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        3D打印模型在脊柱外科疾病教學(xué)中的應(yīng)用效果

        2020-11-23 05:11:44程曉非干耀愷楊二柱黃澤楠
        中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2020年30期
        關(guān)鍵詞:考試成績(jī)住院醫(yī)師脊柱

        程曉非 徐 辰 干耀愷 楊二柱 黃澤楠 趙 杰

        上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科,上海 200001

        我國(guó)目前已逐步步入老齡化社會(huì),各類(lèi)脊柱疾患的病例逐年增多,在骨科主要疾病的教學(xué)過(guò)程中,脊柱外科也是授課重點(diǎn)之一。在脊柱外科學(xué)習(xí)中,熟悉脊柱結(jié)構(gòu)的解剖是最基本的要求,但在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中,解剖學(xué)通常安排在前期學(xué)習(xí)[1-4],同時(shí)骨骼標(biāo)本相對(duì)缺乏,使得進(jìn)入臨床專(zhuān)科學(xué)習(xí)階段的學(xué)員對(duì)于脊柱解剖沒(méi)有直觀(guān)的感受,這直接影響了教學(xué)的效果[5]。在當(dāng)前臨床工作中,影像學(xué)檢查是了解脊柱組織結(jié)構(gòu)異常變化的主要手段,雖然目前的CT 重建可以較為直觀(guān)地呈現(xiàn)脊柱的三維結(jié)構(gòu),但其本質(zhì)仍是一種偽立體模型,需要在頭腦中構(gòu)建一個(gè)3D 結(jié)構(gòu)模型,完全基于個(gè)人理解和經(jīng)驗(yàn)學(xué)識(shí)。而對(duì)于沒(méi)有基礎(chǔ)的學(xué)員來(lái)說(shuō),需要的是全面和直觀(guān)地觀(guān)察脊柱結(jié)構(gòu)。而3D打印是一種全新的快速成型技術(shù),具有制作快、成本低、精度高等優(yōu)勢(shì),目前在醫(yī)學(xué)、工程、材料等領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用[6]。特別是在骨科臨床應(yīng)用中,使用3D打印技術(shù)將病患的骨骼CT檢查數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)體模型,便于對(duì)病變部位的形象化觀(guān)察,彌補(bǔ)臨床教學(xué)中的不足[7]。本研究選取在我院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的32名學(xué)員作為研究對(duì)象,探討3D打印模型在脊柱外科疾病教學(xué)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2015年9月~2018年9月在我院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的32名學(xué)員作為研究對(duì)象,采取抽簽法將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各16名。實(shí)驗(yàn)組中,男9名,女7名;年齡24~27歲,平均(25.94±1.48)歲;進(jìn)入基地前理論考試成績(jī)(78.54±5.12)分。對(duì)照組中,男8名,女8名,年齡24~28歲,平均(25.56±1.32)歲;進(jìn)入基地前理論考試成績(jī)(77.18±6.32)分。兩組學(xué)員的性別、年齡、進(jìn)入基地前理論考試成績(jī)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在上海第九人民醫(yī)院規(guī)培的15級(jí)碩士研究生;②學(xué)員年齡24~28歲;③學(xué)員進(jìn)入規(guī)培基地前理論考試成績(jī)?yōu)?0~85分。排除標(biāo)準(zhǔn):①外校及八年制規(guī)培學(xué)員;②年齡<24歲或>28歲者;③進(jìn)入規(guī)培基地前理論考試成績(jī)<70分或>85分者。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),本教學(xué)所涉及的典型病例的患者及其家屬對(duì)本研究知情且簽署知情同意書(shū)。

        1.2 方法

        兩組學(xué)員均由我院同一名老師以小講堂的方式進(jìn)行授課,授課內(nèi)容為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱要求的“腰椎椎管狹窄癥的診斷與治療”。該老師為已經(jīng)獲取住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)老師資格的高年資主治醫(yī)師,具有多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),以及能夠獨(dú)立完成三級(jí)手術(shù),能對(duì)教學(xué)過(guò)程中學(xué)員提出的相關(guān)問(wèn)題給予準(zhǔn)確、通俗的回答,并且可以最新的指南或者文獻(xiàn)舉一反三進(jìn)行拓展。

        1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上,輔助以3D打印模型加深對(duì)腰椎解剖以及神經(jīng)走行的印象,掌握腰椎椎管狹窄癥的診斷和治療方法。選取典型腰椎椎管狹窄病例,調(diào)取腰椎CT 薄層掃描的原始文件,數(shù)據(jù)錄入Mimics 17.0 軟件(Materialise公司,比利時(shí))進(jìn)行數(shù)字化模型建模,以3D打印設(shè)備三維重建影像轉(zhuǎn)換為三維實(shí)體模型,同時(shí)使用正常腰椎模型進(jìn)行對(duì)比參考。老師提前將授課內(nèi)容“腰椎椎管狹窄癥的診斷與治療”告知學(xué)員,按要求先課前預(yù)習(xí)(閱讀相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)疾病的診斷,治療及進(jìn)展有初步的認(rèn)識(shí))。然后規(guī)培指導(dǎo)老師根據(jù)教學(xué)大綱,通過(guò)幻燈片講述腰椎椎管狹窄癥的發(fā)病原因、起病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后等重要知識(shí)點(diǎn),在講授幻燈片的過(guò)程中老師根據(jù)打印出來(lái)的脊柱模型講解腰椎的正常和病理解剖、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)特點(diǎn)以及手術(shù)治療要點(diǎn),同時(shí)課后將模型交給學(xué)員,進(jìn)一步加深其對(duì)腰椎解剖形態(tài)知識(shí)等內(nèi)容的理解,便于課后復(fù)習(xí)。學(xué)員分組進(jìn)行教學(xué)查房,對(duì)典型患者進(jìn)行病史采集,體格檢查,影像學(xué)資料分析,然后討論治療方案。老師予以點(diǎn)評(píng)并做相應(yīng)演示及總結(jié)。最后進(jìn)行考試。

        1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組學(xué)員采取以幻燈片展現(xiàn)理論知識(shí)為主進(jìn)行講解的教學(xué)方法。授課前將授課內(nèi)容“腰椎椎管狹窄癥的診斷與治療”告知學(xué)員,按要求進(jìn)行預(yù)習(xí)。規(guī)培指導(dǎo)老師根據(jù)教學(xué)大綱,通過(guò)幻燈片講述腰椎椎管狹窄癥的發(fā)病原因、起病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后等重要知識(shí)點(diǎn),然后進(jìn)行教學(xué)查房,學(xué)員分組對(duì)典型患者進(jìn)行病史采集,體格檢查,影像學(xué)資料分析,討論治療方案。老師予以點(diǎn)評(píng)并做相應(yīng)演示及總結(jié)。最后進(jìn)行考試。

        1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        比較兩組學(xué)員的理論考試成績(jī)和教學(xué)總滿(mǎn)意度。①理論考試成績(jī):學(xué)習(xí)2周后,對(duì)兩組學(xué)員的教學(xué)掌握情況進(jìn)行摸底考試。理論考試內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)知識(shí)考核。專(zhuān)業(yè)知識(shí)考核為臨床專(zhuān)業(yè)理論,考核內(nèi)容根據(jù)大綱而定,包括腰椎管狹窄的定義,發(fā)病機(jī)制,解剖知識(shí),癥狀及體征,影像學(xué)表現(xiàn),診斷依據(jù),治療方法,研究進(jìn)展等,滿(mǎn)分100分。②教學(xué)總滿(mǎn)意度:采取發(fā)放教學(xué)滿(mǎn)意度自制量表的方式,量表內(nèi)容包括學(xué)員的個(gè)人信息和教學(xué)滿(mǎn)意度評(píng)測(cè)。教學(xué)滿(mǎn)意度包括對(duì)教學(xué)形式及內(nèi)容的滿(mǎn)意度,總分100分,分為滿(mǎn)意(≥90分)、較滿(mǎn)意(60~89分)、不滿(mǎn)意(≤59分),總滿(mǎn)意度(%)=(滿(mǎn)意+較滿(mǎn)意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷32份,回收32份,回收率為100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,兩組間比較采用Fisher 精確檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組學(xué)員理論考試成績(jī)的比較

        實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的理論考試成績(jī)?yōu)椋?5.69±8.15)分,高于對(duì)照組的(77.06±5.19)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.909,P<0.05)。

        2.2 兩組學(xué)員教學(xué)總滿(mǎn)意度的比較

        實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的教學(xué)總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

        表1 兩組學(xué)員教學(xué)總滿(mǎn)意度的比較[n(%)]

        3 討論

        隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式的不斷發(fā)展,在全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)掀起了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的熱潮。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展看,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠有效培養(yǎng)一批又一批醫(yī)學(xué)人才。但是,這同時(shí)對(duì)規(guī)培老師提出了更高的要求。對(duì)于接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師不僅是畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生,更多的是在基層醫(yī)院已經(jīng)工作的醫(yī)師,這對(duì)于培訓(xùn)的要求不僅僅是理論學(xué)習(xí)那么簡(jiǎn)單,更多的是需要對(duì)疾病的診斷及治療有深刻的理解,尤其是對(duì)解剖要有充分的理解。特別是對(duì)脊柱外科而言,掌握脊柱的解剖結(jié)構(gòu)是學(xué)習(xí)脊柱疾患的基礎(chǔ),在傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中,通常是通過(guò)解剖圖譜結(jié)合影像學(xué)檢查來(lái)講解。在既往教學(xué)過(guò)程中,學(xué)員普遍反映脊柱結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,非常依賴(lài)于個(gè)人的三維空間想象能力,即使正常的脊柱解剖結(jié)構(gòu)也不容易辨別,對(duì)于不熟悉解剖的學(xué)員來(lái)說(shuō),很難理解脊柱疾病的發(fā)病原理。學(xué)員很難在短時(shí)間內(nèi)掌握復(fù)雜的脊柱結(jié)構(gòu),由于脊柱手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng),所以臨床實(shí)際手術(shù)中很難上手,這就造成“教師講不透,學(xué)生不理解”的被動(dòng)局面。因此,為了培養(yǎng)出能夠處理復(fù)雜臨床工作的優(yōu)秀醫(yī)生,就必須克服這種現(xiàn)狀。

        當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育方法已經(jīng)從框架性知識(shí)結(jié)構(gòu)記憶轉(zhuǎn)變?yōu)榛谂R床問(wèn)題、以學(xué)員為中心的教學(xué),教師根據(jù)臨床實(shí)際提出問(wèn)題,通過(guò)具體病例進(jìn)行教授。在此過(guò)程中,3D打印技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。隨著3D打印技術(shù)的成熟和推廣應(yīng)用,已有大量報(bào)道證實(shí)了3D打印模型教具在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域的有效性。應(yīng)用3D打印技術(shù)制作的高精度脊柱3D打印模型進(jìn)行教學(xué)[9-11],可以給學(xué)員提供立體的脊柱結(jié)構(gòu)信息,較傳統(tǒng)的二維影像更直觀(guān)、生動(dòng)有效地將脊柱解剖細(xì)節(jié)展現(xiàn)在學(xué)員面前,幫助學(xué)員建立更生動(dòng)和客觀(guān)的三維立體思維,有助于理解椎體、椎間盤(pán)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間的毗鄰關(guān)系,更好地理解疾病的病理基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的理論考試成績(jī)和教學(xué)總滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示通過(guò)模型學(xué)習(xí)的學(xué)員對(duì)疾病的掌握程度更佳。對(duì)于解剖知識(shí)基礎(chǔ)不強(qiáng)或空間想象力略有欠缺的學(xué)員,模型作為教學(xué)工具的價(jià)值可能更大,有助于他們對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)和脊柱疾病的理解。個(gè)體化的3D打印模型有助于整合脊柱手術(shù)、影像和病理解剖等不同學(xué)科,成為將抽象理論轉(zhuǎn)譯成具體形象的關(guān)鍵工具[12-13]。

        CT 三維重建技術(shù)雖然也可以顯示脊柱的立體結(jié)構(gòu),但這種屏幕上虛擬的三維結(jié)構(gòu)無(wú)法通過(guò)觸碰形成直接反饋。3D打印模型基于具體的病患制作,可以實(shí)現(xiàn)對(duì)脊柱骨結(jié)構(gòu)的高度還原,通過(guò)模型不僅可以講授疾病的疾病知識(shí),還可以進(jìn)行模擬操作,在技術(shù)探索中發(fā)揮更好的作用,有效提高學(xué)員的理論及實(shí)踐能力[14-15]。另外,解剖標(biāo)本存在保存困難、長(zhǎng)期使用后形態(tài)學(xué)變化、具有刺激性氣味等缺陷,對(duì)于較為少見(jiàn)的脊柱疾病如脊柱重度畸形,無(wú)法獲得脊柱標(biāo)本,3D打印模型則可以克服解剖標(biāo)本的缺點(diǎn),并可長(zhǎng)期保存及重復(fù)利用[16]。同時(shí),其制作相對(duì)方便快捷,易于按需要重復(fù)制作多個(gè)模型以提高教學(xué)效率,增加學(xué)員的實(shí)踐機(jī)會(huì)。

        3D打印技術(shù)作為學(xué)習(xí)教具也存在一定的局限性[17],如3D打印的模型只能重建骨性結(jié)構(gòu),沒(méi)有肌肉、韌帶、神經(jīng)等軟組織,在打印精度和造價(jià)之間很難平衡等。隨著臨床教學(xué)需求增加和技術(shù)的發(fā)展,這些問(wèn)題有待進(jìn)一步解決。本研究由于研究樣本有限,研究不夠全面和深入,研究結(jié)論對(duì)其他課程的普遍適用性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

        綜上所述,采用3D打印技術(shù)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行臨床教學(xué),可以有效提高學(xué)員對(duì)于臨床疾患的理解和認(rèn)識(shí),從而提高其理論考試成績(jī),同時(shí)能夠激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣,學(xué)員教學(xué)滿(mǎn)意度較高,因此具有積極的臨床教學(xué)應(yīng)用和推廣價(jià)值。

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