朱認(rèn)真 張開宇 李 倩

下肢淋巴水腫是盆腔腫瘤的常見癥狀，多由于腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移或術(shù)后盆腔放療等原因引起的淋巴回流障礙所致，尤其在宮頸癌術(shù)后放療患者較為常見[1-2]。下肢淋巴水腫不僅引起下肢的腫脹、功能下降，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低，而且淋巴液淤積能夠?qū)е孪轮M織結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)障礙，甚至引起器質(zhì)性的損傷[3]。神經(jīng)功能與淋巴組織的關(guān)系密切，下肢淋巴水腫患者常伴有下肢酸脹、沉重感，而且也常發(fā)生麻木、刺痛等不適感，表現(xiàn)為外周神經(jīng)損害癥狀[4-5]。有研究限顯示在阻斷淋巴回流后，能夠引起神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，而在淋巴回流障礙的患者，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物能夠促進(jìn)淋巴管的再生，促進(jìn)淋巴循環(huán)的建立[6-7]。由此可見神經(jīng)功能與區(qū)域淋巴組織具有相互依賴的關(guān)系，為進(jìn)一步探討宮頸癌術(shù)后放療所致淋巴水腫患者下肢神經(jīng)功能的變化及其機(jī)制，本文就其脛神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的電生理功能進(jìn)及血清Bax、BCL2蛋白表達(dá)的情況進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2015年4月至2018年12月收治的62例宮頸癌術(shù)后放療所致下肢淋巴水腫患者作為水腫組，患者年齡36～67歲，平均年齡(46.2±5.8)歲，選擇同期宮頸癌術(shù)后放療無下肢淋巴水腫患者30例作為非水腫組，患者年齡35～69歲，平均年齡(46.7±6.1)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：宮頸癌經(jīng)病理診斷明確，均行手術(shù)治療及術(shù)后放療，下肢水腫時(shí)間>1個(gè)月，經(jīng) MRI、超聲等影像學(xué)檢查無腫瘤復(fù)發(fā)，⑤患者同意納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：低蛋白血癥所致下肢水腫，下肢深靜脈血栓形成或靜脈回流障礙；嚴(yán)重心肺功能障礙，合并神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾病，選擇健康體檢女性30例作為對照組，年齡39～64歲，平靜年齡(45.9±5.4)歲，三組年齡無顯著差異(P>0.05)，研究內(nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 淋巴水腫分級

淋巴水腫分度按國際淋巴學(xué)會推薦標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ度：下肢有腫脹，抬高下肢可緩解或消失；Ⅱ度：下肢腫脹，伴有或不伴有按壓凹陷，抬高下肢可減輕，但不能完全緩解；Ⅲ度：下肢腫脹，伴有皮膚改變，如色素沉著，皮膚增厚等，抬高下肢腫脹不能緩解。

1.3 神經(jīng)功能檢測

神經(jīng)功能檢測采用日本光電公司神經(jīng)電生理診斷儀，連接表面電極，分別檢測脛神經(jīng)及腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及動作電位波幅，檢測前保持環(huán)境溫度23 ℃，加熱墊預(yù)熱皮膚溫度32 ℃～35 ℃?；颊呷珉p側(cè)下肢淋巴水腫，檢測水腫分級較重一側(cè)肢體。

1.4 血清Bax、BCL2蛋白檢測

血清Bax、BCL2蛋白檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測試劑盒購自浙江碧云天生物試劑公司，檢測儀器為RT6500型酶標(biāo)儀，清晨空腹采集靜脈血2 ml，低溫分離血清，稀釋至合適濃度，多孔板設(shè)空白孔、標(biāo)準(zhǔn)孔及樣品孔，1抗包被后滴加樣品，溫育后滴加生物素標(biāo)記的HR，溫育，滴加2抗，終止反應(yīng)，顯色，450 nm波長檢測，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品濃度，檢測過程嚴(yán)格按照試劑及儀器使用說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SLN-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組神經(jīng)電生理功能比較

水腫組脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅低于對照組及無水腫組(P<0.05)，腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅低于對照組及無水腫組(P<0.05)，無水腫組脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅同對照組比較，無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組神經(jīng)電生理功能比較

2.2 下肢淋巴水腫程度對神經(jīng)電生理功能的影響

Ⅲ度水腫患者脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅低于Ⅱ度水腫及Ⅰ度水腫患者(P<0.05)，Ⅱ度水腫患者脛神經(jīng)、Ⅰ度水腫(P<0.05)，見表2。

表2 不同水腫程度患者下肢神經(jīng)電生理功能比較

2.3 三組血清Bax、BCl2蛋白表達(dá)變化

水腫組Bax蛋白表達(dá)水平高于無水腫組及對照組(P<0.05)，BCl2水平低于對照組及無水腫組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 三組血清Bax、BCl2蛋白表達(dá)水平比較

2.4 下肢淋巴水腫程度對Bax、BCl2蛋白表達(dá)的影響

不同水腫程度患者Bax與BCl2蛋白表達(dá)水平存在顯著差異(P<0.05)，Ⅲ度水腫患者Bax蛋白表達(dá)水平高于Ⅱ度水腫及Ⅰ度水腫患者(P<0.05)，見表4。

表4 不同下肢水腫程度患者血清Bax及BCl2蛋白表達(dá)水平比較

2.5 水腫組患者血清Bax、BCl2蛋白表達(dá)與神經(jīng)電生理功能的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，Bax與脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系(γ=-0.472，P=0.000)，與腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系(γ=-0.416，P=0.001)，BCl2與脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系(γ=0.397，P=0.004)，與腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系(γ=0.491，P=0.000)。

3 討論

下肢淋巴水腫是婦科盆腔手術(shù)的常見并發(fā)癥，尤其宮頸癌等惡性腫瘤行盆腔淋巴組織清掃及放療術(shù)后，發(fā)生機(jī)率更高。手術(shù)對淋巴組織的清掃引起淋巴管網(wǎng)和血管網(wǎng)的破壞，毛細(xì)血管的壓力及通透性增加，而淋巴管回流能力下降，導(dǎo)致組織間隙滲液不能經(jīng)完全經(jīng)淋巴途徑回流，引起組織間隙蛋白及體液增多[8-9]。另有假說認(rèn)為[10]，淋巴組織存在泵功能，促進(jìn)淋巴液回流，淋巴管網(wǎng)破壞后引起泵功能負(fù)荷加重，最終導(dǎo)致泵功能衰竭。而在術(shù)后進(jìn)行放療的患者，發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加，放射治療能夠引起局部結(jié)締組織增生，淋巴管網(wǎng)擴(kuò)張及纖維化，泵功能減弱，導(dǎo)致淋巴水腫的發(fā)生。多項(xiàng)研究的結(jié)果顯示[11-12]，其發(fā)生的嚴(yán)重程度往往與放療及劑量及放療野的大小有關(guān)，放療劑量越大，放療野越大，發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)越大，提示放射治療是宮頸癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的危險(xiǎn)因素。

下肢淋巴水腫能夠引起肢體的活動能力下降，隨著淋巴水腫的加重及時(shí)間延長，淋巴水腫能夠引起組織結(jié)構(gòu)的改變，皮膚及皮下組織纖維化，甚至出現(xiàn)Stewart-Treves綜合征等病理學(xué)改變[13]。下肢的沉重、麻木、遲鈍等感覺是淋巴水腫常見的癥狀，與淋巴水腫引起的組織張力增加有關(guān)。近年來的研究顯示[14-15]，淋巴循環(huán)與神經(jīng)功能密切相關(guān)，淋巴回流的狀態(tài)能夠影響神經(jīng)功能，而淋巴管網(wǎng)周圍的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對于淋巴管功能的維持具有重要的作用。在對本組資料的分析發(fā)現(xiàn)，在宮頸癌術(shù)后放療所致的淋巴水腫的患者，下肢運(yùn)動神經(jīng)及感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度及波幅均較未發(fā)生水腫的患者明顯降低，而且與水腫的嚴(yán)重程度有關(guān)。提示淋巴水腫能夠引起下肢神經(jīng)功能的損害，在對未水腫患者及對照組的比較發(fā)現(xiàn)，兩組間并無顯著差異，說明神經(jīng)功能損害的原因來自淋巴水腫，而非放射治療對神經(jīng)功能的損害。

在進(jìn)一步的研究中發(fā)現(xiàn)，在下肢淋巴水腫的患者，血清Bax、BCl2蛋白表達(dá)發(fā)生變化，Bax蛋白的表達(dá)增加，而BCl2的表達(dá)降低，并且與水腫的嚴(yán)重程度有關(guān)，相關(guān)分析的結(jié)果也顯示，Bax蛋白的表達(dá)水平同神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，而BCl2蛋白表達(dá)水平同下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，提示Bax、BCl2蛋白在宮頸癌術(shù)后放療患者神經(jīng)功能損害中具有重要的作用。Bax、BCl2是與細(xì)胞凋亡及增殖密切相關(guān)的蛋白。BCl2對細(xì)胞增殖具有促進(jìn)作用，能夠通過介導(dǎo)細(xì)胞鈣內(nèi)流、抗氧化以及參與細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)等途徑促進(jìn)細(xì)胞的增殖，也能夠通過與Bax蛋白的結(jié)合形成二聚體抑制細(xì)胞的凋亡過程[16-17]。Bax能夠誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，其能夠通過誘導(dǎo)Capase3的表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡程序的啟動[18]。在既往的研究顯示[19]，在淋巴回流障礙的動物模型中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中Bax的表達(dá)上調(diào)，Bax/BCl2增高，并且能夠誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。而在腦缺血再灌注損傷的模型中也發(fā)現(xiàn)Bax及BCl2蛋白參與神經(jīng)細(xì)胞損傷的過程[20]。由此可見，Bax的高表達(dá)及BCl2表達(dá)水平降低能夠引起神經(jīng)組織的損害。而在本組資料中宮頸癌術(shù)后淋巴水腫患者Bax及BCl2蛋白表達(dá)水平的變化與神經(jīng)電生理功能存在相關(guān)關(guān)系，說明淋巴水腫引起B(yǎng)ax及BCl2蛋白表達(dá)變化及細(xì)胞凋亡機(jī)制的啟動可能是導(dǎo)致神經(jīng)功能損害的機(jī)制之一。

綜上所述，宮頸癌術(shù)后放療導(dǎo)致的淋巴水腫能夠引起下肢神經(jīng)功能的損害，隨著淋巴水腫的加重，下肢神經(jīng)電生理功能下降的更為明顯，其同Bax、BCl2蛋白介導(dǎo)的凋亡機(jī)制的啟動有關(guān)。