癌患者行膝胸臥位電子線放療時，一般是放射治療師在臨床放療醫(yī)生的指導(dǎo)下擺好患者的膝胸臥位，然后進(jìn)行模擬定位確定機(jī)架角度、照射野面積等，根據(jù)相關(guān)參數(shù)計算出治療機(jī)的機(jī)器計數(shù)單位(MU)進(jìn)行放射治療。傳統(tǒng)的膝胸臥位放射治療，人體相關(guān)部分如胸部、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等沒有東西支持固定，放療時患者膝胸臥位的耐受性較差，即體位的穩(wěn)定性較差；由于膝胸臥位擺位時沒有量的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致模擬定位時的體位和每次放療時的體位難以一致，患者體位的重復(fù)性較差，放療效果因此要受影響[1-4]。我們應(yīng)用研制的膝胸臥位支架，對肛門區(qū)癌患者行膝胸臥位電子線放療作對比研究，分析誤差起因。

1 資料與方法

1.1 資料

30例肛門區(qū)癌患者中，男性19例，女性11例，年齡52～74歲，中位年齡62歲；其中肛管癌(anal canal cancer)17例，肛周癌(anal margin cancer)13例，均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.2 傳統(tǒng)膝胸臥位姿勢

患者屈膝跪于床上，大腿與床面垂直，胸部盡量貼近床面，兩手平貼于床面。

1.3 高能電子線的特點(diǎn)

高能電子線由于劑量跌落、有效治療深度等劑量學(xué)特點(diǎn)決定了其射程的有限性，這對于病變后的組織具有保護(hù)作用，淺表受侵淋巴結(jié)、淺表性腫瘤為其適應(yīng)癥[5]，如本研究中的肛門區(qū)癌。

1.4 制作支架的材料

主要為碳素纖維板、有機(jī)玻璃或木質(zhì)。

1.5 結(jié)構(gòu)大小

該膝胸臥位支架包括上下2部分。2塊木板拼合連接成上部分，其面積為40 cm×15 cm與80 cm×40 cm，夾角A活動范圍0°～90°；上部分俯臥板上方洞的大小為30 cm×15 cm。2根槽、2根支柱、2塊木板拼合連接成下部分，木板的大小為(20+45) cm×40 cm與40 cm×15 cm，夾角B活動范圍0°～90°；下部分中的左右2根槽內(nèi)標(biāo)有刻度。上部分通過槽進(jìn)入下部分，并通過螺栓在任一刻度處與下部分緊密相連。膝胸臥位支架示意圖及實(shí)物圖見圖1～4。

圖1 膝胸臥位支架上部分示意圖

圖2 膝胸臥位支架下部分示意圖

圖3 膝胸臥位支架示意圖

圖4 膝胸臥位支架實(shí)物圖

1.6 膝胸臥位支架模擬定位方法

①將治療床轉(zhuǎn)至90°或270°。②將該支架放到治療床上，移動支架的2根支柱到某一檔次。③患者屈膝于B角內(nèi)并緊貼其內(nèi)壁，在槽內(nèi)移動支架上部分使A角頂著患者的髖關(guān)節(jié)，患者胸部俯臥于支架俯臥板上，人工肛袋放于俯臥板的方洞內(nèi)，旋緊螺帽，使支架上部分在某一刻度處得到固定。④臨床放療醫(yī)生畫好肛門區(qū)癌體表照射野。⑤根據(jù)體表照射野的大小選擇合適的電子線限光筒并在治療機(jī)上安裝好。旋轉(zhuǎn)機(jī)架到一定角度，使電子線限光筒的下端面平行于體表照射野。升降平移治療床，使源皮距達(dá)到100 cm。用彩色筆標(biāo)記好源皮距為100 cm時激光線在患者臀部及支架上的位置(圖5)，標(biāo)記好屈膝位置。⑥畫好電子線模型，記錄電子線限光筒的種類、機(jī)架角度、治療床的角度、支架上部分所在刻度、2根支柱所在檔次等參數(shù)。

1.7 膝胸臥位支架治療擺位方法

根據(jù)模擬定位時得到的參數(shù)，安裝好相應(yīng)的電子線限光筒及適形鉛模，將治療床、機(jī)架分別轉(zhuǎn)到相應(yīng)的角度，調(diào)節(jié)好支架上部分所在刻度、2根支柱所在檔次等。囑患者屈膝于B角內(nèi)并緊貼其內(nèi)壁到白膠布處，髖關(guān)節(jié)頂著A角，放置好人工肛袋，胸部俯臥于支架俯臥板上。然后升降平移治療床，使激光線與患者臀部及支架上的標(biāo)記線吻合，達(dá)到100 cm的源皮距，燈光野和體表照射野相吻合。傳統(tǒng)膝胸臥位的模擬定位、治療擺位與此類同。

圖5 激光線在患者臀部及支架上的標(biāo)記

1.8 檢測患者行膝胸臥位電子線放療2種擺位方法時體位穩(wěn)定性差異的方法

隨機(jī)抽取30例行膝胸臥位電子線放療的肛門區(qū)癌患者進(jìn)行2種擺位方法(各15例)的對比。具體方法為：配膝胸臥位支架組(甲組)，先用膝胸臥位支架擺好患者的治療體位并調(diào)節(jié)好相關(guān)參數(shù)，照射完成后立即測量體表照射野中心偏移的距離；不配膝胸臥位支架組(乙組)，用傳統(tǒng)膝胸臥位擺好患者的治療體位并調(diào)節(jié)好相關(guān)參數(shù)，照射完成后立即測量體表照射野中心偏移的距離。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

配膝胸臥位支架組(甲組)與不配膝胸臥位支架組(乙組)體表照射野中心偏移距離采用χ2檢驗比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

肛門區(qū)癌患者行膝胸臥位電子線放療時，配膝胸臥位支架組(甲組)或不配膝胸臥位支架組(乙組)與患者體位穩(wěn)定性的關(guān)系見表1。甲組患者偏移的距離在2 mm以內(nèi)的15例，沒有超過2 mm的；乙組患者偏移的距離在2 mm以內(nèi)的6例，2～4 mm的3例，超過4 mm的6例。

由表1可見，肛門區(qū)癌患者行膝胸臥位電子線放療過程中配支架與不配支架時，體表照射野中心偏移情況有顯著性差異(χ2=12.857，P<0.025)，配膝胸臥位支架時患者體位的穩(wěn)定性較好。

3 討論

膝胸臥位放療主要作為補(bǔ)充劑量的輔助放療措施，有其無可替代之處，有利于充分顯露肛門區(qū)病灶，是肛門區(qū)癌電子線放療理想的體位。傳統(tǒng)的膝胸臥位放療擺位，由于沒有體位固定裝置，患者因下意識運(yùn)動膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的彎曲程度容易改變，胸部位置亦難穩(wěn)定，這便使得患者臀部的位置不易穩(wěn)定，即傳統(tǒng)膝胸臥位放療時患者體位的穩(wěn)定性和重復(fù)性較差，誤差較大。

表1 患者行膝胸臥位電子線放療時體表照射野中心偏移情況/例

該膝胸臥位支架40 cm的上下寬度、80 cm的俯臥板長度能滿足不同身材患者的需要。支架上下相連部分的板高度均為15 cm，它們組合在一起及逐漸拉開時能夠滿足不同股骨長度患者的需要。為方便放人工肛袋，支架上部分俯臥板上的方洞設(shè)計為30 cm×15 cm，不用時可用有機(jī)玻璃板蓋好。A角、B角活動范圍0°～90°，可滿足不同角度的需要，膝胸臥位支架不用時可以折疊放平，利于搬運(yùn)和存放?；颊吒┡P于支架俯臥板上，體位比較舒適，耐受性好，不易移動；患者屈膝于B角內(nèi)并緊貼其內(nèi)壁，不能移動，因此提高了放療時患者體位的穩(wěn)定性。模擬定位時確定了2根支柱的檔次、支架上部分所在刻度、機(jī)架的角度，在患者臀部及支架上標(biāo)記了源皮距為100 cm時激光定位線的位置等，擺位時就有了依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，從而保證了模擬定位和放療時患者體位的一致性和每次放療擺位時患者體位的可重復(fù)性。該支架有效地解決了部分需要行膝胸臥位放療但體質(zhì)較弱患者在擺位和放療時的安全問題。

腫瘤放療已進(jìn)入精確定位、精確計劃設(shè)計和精確治療的“三精”時代[6-10]。欲確?！叭钡膶?shí)現(xiàn)，不僅要有整個放療過程中嚴(yán)格的質(zhì)量控制(Quality Control)和質(zhì)量保證(Quality Assurance)，還要確保從腫瘤定位、驗證確認(rèn)到每天重復(fù)放療的整個過程中患者體位的一致性。具有量化標(biāo)準(zhǔn)的體位固定裝置對患者在整個放療過程中體位的穩(wěn)定性和重復(fù)性起著重要作用[11-16]。該支架結(jié)構(gòu)合理，使用方便，能有效地保證患者行膝胸臥位“精確”放療。