王 瑩 鄭賢芳 葛小花

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 238100

妊娠期糖尿病（GDM）是孕婦妊娠期最常見的并發(fā)癥，全球范圍內(nèi)，GDM的患病率為3%～25%，GDM病史、2型糖尿病家族史、母親超重和母親有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等危險因素或疾病的存在可能會增加GDM的發(fā)生率，同時也增加了產(chǎn)婦后期患上2型糖尿病的概率，嚴重影響婦女健康水平[1-4]；而GDM 導(dǎo)致的凝血功能異常產(chǎn)生的主要嚴重并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病（妊娠期高血壓、子癇前期、子癇等）[5]、產(chǎn)后出血[14]、巨大兒[6]等，不僅危及孕婦生命，還會危及胎兒生命。血栓彈力圖（TEG）是一種檢測凝血功能狀態(tài)的新方法，與傳統(tǒng)凝血功能檢查比較，其提示早期血管內(nèi)皮損傷及凝血功能異常的敏感性較高[7-8]。本研究采用傳統(tǒng)凝血功能和TEG 兩種檢查方法檢測GDM孕婦及正常孕婦的凝血功能，探討TEG 在GDM孕婦凝血功能檢測中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月～2019年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院分娩的142例孕婦的臨床資料，根據(jù)是否患有GDM 將其分為GDM組（70例）和對照組（72例）。GDM組孕婦年齡22～35歲，平均（27.96±3.62）歲；平均孕齡（38.95±1.29）周；平均孕次（1.31±0.50）次。對照組孕婦年齡21～36歲，平均（27.11±3.07）歲；平均孕齡（39.77±0.79）周；平均孕次（1.22±0.42）次。兩組孕婦孕齡的計算方法：自然受孕孕婦實際胎兒孕齡以末次月經(jīng)為準，而輔助生殖技術(shù)孕婦實際胎兒孕齡以胚胎移植日向前推14 d 為準。兩組孕婦的年齡、孕齡、孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①GDM孕婦均符合由國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）所制定的GDM 臨床診斷標準[9]；②所有參與者均知情同意。排除標準：①孕前有糖尿病或糖耐量異常者；②孕前高血壓或妊娠期出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病者；③患有影響凝血功能的心、肝、腎等方面的疾病者；④孕期服用過可影響凝血功能的有關(guān)藥物者；⑤既往有流產(chǎn)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

抽取142例孕婦的空腹肘靜脈血，使用SYSMEX-Ca 7000 血液自動分析儀進行常規(guī)凝血功能檢測；采用TEG 5000 血栓彈力圖儀（美國Haemoscope公司）進行TEG 等指標的檢測；使用SYSMEX XT-1800i全自動血細胞分析儀進行血液樣本的血常規(guī)檢測。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組孕婦的常規(guī)凝血功能、血小板（PLT）水平和TEG指標，并對GDM組中有統(tǒng)計學(xué)差異的常規(guī)凝血功能指標和TEG指標進行相關(guān)性分析。①常規(guī)凝血功能指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）；②TEG指標包括包括反應(yīng)時間（R）、凝血時間（K）、血塊生成率（α角）、最大振幅（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）、血凝塊力學(xué)強度（G）和振幅（A）。各指標以正常參考范圍為標準，比較兩組孕婦各指標增大或減小的意義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后進行統(tǒng)計學(xué)分析；相關(guān)性分析采用Pearson 法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦常規(guī)凝血功能指標及PLT水平的比較

GDM組孕婦的外周血PT 長于對照組，F(xiàn)IB 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且兩組的FIB值均高于正常值范圍。兩組孕婦的APTT、TT、D-D、PLT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組孕婦TEG指標的比較

GDM組孕婦的外周血CI、MA、G及A均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦的R、K、α角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 GDM組孕婦的PT、FIB 與CI、MA、G及A的相關(guān)性分析

GDM組孕婦CI、G、A 與PT 成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），CI、MA、G、A 與FIB 成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）（表3）。

3 討論

GDM孕婦凝血功能異常與多種機制有關(guān)。正常妊娠亦可使孕婦血流速度減慢以及使與凝血相關(guān)的因子合成增加，同時也可使孕婦血液稀釋、血小板減少等[10]，這些因素均可影響孕婦的凝血功能，增加孕婦血栓形成及出血的風險。而GDM孕婦因存在一定的血管內(nèi)皮損傷[11]，血管脆性增大，使孕婦血栓形成及出血的風險進一步增加。

表1 兩組孕婦常規(guī)凝血功能指標及PLT水平的比較（±s）

表1 兩組孕婦常規(guī)凝血功能指標及PLT水平的比較（±s）

組別例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） D-D（μg/ml） PLT（×109/L）GDM組對照組t值P值70 72 12.51±0.89 11.23±0.43 5.875 0.000 31.61±2.53 31.08±2.98 1.573 0.116 16.07±0.96 16.24±0.94 1.066 0.288 5.11±0.81 4.47±0.62 5.275 0.000 2.15±1.76 1.62±0.98 1.216 0.224 195.54±52.64 188.92±59.73 0.695 0.488

表2 兩組孕婦TEG指標的比較（±s）

表2 兩組孕婦TEG指標的比較（±s）

組別例數(shù) R（min） K（min） α角（°） CI MA（mm） G（×103°/s） A（mm）GDM組對照組t值P值70 72 5.20±1.34 5.15±0.96 0.226 0.821 1.28±0.32 1.39±0.47 1.009 0.313 69.16±6.67 68.26±7.99 0.347 0.729 2.17±1.59 2.05±1.48 2.248 0.026 70.13±6.05 65.25±9.71 3.281 0.001 12.13±3.71 9.83±4.31 3.818 0.000 69.73±7.08 64.54±9.02 3.753 0.000

表3 GDM組孕婦PT、FIB 與CI、MA、G及A的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，GDM組孕婦的外周血PT 長于對照組，F(xiàn)IB 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且兩組的FIB值均高于正常值范圍；兩組孕婦的APTT、TT、D-D、PLT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PT 是反映外源性凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)的重要指標；FIB是血栓形成的主要指標[12-14]，故本研究中PT、FIB 增大，說明孕婦在處于血栓前狀態(tài)的同時還處于低凝狀態(tài)，即孕婦具有血栓形成和出血的風險，合并妊娠期糖尿病的孕婦具有更高的血栓形成和出血的風險，這同以上說明孕婦凝血功能異常的結(jié)果吻合。D-D 是繼發(fā)性纖維溶解特有的代謝產(chǎn)物，其水平的增高可反映體內(nèi)繼發(fā)性纖維溶解活性的增強；PLT 是機體止血功能的重要部分，主要形成止血栓。在本研究中，GDM組與對照組孕婦比較，不存在明顯的纖維蛋白溶解活性增強和血小板活化等改變，這與羅將來等[15]對妊娠期糖尿病孕婦凝血功能檢測的結(jié)果恰恰相反；Dong等[16]也進行了這方面研究，其結(jié)果顯示，在孕中期，與對照組 比較，GDM組孕婦的PT、APTT 縮短，F(xiàn)IB 增大，但PLT 并沒有差異；在孕晚期，與對照組比較，GDM組孕婦PLT 增加，而PT、APTT 無明顯差異，由此得出GDM組與對照組相比，血液處于高凝狀態(tài)而不是預(yù)測中的低凝狀態(tài)，所以凝血功能的變化程度與GDM出血風險無關(guān)，出血的預(yù)防應(yīng)關(guān)注其他原因。故傳統(tǒng)的凝血功能檢測僅能反映孕婦離體血漿某一階段的凝血過程[17]，不能反映孕婦真實的凝血全貌信息。

TEG 是對生理性止血過程的動態(tài)監(jiān)測[18]，可以綜合反映凝血因子活性、血小板功能和纖維蛋白溶解過程等情況[19]；TEG 還具有可區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進、判斷促凝和抗凝等藥物的療效、指導(dǎo)成分輸血、評估血栓發(fā)生率并預(yù)防血栓形成等作用。因此使用TEG 對GDM孕婦凝血功能監(jiān)測將可以更全面、更清晰地評價其凝血狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，GDM組孕婦的外周血CI、MA、G及A均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CI反映纖溶及凝血功能的狀態(tài)，其數(shù)值的大小分別提示纖溶功能亢進及凝血功能增強[20]；MA、G、A 聯(lián)合應(yīng)用可以反映纖維蛋白凝血塊的強度和硬度，可以檢測血小板質(zhì)量與數(shù)量的狀態(tài)[21]。提示GDM孕婦處于高凝狀態(tài)，存在血小板活化，容易形成血栓且血栓強度和硬度大，這在某種程度上進一步鞏固了Ganter 等[22]的研究。本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦的R、K、α 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。R代表第一塊纖維蛋白原凝塊形成所需時間，主要反映凝血因子的功能[23]，K、α代表血凝塊形成的速率，可反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能[24]，進一步肯定了TEG 監(jiān)測凝血狀態(tài)的全面性。另外，本研究結(jié)果還顯示，GDM組孕婦CI、G、A 與PT 成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），CI、MA、G、A 與FIB 成正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。提示GDM組的常規(guī)凝血功能指標和TEG指標間具有線性關(guān)系，即隨著PT 及FIB 的延長或增高，CI、G及A隨之增大，隨著FIB 的增高，MA 也增大，進一步說明TEG對GDM孕婦凝血功能異常狀態(tài)的顯示更加敏感。

綜上所述，GDM孕婦凝血功能指標較正常孕婦有顯著差異，臨床在利用傳統(tǒng)凝血功能檢測的同時，還應(yīng)充分利用TEG 的檢測結(jié)果，對孕婦血液狀態(tài)進行全面的分析，為孕產(chǎn)婦臨床抗凝和止血治療提供依據(jù)。