吳品萱，費 麗

（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

隨著人口老齡化的加速發(fā)展， 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者人數(shù)日益增多。 預計到2030 年，老年癡呆患者人數(shù)將達到7 500 萬，2050 年將高達13 100 萬［1］。據(jù)推測，2030 年我國腦血管病事件發(fā)生率較2010 年將升高約50%［2］。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常伴有不同程度的認知功能障礙，患者住院期間走失、跌倒、墜床、燙傷等意外事件發(fā)生率高。 此外， 患者認知功能障礙常伴有視空間功能障礙，其安全隱患進一步增加［3］。 然而，醫(yī)護人員往往容易忽視患者視空間功能損傷， 這不利于患者的遠期康復和安全管理。 本研究旨在探討認知聯(lián)合視空間功能評估在神經(jīng)內(nèi)科住院患者安全管理中的應用， 取得了良好的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2018 年3 月—2019年10 月在海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的合并認知功能障礙的患者75 例為研究對象。 納入標準：①意識清楚，病情穩(wěn)定；②患者及其家屬自愿參與本研究，且簽署知情同意書。 排除標準：①癱瘓；②有精神疾病病史。 采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組（n=38）和觀察組（n=37）。 對照組男20 例、女18 例；平均年齡（67.23±8.37）歲；文化程度：高中以下16 例、高中及以上22 例；疾病類型：腦卒中18 例、神經(jīng)退行性疾病14 例、其他6 例；ADL 評分（68.42±21.72）分。 觀察組男18 例、女19 例；平均年齡（64.30±11.85）歲；文化程度：高中以下17 例、高中及以上20 例；疾病類型：腦卒中20 例、 神經(jīng)退行性疾病13 例、 其他4 例；ADL 評分（61.48±24.99）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組患者入院后給予常規(guī)護理。 ①疾病常規(guī)護理：包括基礎(chǔ)護理、用藥護理等，并向患者及家屬講解疾病發(fā)生的原因、 治療及護理要點。 ②安全管理：簽署風險告知書及24 h 陪護告知書；床頭懸掛醒目警示標識；佩戴防走失小卡片；在患者病房位置做特殊標識，讓患者容易辨認并快速適應環(huán)境變化；外出檢查、活動時必須有醫(yī)護人員或家屬陪伴；科室自制護送患者登記本，準確記錄患者出入科時間、去向、陪護人姓名及聯(lián)系方式，嚴格進行交接班［4］。 ③認知訓練：主要包括注意力、定向力、計算力、記憶力等訓練。 如在0～20 隨機抽取數(shù)字并將前后順序打亂寫在紙板上，讓患者按最快速度將數(shù)字進行大小排序， 數(shù)字的數(shù)量由少到多，逐漸增加；在病區(qū)活動區(qū)域做特殊標志物，讓患者自行來回，反復多次辨認；結(jié)合患者的文化程度給患者出一些計算題，由簡單到復雜，循序漸進。 ④康復運動：以日常生活能力訓練為主，包括床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、穿衣等，每日3 次，每次20～30 min。

1.2.1.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上對患者的認知功能和視空間功能進行評估， 根據(jù)評估結(jié)果給予針對性的康復訓練干預?；颊呷朐汉螅熑巫o士采用蒙特利爾認知評估量表 （Montreal Cognitive Assessment Test,MoCA）和畫鐘測試（clock drawing test，CDT）對患者的認知功能和視空間功能進行評估， 判斷其認知功能和視空間受損的程度、性質(zhì)和類型，并制訂針對性的康復訓練計劃。 （1）視覺訓練。 采用目測黑圈和視追蹤訓練法進行視覺訓練。 ①目測黑圈法：在卡片上印好黑圈，每張卡片黑圈的數(shù)目6～30 個不等， 讓患者數(shù)卡片上的黑圈個數(shù)，數(shù)目由少到多逐漸增加［5］，每日2 次，每次15～20 min；②視追蹤訓練法：采用圖片、實物對患者進行一對一的訓練，讓患者聽指令，在其視野范圍內(nèi)不斷移動物品，每日2 次，每次以患者眼睛疲勞為休息標準［6］。 （2）空間知覺訓練。 采用臨摹繪圖、拼接圖片、穿越迷宮、遵指令運動等進行空間知覺訓練。 ①臨摹繪圖：給患者1 張圖片，要求其畫出圖片上的圖案，圖案由簡單的三角形、圓形逐漸過渡到復雜的立體圖形，每日2 次，每次15～20 min；②拼接圖片：把1 張圖片拆分成數(shù)個小圖片，在每塊小圖片上標記好數(shù)字，讓患者根據(jù)小圖片上的數(shù)據(jù)標記完成拼圖， 圖片由簡單到復雜,每日2 次，每次10～15 min；③穿越迷宮：在迷宮圖片上標出入口、出口，讓患者用筆標出迷宮從入口到出口的路線，迷宮由簡單到復雜，每日2 次，每次20 min；④遵指令運動：向患者發(fā)出動詞指令，患者根據(jù)指令完成相應動作，先進行一個動詞指令訓練，如：向前、向后、向左、向右、睜眼、閉眼等，然后逐漸增加動詞指令數(shù)量，動作由簡單到復雜［7］，每日2 次，每次10～20 min。（3）軀干和雙手活動：囑患者做簡單的手勢動作、雙手對稱活動，軀體十字交叉活動及平衡訓練，每日3 次，每次20～30 min。

1.2.2 觀察指標及評估工具

1.2.2.1 意外事件發(fā)生率責任護士對干預期間患者意外事件發(fā)生情況進行統(tǒng)計，主要包括走失、跌倒、墜床、意外拔管等。意外事件發(fā)生率=意外事件發(fā)生例數(shù)÷該組總例數(shù)×100%。

1.2.2.2 認知功能采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment Test, MoCA） 對患者認知功能進行評估。 量表包括命名、記憶、注意、語言流暢、抽樣思維等8 個方面的認知評估，總分30 分，如果被測試者受教育年限＜12 年，測試結(jié)果加1 分。 總分≥26 分表示被測試者認知功能正常，18～25 分表示輕度認知功能障礙，10～17 分表示中度認知功能障礙，＜10 分表示重度認知功能障礙［8］。 該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.818［9］。 采用畫鐘測試（clock drawing test，CDT）對患者視空間功能進行評估。 CDT 是一種評估患者認知功能的有效方法，包括理解力、視覺記憶、圖形的重建能力、動作的計劃性和執(zhí)行功能、數(shù)字知識、抽象思維等，且可以用于患者視空間功能的評估［10］。具體操作如下：讓被測試者按指示語畫一個鐘面，填上所有的數(shù)字，最后填上測試者所指令的時間。 CDT 測試總分10 分，根據(jù)患者畫出的鐘面情況進行評分，未試圖去畫或所畫圖形不能理解記1 分， 當鐘面的數(shù)字和指針都完整并在正確的位置記10 分，評分≤5 分為異常［10］。

1.2.2.3 患者滿意度采用研究者自行研制的患者滿意度調(diào)查問卷進行滿意度評估。問卷包括生活照顧、護士工作責任心、整體護理、病情觀察、護理安全管理、健康教育、護患溝通等10 個方面，每項10 分，總分100分。 單項得分1 分表示非常不滿意，10 分表示非常滿意。 總得分100 分表示非常滿意，80～99 分表示滿意，60～79 分表示基本滿意，＜60 分表示不滿意。 患者滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）÷該組總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者意外事件發(fā)生率比較干預期間，對照組有5 例患者發(fā)生走失，2 例患者發(fā)生跌倒，意外事件發(fā)生率為18.42%；觀察組有1 例患者發(fā)生走失，意外事件發(fā)生率為2.70%。 兩組患者意外事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.860，P=0.027）。

2.2 兩組患者MoCA 及CDT 得分比較干預2 周后，兩組患者MoCA 及CDT 得分較干預前均提高（P＜0.001），且觀察組CDT 得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

2.3 兩組患者滿意度比較見表2。

表1 兩組患者MoCA 及CDT 得分比較 （分，

表1 兩組患者MoCA 及CDT 得分比較 （分，

組別 例數(shù) MoCA 評分 t 值 P 值 CDT 測試評分 t 值 P 值干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 37 15.18±5.68 17.97±5.57 -6.249 ＜0.001 3.67±1.35 5.43±1.89 -4.768 ＜0.001對照組 38 14.57±6.71 15.60±6.47 -3.720 ＜0.001 3.68±1.35 4.52±1.40 -6.308 ＜0.001 t 值 0.424 1.696 -0.027 2.355 P 值 0.672 0.094 0.978 0.021

表2 兩組患者滿意度比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 認知聯(lián)合視空間功能評估在神經(jīng)內(nèi)科安全管理中的重要性視空間功能主要表現(xiàn)為個體對刺激物的識別及空間定位，在日常生活中發(fā)揮著重要作用，是人類活動的獨立必要條件之一［11］。研究顯示，超過15%的認知障礙患者在記憶力、定向力等功能出現(xiàn)障礙之前，即可出現(xiàn)視空間功能障礙［12］?；颊咭暱臻g功能損害，會導致其不能經(jīng)視覺判斷物體所在空間位置， 且分不清物體間的位置關(guān)系，容易發(fā)生跌倒、碰撞物體等不安全事件［13］。有的患者甚至會因方向、距離判斷錯誤而發(fā)生迷路，外出后無法回到自己的房間或床位等［14］，這些都嚴重影響患者的日常生活及安全。目前，尚缺乏針對視空間功能障礙治療的有效藥物， 早期識別及干預是延緩視空間功能減退的關(guān)鍵舉措［15］。本研究結(jié)果顯示，早期進行患者認知功能和視空間功能評估， 并給予針對性的認知及康復訓練干預， 患者住院期間意外事件發(fā)生率降低（P＜0.05）。 因此，及早識別神經(jīng)內(nèi)科住院患者認知功能障礙及是否合并視空間功能損傷在患者安全管理中發(fā)揮著重要作用。

3.2 認知聯(lián)合視空間功能評估有利于促進患者疾病康復表1 顯示， 干預2 周后， 觀察組患者MoCA 及CDT 得分較干預前均提高（P＜0.001）， 且觀察組CDT評分高于對照組（P＜0.05）。 這提示根據(jù)患者認知功能及視空間功能評估結(jié)果， 給予針對性的認知及康復訓練干預，可有效改善患者認知功能及視空間功能。如通過目測黑圈、視追蹤訓練法等視覺訓練，有利于提高患者視覺刺激注意力及定位能力。

3.3 認知聯(lián)合視空間功能評估有利于提高患者滿意度表2 顯示，觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 這提示認知聯(lián)合視空間功能評估有利于提高患者滿意度。 護理人員通過對患者進行認知功能及視空間功能評估， 便于責任護士掌握患者病情及認知功能受損程度， 并給予針對性的護理措施和康復指導，有利于降低護理不安全事件的發(fā)生風險，增強護患之間的信任。此外，根據(jù)患者認知功能和視空間功能為患者提供個體化的運動指導， 增加了護患之間的交流，改變了傳統(tǒng)護士講、患者聽的被動式健康教育模式，提高了護患合作的緊密性及患者參與度。

4 小結(jié)

認知聯(lián)合視空間功能評估在神經(jīng)內(nèi)科住院患者安全管理中發(fā)揮著重要作用。 及早識別患者認知功能及視空間功能障礙， 并給予針對性的認知及康復訓練干預，有利于降低患者意外事件發(fā)生率、促進患者認知功能及視空間功能康復，提高患者滿意度。