汪 嬌 蘭 軍 肖 剛 丁 輝

將顱內(nèi)血壓過高或血管結(jié)構(gòu)異常引起血管瘤破裂導(dǎo)致的出血、擠壓及腦血管痙攣等癥狀稱為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[1-2](aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH)。根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)法，可將aSAH分了Ⅰ～Ⅴ級(jí)，Ⅳ、Ⅴ級(jí)aSAH患者為高分級(jí)。高分級(jí)aSAH增加了患者的致殘率和死亡率，死亡率在6個(gè)月內(nèi)達(dá)到60%[3]。隨著臨床上對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤治療的不斷研究，醫(yī)學(xué)上對(duì)此病也有了共識(shí)[4]：即病發(fā)后，應(yīng)立即進(jìn)行處理。從治療方法來看，主要有介入栓塞術(shù)和顱內(nèi)夾閉術(shù)。本文主要探究介入栓塞術(shù)對(duì)高分級(jí)aSAH的療效。為了更好地了解介入栓塞術(shù)的手術(shù)效果，我們對(duì)100例符合本研究要求的高分級(jí)aSAH患者隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行介入栓塞術(shù)和顱內(nèi)夾閉術(shù)，對(duì)2組患者的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行臨床觀察和對(duì)比分析，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年3月至2018年8月收治的高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者100例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組50例，對(duì)照組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描和數(shù)字減影血管造影檢查和臨床表現(xiàn)檢查，與aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；顱內(nèi)無顯著升壓的情況；預(yù)期生存時(shí)間>5個(gè)月；世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)(World Federation of Neurological Societies Scale，WFNSS )為Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者；患者均了解本研究并簽署知情同意術(shù)；由我院醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎等重要器官有嚴(yán)重?fù)p害者；凝血功能較差者；有其他嚴(yán)重疾病。觀察組男性33例，女性17例，年齡45～66歲，平均年齡(54.22±10.21)歲，其中Hunt-Hess分級(jí)有39例Ⅳ級(jí)患者、11例Ⅴ級(jí)患者，出血位置在前交通動(dòng)脈25例、在大腦中動(dòng)脈6例、在后交通動(dòng)脈19例；對(duì)照組男性27例，女性23例，年齡44～67歲，平均年齡(54.36±9.87)歲，其中Hunt-Hess分級(jí)有42例Ⅳ級(jí)患者、8例Ⅴ級(jí)患者，出血位置在前交通動(dòng)脈24例、在大腦中動(dòng)脈5例、在后交通動(dòng)脈21例。2組的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行肝素化12 h，將患者進(jìn)行全身麻醉。通過血管造影確定動(dòng)脈瘤的大小及位置，將微導(dǎo)絲送到動(dòng)脈瘤，同時(shí)選擇大小合適的彈簧圈，通過微導(dǎo)絲輸送至合適的位置，填塞完并穩(wěn)定后將導(dǎo)管脫下。手術(shù)中要嚴(yán)格止血，術(shù)后幾天用低分子肝素抗凝。對(duì)照組采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：患者平臥于床上，將其全身麻醉后，手術(shù)針對(duì)不同部位的腫瘤有不同的入路。選擇入路后，對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，從而使硬腦膜暴露，通過顯微鏡進(jìn)一步確定病發(fā)部位，用適宜的動(dòng)脈夾在瘤體部位完成夾閉操作；對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格止血，并密切監(jiān)測(cè)其生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)的身體狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)?；謴?fù)良好指恢復(fù)到常規(guī)生活和工作，狀況基本好轉(zhuǎn)；中度殘疾是恢復(fù)日常生活，但部分工作技能缺失；重度殘疾是喪失了生活和工作能力；植物生存指可以自主呼吸但意識(shí)已缺失，其中預(yù)后良好為“恢復(fù)良好+中度殘疾”。觀察術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，如顱內(nèi)感染、再出血、腦積水、腦血管痙攣等。對(duì)患者各項(xiàng)免疫指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，如免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)。記錄患者的住院時(shí)間。對(duì)患者的完全閉塞率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料用(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，2組定量資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組預(yù)后情況對(duì)比

2組的恢復(fù)良好率均無明顯差異(P>0.05)，觀察組預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，重度殘疾率、植物生存率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

2組術(shù)后腦積水、再出血情況無明顯差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染、腦血管痙攣發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

2.3 術(shù)后1 d、7 d 2組患者各項(xiàng)免疫指標(biāo)情況對(duì)比

觀察組術(shù)后1 d各項(xiàng)免疫指標(biāo)免疫球蛋白M、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A都高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后7 d觀察組的各項(xiàng)免疫指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 術(shù)后1 d、7 d后2組患者各項(xiàng)免疫指標(biāo)情況對(duì)比

2.4 2組住院時(shí)長對(duì)比

觀察組住院時(shí)間為(7.86±2.70)d，明顯短于對(duì)照組的(15.60±1.55)d，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.58，P<0.05)。

2.5 2組患者手術(shù)效果對(duì)比

觀察組的完全閉塞率為90%(45/50)，對(duì)照組為92%(46/50)，2組間無明顯差異(χ2=0.122，P=0.727)。觀察組的復(fù)發(fā)率為10%(5/50)，對(duì)照組為4%(2/50)，但2組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.382，P=0.240)。

3 討論

大腦動(dòng)脈瘤一旦破裂將極大提高致殘率和死亡率，若救治及時(shí)和救治方法得當(dāng)，可有效減少患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。高分級(jí)aSAH的致病機(jī)制是顱內(nèi)血管壓力突然增高或者血管結(jié)構(gòu)異常時(shí)，引起血管瘤膨出，導(dǎo)致血管壓迫，破裂出血以及動(dòng)脈痙攣等癥狀。當(dāng)前，治療高分級(jí)aSAH的主要方法有動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[5-6]，且都有一定的臨床療效和手術(shù)安全性[7]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)作為一種經(jīng)典的治療手段，利用顯微鏡進(jìn)行該手術(shù)能清晰地觀察到動(dòng)脈瘤的情況，同時(shí)又能保證周圍的神經(jīng)和血管安全，同時(shí)夾閉過程中對(duì)顱內(nèi)血腫有消除作用。但該術(shù)后對(duì)患者的損傷相對(duì)較大，在手術(shù)中患者也會(huì)大量出血，腦組織及周圍組織也可能受到損害，加大并發(fā)癥發(fā)生的概率；同時(shí)由于受限于手術(shù)空間，操作難度較大[8]?？紤]到該手術(shù)的并發(fā)癥問題，發(fā)展其它治療腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)成了亟需解決的重大問題。隨著醫(yī)療介入技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)由于其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)如對(duì)患者身體損傷較小、術(shù)后恢復(fù)期短、并發(fā)癥少等，得到了廣泛關(guān)注[9-10]。動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)主要操作是利用特制的導(dǎo)管設(shè)備，將生物彈簧圈導(dǎo)入并填塞于瘤體中，隨后彈簧圈可減慢甚至阻斷瘤體內(nèi)的血液流動(dòng)，形成栓塞，使瘤體血栓機(jī)化，從而達(dá)到治療作用[11]。

本研究結(jié)果表明，觀察組的預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，這說明相比于顱內(nèi)夾閉術(shù)，介入栓塞術(shù)的治療效果更佳，同時(shí)患者恢復(fù)到正常生活和工作能力的時(shí)間縮短，可能原因是顱內(nèi)夾閉術(shù)損害了患者的局部血管組織，影響了機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機(jī)體的免疫力下降，從而降低了治療效果，使恢復(fù)期延長。對(duì)于2組的術(shù)后并發(fā)癥情況，觀察組的顱內(nèi)感染率、腦血管痙攣率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，其可能原因分析是介入栓塞術(shù)的創(chuàng)傷力度小，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。在術(shù)后1 d和7 d對(duì)患者各項(xiàng)免疫指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，顯示觀察組的IgM、IgG、IgA含量均高于對(duì)照組，表明介入栓塞術(shù)對(duì)患者免疫力的保護(hù)力度更大，有利于患者的預(yù)后，也與觀察組住院時(shí)間短這一結(jié)果相符合。2組的完全閉塞率和復(fù)發(fā)率沒有明顯差異，這與以往長期追蹤的研究結(jié)果不完全符合，可能與我們追蹤記錄時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，在高分級(jí)aSAH患者的治療中，介入栓塞術(shù)的療效較顱內(nèi)夾閉術(shù)更顯著，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，同時(shí)預(yù)后情況更佳，也縮短了患者的住院時(shí)間。本研究的不足之處在于選取的樣本量偏少，且對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)情況的追蹤記錄時(shí)間較短，對(duì)于介入栓塞術(shù)的遠(yuǎn)期臨床療效還需進(jìn)一步探究。