曾令鵬，羅侃瑩，張 慶，張 青

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006；2.江西省人民醫(yī)院血管乳腺外科，江西 南昌 330006）

骨核素顯像在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病等疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用，它能夠靈敏地反應(yīng)全身骨代謝情況，當(dāng)局部血流增多及骨代謝活躍時可表現(xiàn)為異常的核素分布濃聚。超級骨顯像是骨核素顯像的一種特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，即全身骨骼顯影異常核素濃聚，軟組織分布極低，雙腎和膀胱不顯影或者隱約顯影。超級骨顯像較為常見且病因眾多，最為常見的為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病變。本研究對超級骨顯像的病例進(jìn)行回顧性分析，探討超級骨顯像病因、不同病因的影像學(xué)特點(diǎn)，以及比較不同病因組患者年齡、堿性磷酸酶（ALP）、血鈣水平之間的差異，為超級骨顯像病因鑒別提供一定的價值信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我科2015 年6 月—2019 年6 月骨平面顯像為超級骨顯像病例的臨床資料，包括年齡、性別、血鈣、ALP 等資料。所有的患者診斷明確、資料齊全，腫瘤患者均有病理診斷。共有58 例，男45 例，女13例，年齡33～85 歲，平均62 歲。根據(jù)病因不同，將惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者分為轉(zhuǎn)移組，代謝性骨病患者分為代謝組。

1.2 儀器與檢查方法

儀器采用GE Discovery VH SPECT 機(jī)，配低能高分辨準(zhǔn)直器能峰140 keV，能窗20%，矩陣512×2 048。99mTcO4-由北京原子高科股份有限公司提供，MDP 藥盒由江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所提供。骨核素顯像檢查方法：靜脈注射示蹤劑99mTc-MDP（放化純度>95%）20 mci 后囑患者飲水500～1 000 mL，多排尿，顯像前盡量排空膀胱，3～5 h 后開始采集圖像，檢查時取仰臥位，采集前位及后位圖像，采集速度10～20 cm/min。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①均勻?qū)ΨQ性（Ⅰ型）：全身骨骼核素顯像呈彌漫性增濃，影像顯示基本均勻、對稱。②灶性散在分布型（Ⅱ型）：全身骨骼核素顯像呈現(xiàn)散在、多發(fā)的核素分布濃集灶。③軟組織分布極低，雙側(cè)腎臟基本不顯影。滿足①+③或者②+③均診斷為超級骨顯像[1]。圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師同時閱片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析轉(zhuǎn)移組和代謝組兩組患者年齡、ALP、血鈣水平差異；采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正太分布計(jì)量資料以（±s）表示，非正太分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位間距M[P25～P75]表示，組間比較采用采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超級骨顯像病因

18 406 例骨顯像中共有58 例為超級骨顯像，陽性率為0.32%（58/18 406），其中惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見，占81%（47/58），其次為代謝性骨病，占19%（11/58）。

58 例超級骨顯像病因：骨轉(zhuǎn)移47 例（前列腺癌31 例，肺癌5 例，胃癌5 例，鼻咽癌3 例，乳腺癌1例，卵巢癌1 例，膀胱癌1 例）；代謝性骨病11 例（腎性骨病8 例，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)3 例）。

2.2 超級骨顯像影像學(xué)特點(diǎn)

58 例超級骨顯像中34 例（58.6%）表現(xiàn)為均一對稱型（Ⅰ型）、24 例（41.4%）表現(xiàn)為灶性散在分布型 （Ⅱ型），見圖1～3。34 例Ⅰ型中骨轉(zhuǎn)移26 例（44.8%），代謝性骨病8 例（13.8%）。24 例Ⅱ型中骨轉(zhuǎn)移21 例（36.2%），代謝性骨病3 例（5.2%）。

2.3 轉(zhuǎn)移組與代謝組患者年齡、血鈣、ALP 等水平差異

轉(zhuǎn)移組共47 例，患者年齡33～85 歲，平均（64.9±12.2）歲；代謝組11 例，患者年齡38～62 歲，平均（49.6±6.5）歲。轉(zhuǎn)移組中有20 例血鈣降低（12例前列腺癌、3 例肺癌、2 例胃癌、2 例鼻咽癌、1 例膀胱癌），1 例出現(xiàn)血鈣增高（卵巢癌），26 例血鈣正常；代謝組中有5 例高鈣升高（腎性骨病2 例，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)3 例），3 例血鈣降低 （均為腎性骨?。? 例血鈣正常；轉(zhuǎn)移組與代謝組所有患者ALP均升高。轉(zhuǎn)移組患者平均年齡大于代謝組，ALP 水平高于代謝組，而血鈣水平代謝組高于轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1。

圖1 男，43 歲，腎性骨病，均勻?qū)ΨQ性（Ⅰ型）。圖2 男，72 歲，前列腺癌,均勻?qū)ΨQ性（Ⅰ型）。圖3 男，45 歲，前列腺癌，灶性散在分布型（Ⅱ型）。Figure 1.Male,43 years old,renal osteodystrophy,uniform symmetry (type Ⅰ).Figure 2.Male,72 years old,prostate cancer,uniform symmetry(type Ⅰ).Figure 3.Male,45 years old,prostate cancer,focal scattered type(type Ⅱ).

表1 兩組患者年齡、血鈣、ALP 水平比較

3 討論

“超級骨顯像”首先由Osmond 等[2]在1970 年提出來的，常見于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、代謝性骨?。谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥、腎性骨營養(yǎng)不良癥、Paget ?。?、血液系統(tǒng)疾病和其他少見的疾病，如肥大性骨關(guān)節(jié)病、甲狀腺功能亢進(jìn)、骨纖維結(jié)構(gòu)不良和肢端肥大癥[3]。在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中約有1.3%可出現(xiàn)超級骨顯像，其中前列腺癌最為常見，有研究表明前列腺癌中有17%可出現(xiàn)該表現(xiàn)[4]，其次是乳腺癌和肺癌，其他腫瘤如膀胱移行細(xì)胞癌、髓質(zhì)甲狀腺癌、小涎腺癌、尤因肉瘤、食管鱗狀細(xì)胞癌，鼻咽癌等也可出現(xiàn)[5]。本組研究結(jié)果顯示“超級骨顯像”的陽性率為0.32%，最常見于骨轉(zhuǎn)移和代謝骨病，而前列腺癌最多見，這與既往研究結(jié)果一致。雖然超級骨顯像反映全身成骨細(xì)胞骨代謝的異?；钴S，但在本研究中發(fā)現(xiàn)一些以溶骨破壞為主的骨轉(zhuǎn)移瘤或疾病可也出現(xiàn)超級骨顯像，如肺癌、胃癌、膀胱癌等，因?yàn)槎喾N腫瘤骨轉(zhuǎn)移可繼發(fā)骨髓纖維化，骨髓纖維化時局部血流明顯增加，疾病晚期纖維化的骨髓轉(zhuǎn)變成骨組織，發(fā)生骨質(zhì)硬化從而導(dǎo)致超級骨顯像的發(fā)生[6-7]。同時溶骨性破壞在骨骼修復(fù)時可出現(xiàn)成骨細(xì)胞異?；钴S也是形成超級骨顯像的一個重要原因。

導(dǎo)致超級骨顯像機(jī)制為彌漫性反應(yīng)性骨形成。放射性核素顯像劑在骨骼系統(tǒng)中攝取增加，軟組織的吸收減少，這導(dǎo)致骨骼與軟組織攝取活性比率增加，同時腎臟攝取核素顯像劑減少，正常骨骼與腎核素顯像劑吸收比為2∶3，在超級骨顯像時，這個比例可以改變到6.1∶1[5]。在臨床中，因?yàn)槲覀兒茈y通過計(jì)算骨骼系統(tǒng)與腎臟攝取的比例來判斷骨骼系統(tǒng)攝取是否增高，所以對超級骨顯像診斷一般通過經(jīng)驗(yàn)性視覺分析軟組織本底和腎影是否減淡來判斷[8]，但缺乏具體的可量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報(bào)道通過觀察骨顯像后位圖像上顯示的骶孔數(shù)來判斷是否為超級骨顯像，若能夠清晰看見的骶孔數(shù)超過3 個，則可作為超級骨顯像的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

超級骨顯像病因復(fù)雜，但不同病因的顯像有各自的一些特點(diǎn)。骨轉(zhuǎn)移由于容易累及骨髓豐富的中軸骨和鄰近長骨，常表現(xiàn)為中軸骨彌漫性、不均勻性攝取增加，四肢長骨攝取不高（或只有四肢長骨近端攝?。?；代謝性骨病超級骨顯像特點(diǎn)為長骨與中軸骨攝取增加，關(guān)節(jié)周圍顯影增加，多呈對稱性改變，可見黑顱、肋軟骨“串珠癥”、胸骨“領(lǐng)帶癥”改變[10]，其中甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的代謝性骨病常可見軟組織及異位組織的鈣化。以上均是各種病因典型的影像學(xué)表現(xiàn)，但并非所有的超級骨顯像均遵循以上規(guī)律。本研究對超級骨顯像圖像特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移及代謝性骨病均可呈現(xiàn)均勻?qū)ΨQ性為特點(diǎn)的超級骨顯像，特別是當(dāng)腎性骨病與骨轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)全身骨骼均勻?qū)ΨQ性時非常相似，不易區(qū)分，必須結(jié)合患者的臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。

骨轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)主要是腫瘤細(xì)胞與破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞間的相互作用，骨轉(zhuǎn)移分為成骨性骨轉(zhuǎn)移、溶骨性骨轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移為溶骨性骨轉(zhuǎn)移[11]。當(dāng)骨質(zhì)破壞以溶骨破壞為主時，使骨骼中的大量鈣釋放到細(xì)胞液中，超過了腎臟和腸道的清除血鈣的能力，導(dǎo)致血鈣升高，約10%～20%的惡性腫瘤患者可出現(xiàn)高鈣血癥[12]，常見于肺癌、結(jié)腸癌和胃癌等，只有少數(shù)以成骨性骨轉(zhuǎn)移為主的腫瘤可出現(xiàn)高鈣血癥，其中以前列腺癌最為常見[13]。但當(dāng)骨骼中成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)時，需要更多的血鈣等礦物質(zhì)進(jìn)入骨骼，導(dǎo)致血鈣水平降低，據(jù)報(bào)道，在致低鈣血癥的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中，75%為前列腺癌[14]。本研究中58 例骨轉(zhuǎn)移組患者中，有20 例出現(xiàn)了低鈣血癥，其中有12 例為前列腺癌，當(dāng)骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為超級骨顯像時，表明成骨性細(xì)胞的異?；钴S，大量的鈣質(zhì)進(jìn)入骨骼導(dǎo)致了血鈣降低。代謝性骨病是由多種原因破壞或干擾正常骨代謝和生化狀態(tài)的一類全身性骨骼疾病[15]。本研究代謝組患者血鈣高于骨轉(zhuǎn)移組患者，表明了骨代謝組成骨活性較代謝組高，臨床中也常發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移核素顯像劑攝取一般較代謝性骨病濃聚。ALP 主要來源于肝臟和骨骼,當(dāng)成骨細(xì)胞增殖活躍時可引起血清ALP 的增高，因此其可作為骨代謝活躍程度的一項(xiàng)生化指標(biāo)[16]，轉(zhuǎn)移組ALP 水平高于代謝組也說明了轉(zhuǎn)移組骨代謝活性高于代謝組患者。

超級骨顯像相對較為常見，病因眾多，不同病因引起的超級骨顯像雖有各自的特點(diǎn)，但骨轉(zhuǎn)移及代謝性骨病均可表現(xiàn)為全身骨骼均勻?qū)ΨQ性的超級骨顯像特點(diǎn)，鑒別常有一定困難。本研究結(jié)果提示轉(zhuǎn)移組年齡一般較大，ALP 水平較高，血鈣水平較低，相對于代謝性骨病而言。因此結(jié)合患者年齡、ALP、血鈣對鑒別兩種病因的“超級骨顯像”有一定的價值。