王振強，呂樹泉，王洪亮，喬凱明，王立新，蘇秀海，王慶海，張淑芳

（河北中醫(yī)學院附屬滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，滄州 061001）

動脈粥樣硬化是臨床常見的血管病變。在病變早期，為出現動脈管腔狹窄之前，主要累及內膜層，所以粥樣斑塊的形成與動脈壁內膜增厚密切相關，而頸動脈內膜-中層厚度（IMT）就成為臨床常用的，評價頸動脈粥樣硬化的指標[1]。糖尿病已經被確認是導致心腦血管疾病的危險因素，糖尿病本身的高血糖內環(huán)境、脂代謝紊亂、胰島素抵抗都是導致動脈粥樣硬化的重要誘因，老年糖尿病患者心血管疾病風險更高[2]。復榮通脈組方是本院近年來結合中醫(yī)古籍和臨床實踐形成的方劑，對于糖尿病導致的大血管并發(fā)癥具有良好的臨床療效。為了觀察該組方對老年糖尿病患者IMT的影響，進行了本次研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 選擇2018年1月—2019年6月至本院進行2型糖尿病治療的老年患者100例進行本次研究。使用隨機數字法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組患者男34例，女16例，年齡60～74 歲，平均年齡（66.33±8.55）歲，糖尿病病史 1～15 年，平均（5.71±3.55）年，來診時空腹血糖（7.31±1.26）mmol/L，糖化血紅蛋白（7.12±0.93）%，其中合并高血壓22例，合并高脂血癥34例。對照組男38 例，女 12 例，年齡 60～76 歲，平均年齡（67.52±7.86）歲，糖尿病病史 1～22 年，平均（5.99±1.61）年，來診時空腹血糖（7.58±1.33）mmol/L，糖化血紅蛋白（7.02±0.89）%，其中合并高血壓 21 例，合并高脂血癥26例。兩組患者性別、年齡、合并癥等基線資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究報請醫(yī)院倫理委員會研究，并予以通過。

1.2 診斷標準 糖尿病診斷標準[3]：依據1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家咨詢委員會對糖尿病的定義、分類與診斷標準。1）糖尿病癥狀（多尿、多飲及不能解釋的體質量下降），并且隨機（餐后任何時間）血漿葡萄糖（VPG）≥11.1 mmol/L（2 000 mg/L）。2）空腹（禁熱量攝入至少8 h）血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）。3）口服葡萄糖（75 g 脫水葡萄糖）耐量試驗（OGTT）中2 h的血漿葡萄糖（2 h PG）水平≥11.1 mmol/L（2 000 mg/L）。

1.3 納入排除標準 納入標準：1）確診為2型糖尿病的患者。2）年齡≥60歲。3）來診前1個月未給予阿司匹林腸溶片等藥物治療的患者。4）未合并其他嚴重糖尿病并發(fā)癥的患者。5）病例資料完善。6）對本次研究知情同意。排除標準：1）1型糖尿病患者。2）合并嚴重腎臟、肝臟等其他系統疾病的患者。3）合并甲狀腺機能亢進等其他嚴重代謝疾病的患者。4）合并高血壓，但采用藥物治療后血壓未得到控制的患者。5）不配合治療的患者。6）半年內曾患急性腦梗死、腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷或重大手術后，或者有經皮冠狀動脈介入治療史患者。7）不同意參與本次研究的患者。剔除標準：1）未按規(guī)定進行生活干預以及服藥，無法判斷療效或資料不全者。2）中途加用其他中、西藥影響療效及安全性判定者。

1.4 方法

1.4.1 研究方法 對照組：患者給予常規(guī)治療，包括控制血糖、血壓，注意休息，阿斯匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051，100 mg×30 s）100 mg，每日 1 次，口服，阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥公司，國藥準字H20051408，20 mg×12 s）20 mg，每晚1次，口服。共計2個月。觀察組：在對照組基礎上給予中藥湯劑復榮通脈組方治療。方劑組成如下：附子7 g，水蛭10 g，地龍15 g，全蝎3 g，黃芪 20 g，當歸 15 g，玄參 20 g，葛根 20 g，何首烏藤20 g，川牛膝 15 g，穿山龍 15 g，甘草 10 g。根據患者具體情況進行加減，失眠患者加遠志10 g，酸棗仁15 g，合歡皮20 g，頭暈患者加天麻10 g，腰膝酸軟患者加杜仲20 g，續(xù)斷20 g；畏寒肢冷患者加桂枝15 g。所有湯劑均由本院藥劑室煎制，每劑煎2次，分2次服用，每日2次，早飯前晚飯后溫服。共計2個月。

1.4.2 分析指標 比較兩組患者治療前后IMT水平、頸動脈斑塊大小和數量變化，頸動脈血流變化情況。所有患者均使用TC-2021型經顱多普勒給予頸動脈血管超聲檢查?；颊呷⊙雠P位、頸部充分暴露，常規(guī)檢查患者的雙側頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內動脈、頸外動脈。掃查血管壁、血管斑塊形成的數量、大小、性質、血管狹窄程度。測量頸總動脈內膜-中層厚度（CCA-IMT）和頸內動脈內膜-中膜厚度（ICA-IMT）。頸動脈血流主要指標為雙側椎動脈（VA）、基底動脈（BA）的收縮期峰值血流速（Vs）、平均血流速度（Vm）、舒張末期血流速度（Vd）。所有指標均測量3次，取平均值。頸動脈斑塊超聲診斷標準[4]：動脈內膜的中層出現增厚改變，并凸入管腔，其邊界清晰，局部IMT超過1.3 mm，或者比臨近部位厚0.5 mm，或者是臨近部位的1.5倍以上。頸部血管彩超顯示管腔內有超過10 mm2的充盈缺損。

1.5 統計學方法 用SPSS24.0統計學數據處理軟件處理研究中所有相關數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后IMT水平比較 兩組患者治療前CCA-IMT和ICA-IMT無統計學差異（P＞0.05），治療后與治療前相比均降低（P＜0.05），且觀察組各項指標均低于對照組，具有統計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后IMT水平比較（±s）Tab.1 Comparison of IMT levels of patients between two groups before and after treatmen（tx±s）mm

表1 兩組患者治療前后IMT水平比較（±s）Tab.1 Comparison of IMT levels of patients between two groups before and after treatmen（tx±s）mm

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組例數5 0 5 0 C C A-I M T I C A-I M T治療前 治療后 治療前 治療后1.5 3±0.1 7 1.4 8±0.1 4* 1.4 4±0.1 2 1.3 7±0.1 5*1.5 2±0.1 5 1.4 1±0.1 3*# 1.4 2±0.1 3 1.3 1±0.1 1*#

2.2 兩組患者治療前后頸動脈斑塊大小和數量變化比較 兩組患者治療前頸動脈斑塊大小和數量無統計學差異（P＞0.05），治療后與治療前相比均降低（P＜0.05），且觀察組各項指標均低于對照組，具有統計學差異（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后頸動脈斑塊大小和數量變化比較（±s）Tab.2 Comparison of carotid plaque size and number changes of patients between two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組患者治療前后頸動脈斑塊大小和數量變化比較（±s）Tab.2 Comparison of carotid plaque size and number changes of patients between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組例數5 0 5 0頸動脈斑塊大?。╩ m 3） 頸動脈斑塊數量（個）治療前 治療后 治療前 治療后2 2.7 3±3.2 7 2 1.0 3±3.8 2* 4.1 4±1.3 3 3.0 6±1.5 7*2 3.4 4±3.0 9 1 8.4 1#±4.0 6*#4.2 2±1.2 9 2.5 1±1.3 0*#

2.3 兩組患者治療前后IMT增厚數量和頸動脈斑塊數量比較 觀察組患者治療后CCA IMT、ICA IMT分別減少11、12例，高于對照組4、4例；觀察組頸動脈斑塊數量治療后減少67個，高于對照組54個，均具有統計學差異（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組患者治療前后頸動脈血流變化情況比較 兩組患者治療前各項腦血流參數均無統計學差異（P＞0.05），治療后均有所改善，但觀察組改善得更為明顯，具有統計學差異（P＜0.05），見表 4。

3 討論

動脈粥樣硬化已經證實，最早累及動脈壁內膜，動脈壁內膜的增厚與粥樣斑塊的形成密切相關，因此IMT被用來左右早期動脈粥樣硬化指標，其中CCA-IMT已經證實與頸動脈粥樣斑塊的形成密切相關[5]。黃春艷等[6]發(fā)現與頸動脈斑塊存在的患者雙側CCA-IMT水平均會顯著增加，而CCA-IMT超過超聲診斷標準的患者中68%會至少一側頸動脈交叉部位有斑塊形成。而在IMT增生早期，由于管腔未出現顯著狹窄，且支流代償作用明顯，因此患者往往沒有明顯的臨床表現，極容易被忽視[7]。糖尿病已經證實為導致動脈粥樣硬化的重要誘因。大血管病變是糖尿病后期主要并發(fā)癥之一，患者的大中血管出現動脈壁中層鈣化，內膜纖維增生，導致管腔狹窄[8-9]。流行病學研究發(fā)現糖尿病患者并發(fā)大血管病變是非糖尿病患者的11倍，而其進程要比非糖尿病患者提前10年，因此老年糖尿病患者的動脈粥樣硬化發(fā)病率更高，預后更差，也更難以治療[10]。

動脈粥樣硬化的治療目前西醫(yī)以降壓、降脂、降糖為主，效果不理想。對于這部分患者的治療，符合中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治未病思想[11]。中醫(yī)認為此時患者雖然沒有癥狀，但是已經有“瘀”阻塞血脈的情況出現，而血瘀貫穿于心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的全程。糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴癥”范疇，由于過食肥甘、情志失調導致的內熱旺盛的疾病。在疾病后期，出現氣陰兩虛證，氣虛則無力運化水濕，水液不歸正化[12]，留而化為痰濁水濕，氣虛無力推動血運行于血脈，血行滯澀，進而導致痰、濕、瘀等病理產物瘀滯脈絡，導致動脈粥樣硬化一系列相關病變[13]。以中醫(yī)整體觀念來說，雖然糖尿病和動脈粥樣硬化是兩種疾病，但是卻為一個整體，因此治療應該從痰、濕、瘀入手，痰、濕、瘀皆為陰邪，因此治療當以溫陽化氣為主。

復榮通脈組方是在“溫陽化氣”指導下自擬的方劑，該方劑以附子、黃芪為君藥，重在溫補腎陽，補中益氣，中氣足，則血行有力，血行有力則不生瘀滯。方中用當歸補血，水蛭、地龍、全蝎活為臣藥，起到活血化瘀除濕的作用。痰、濕、瘀祛除，血脈通暢。玄參、葛根、何首烏藤、川牛膝、穿山龍、為佐藥，甘草和中緩急，兼有補氣的作用，為使藥。全方以溫陽化氣溫主，輔助活血祛瘀藥物，因此對于老年糖尿病患者的動脈粥樣硬化具有良好的臨床療效[14]。從本次研究來看，兩組患者治療后IMT水平均有改善，但觀察組降低更為明顯，說明復榮通脈組方聯合西藥降血脂藥物能夠更好的減輕患者動脈斑塊水平，而這一結果也在治療后觀察組患者頸部斑塊數量和大小較對照組減少的更為顯著得到印證。從患者的腦動脈血流上看，觀察組患者治療后血流改善明顯優(yōu)于對照組，說明該方劑聯合西藥能夠更好地改善患者的腦供血，這與復榮通脈組方補氣活血，祛瘀通絡除濕的作用密切相關。

表3 兩組患者治療前后IMT增厚數量和頸動脈斑塊數量比較Tab.3 Comparison of the number of IMT thickening and carotid plaque of patients between two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后腦血流參數比較（±s）Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters of patients between two groups before and after treatment（±s）mm/s

表4 兩組患者治療前后腦血流參數比較（±s）Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters of patients between two groups before and after treatment（±s）mm/s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數左椎動脈 左椎動脈 左椎動脈 右椎動脈 右椎動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 5 0觀察組 5 0 2 8.4 9±4.3 5 3 8.1 3±4.1 1*#1 3.1 9±3.1 6 2 3.1 1±2.5 3*#1 5.6 8±2.6 5 3 0.5 2±4.6 2*#2 8.4 9±3.4 2 3 5.4 1±4.3 7*#1 3.4 7±3.2 2 2 4.3 0±4.0 9*#2 8.2 8±4.2 9 3 0.2 4±4.5 4*1 3.0 6±2.9 8 1 9.6 3±3.5 0*1 5.3 7±2.8 3 2 7.1 6±5.2 3*2 7.9 3±4.6 3 3 1.7 3±4.8 4*1 3.3 8±3.0 8 2 1.5 3±3.8 8*組別 例數右椎動脈 基底動脈 基底動脈 基底動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 5 0觀察組 5 0 1 5.3 4±2.5 4 3 0.5 2±4.1 8*# 4 2.1 6±5.7 0 5 3.2 4±6.2 1*# 1 9.3 0±3.8 2 2 9.2 7±1.8 5*# 2 4.1 2±4.2 8 3 9.4 9±3.2 0*#1 5.5 8±2.6 3 2 2.6 8±6.3 2* 4 1.8 3±6.3 5 4 8.4 3±6.2 9* 1 9.5 4±3.5 3 2 5.6 3±1.6 5* 2 4.2 9±1.3 5 3 4.1 3±4.2 4*

綜上所述，復榮通脈組方能夠明顯降低老年糖尿病患者IMT水平，減輕頸動脈斑塊，改善患者腦血流情況，具有較好的臨床應用效果。但是本次研究所選擇樣本量較小，且屬于單中心研究，對于統計學結果的準確性會有所影響，因此應該給予多中心大樣本的研究，以進一步驗證復榮通脈組方的治療效果。