吳光英，陳 劼，馬麗麗

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

動物咬傷是兒科急診較為常見的病例。 美國每年約有200 萬～500 萬兒童發(fā)生動物咬傷，占兒科急診就診總?cè)藬?shù)的1%～2%，每年約有10～20 例患兒死于動物咬傷，主要見于嬰幼兒和低齡兒童［1］。 德國每年約有3 萬～5 萬人發(fā)生動物咬傷， 其中6 歲以下兒童占25%［2］。 動物咬傷傷口一旦發(fā)生感染會引發(fā)一系列并發(fā)癥，如外觀損傷、殘疾等，給患兒帶來極大的痛苦。2019 年4 月， 我院收治了1 例猴咬傷致右前臂開放性傷口的患兒，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患兒開放性傷口痊愈，皮膚對合美觀?，F(xiàn)將護(hù)理體會及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒女，6 歲4 個月，2019 年4 月2 日在巴厘島被猴子咬傷， 隨后前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合。 4 月3 日，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38℃，傷口周圍紅腫，有大量膿性滲出，發(fā)生傷口感染。 4 月4 日，來我院急診進(jìn)一步行傷口治療。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸我院急診外科醫(yī)師予以間斷拆線、敞開傷口、清創(chuàng)、含銀敷料引流等，并予以50%葡萄糖注射液50 mL+頭孢曲松鈉1 g 靜脈滴注1 次， 頭孢克肟顆?？诜刻? 次，每次50 mg 抗感染治療，同時囑其外科急診隨訪換藥。經(jīng)急診外科醫(yī)師換藥、抗感染治療7 d 后，患兒傷口感染得到控制。 遂于4 月11 日轉(zhuǎn)至我院兒童造口傷口護(hù)理門診進(jìn)一步行傷口護(hù)理。 造口治療師初診時，患兒右前臂有一開放性傷口，面積約為3.5 cm×1.0 cm×0.6 cm，基底顏色紅潤，傷口周圍組織紅腫伴少量滲液、無異味，傷口縫合處部分裂開。經(jīng)造口治療師15 d 的傷口護(hù)理，患兒開放性傷口愈合，皮膚對合美觀。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

2.1.1 傷口評估傷口評估是制訂傷口護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)， 主要包括傷口形成原因及處理歷史、 傷口發(fā)展現(xiàn)狀、傷口愈合影響因素等，可為現(xiàn)階段傷口護(hù)理方案的制訂提供指導(dǎo)。①傷口形成原因及處理歷史。該患兒傷口為猴咬傷所致，既往傷口有感染，在造口傷口護(hù)理門診就診前，急診外科醫(yī)師已為其行傷口清創(chuàng)和引流，并予以抗感染治療，患兒感染已經(jīng)得到控制。②傷口發(fā)展現(xiàn)狀。 造口治療師采用傷口評估三角工具對患兒傷口進(jìn)行評估，主要包括傷口床、傷口邊緣及傷口周圍皮膚情況［3］。 患兒右前臂傷口面積約為3.5 cm×1.0 cm×0.6 cm，基底顏色紅潤伴少量滲液，無肌腱等特殊組織暴露；傷口邊緣無浸漬、脫水、潛行，邊緣無增厚、卷起等跡象；傷口周圍皮膚整體情況良好，無浸漬、表皮脫落、皮膚干燥等。 ③傷口愈合影響因素。 傷口愈合受多種因素影響，如自身營養(yǎng)狀況、感染、創(chuàng)面血流灌注、藥物等。 因此，要對患兒進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估，了解所有可能影響其傷口愈合的因素。 評估發(fā)現(xiàn)該患兒營養(yǎng)狀況良好，既往傷口有感染，無其他影響傷口愈合的因素。

2.1.2 傷口換藥有研究指出， 動物的口腔和唾液中含有較多細(xì)菌， 動物咬傷傷口污染嚴(yán)重， 極易發(fā)生感染，直接進(jìn)行縫合會增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。 該患兒受傷后在外院行清創(chuàng)縫合，受傷第2 天隨即出現(xiàn)發(fā)熱，傷口周圍紅腫、有膿性滲出，傷口發(fā)生感染。 在我院急診外科進(jìn)行傷口初步處理和抗感染治療后，感染得到控制。隨后，在造口治療師的精心護(hù)理下，傷口愈合良好。 具體措施如下：①傷口清洗。 使用0.9%生理鹽水徹底清洗右前臂傷口及周圍皮膚， 以減少傷口表面和傷口附近的微生物及代謝產(chǎn)物。 傷口清洗是傷口清創(chuàng)的第1步，直接影響清創(chuàng)效果。 ②傷口清創(chuàng)。 使用無菌血管鉗分離、去除傷口表面及邊緣壞死組織，以促進(jìn)肉芽組織生長和上皮組織爬行。 ③傷口換藥。 根據(jù)患兒傷口基底、 周圍皮膚情況和傷口滲出液量等選擇合適的傷口敷料。 4 月11 日，造口治療師首次接診時，患兒傷口局部無明顯紅腫，但傷口滲出液較多，故第1 次換藥時選取藻酸鈣敷料填充創(chuàng)面，外面再用泡沫敷料覆蓋。藻酸鈣敷料具有較強(qiáng)地吸收滲出液和引流功效， 可有效提高表皮細(xì)胞的再生能力，同時兼具有止血功效［5］。 4 月15 日，行第2 次換藥，傷口滲出減少、面積縮小，故選用藻酸鹽敷料填塞， 并采用自黏性外科敷料拉合傷口，再予以水膠體敷料覆蓋。 4 月18 日，行第3 次換藥，創(chuàng)面面積明顯縮小，約為3.5 cm×0.5 cm，予以生理鹽水清洗、藻酸鈣敷料填塞、自黏性外科敷料拉合傷口及水膠體敷料覆蓋。 4 月25 日， 行第4 次換藥，患兒創(chuàng)面基本痊愈，造口治療師予以生理鹽水清洗創(chuàng)面，拆除縫線并予以自黏性外科敷料覆蓋（掃描文末二維碼可了解患兒傷口愈合過程的更多圖文信息）。

2.2 疼痛護(hù)理該患兒轉(zhuǎn)診至造口傷口護(hù)理門診治療前，急診外科醫(yī)師已為其進(jìn)行清創(chuàng)換藥，給患兒帶來了巨大的疼痛感受， 而創(chuàng)面疼痛又可使機(jī)體產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加重患兒疼痛［6］，導(dǎo)致患兒對傷口換藥產(chǎn)生了恐懼心理。因此，患兒的疼痛護(hù)理不容忽視。 造口治療師根據(jù)該患兒及其家長意愿選擇了非藥物干預(yù)來緩解患兒疼痛。①改進(jìn)換藥方法。傷口清洗采用沖洗或輕拍的方式，減少局部刺激；內(nèi)敷料更換前，先用生理鹽水將其浸濕再移除；外敷料選用非黏性敷料， 減少換藥過程中因敷料牽拉給患兒帶來更大的疼痛。②心理護(hù)理。傷口治療師每次換藥前主動和患兒溝通，告知患兒換藥目的和操作步驟，以減少其對未知事件的恐懼。

2.3 居家管理良好的居家管理是患兒傷口愈合的重要保障。治療期間，造口治療師積極引導(dǎo)患兒家長參與傷口護(hù)理，告知其傷口居家管理的重要性及要點(diǎn)。主要包括：①保持傷口清潔干燥，沐浴時將手臂抬高或?qū)诓课挥帽ｕr薄膜嚴(yán)密包裹， 避免浸濕傷口而引發(fā)感染；②患側(cè)手臂避免劇烈運(yùn)動，以免發(fā)生意外撞擊導(dǎo)致傷口出血或損傷面積變大； ③觀察傷口敷料有無滲血、滲液，如有則及時到醫(yī)院進(jìn)行敷料更換；④加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

3 動物咬傷文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

3.1 動物咬傷類型

3.1.1 人咬傷人咬傷是國外較為常見的一種意外傷害事故，約占所有動物咬傷類型的2%～23%，其中18%的咬傷發(fā)生在頭頸部，50%以上的咬傷發(fā)生在上肢［7］。 人的口腔中含有大量細(xì)菌， 故人咬傷的傷口也極易發(fā)生感染。

3.1.2 狗咬傷狗咬傷是最常見的一種動物咬傷類型［8］，傷口多為大面積的深部傷口或穿刺傷等。 兒童是發(fā)生狗咬傷的高危人群， 大多見于5～9 歲的男童［9］。10 歲以下兒童狗咬傷最常見的部位是面部，隨著年齡的增長，發(fā)生在四肢部位的咬傷逐漸增多［10］。兒童狗咬傷傷口感染發(fā)生率高達(dá)20%， 由傷口感染引發(fā)的膿毒血癥和顱內(nèi)感染是狗咬傷患兒死亡最常見的原因［11］。

3.1.3 貓咬傷貓咬傷是美國第2 大最常見的動物咬傷類型，約占所有動物咬傷的5%～15%，女性較男性更為常見［11］。 有研究顯示，貓咬傷最常見的部位為上肢，其次為頭頸部和下肢，軀干部位咬傷發(fā)生率較低［9］。 貓咬傷傷口較小，與人咬傷和狗咬傷相比，表面皮膚和軟組織的破壞較少，所以往往容易被忽視。但如果咬傷傷口較深，甚至累及骨骼或關(guān)節(jié)時，則很難徹底清洗而極易發(fā)生感染，可引發(fā)骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［12］。

3.1.4 蛇咬傷蛇咬傷是一種致死率、致殘率較高的動物咬傷類型， 我國每年約有10 萬人次發(fā)生毒蛇咬傷，致殘率為25%～30%，致死率為5%～10%［13］。 蛇咬傷可引發(fā)機(jī)體一系列的局部或全身毒性反應(yīng)， 導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉、心臟和腎臟等損傷，最常見的咬傷部位為 四肢［9］。

3.2 動物咬傷的處理原則動物咬傷傷口感染發(fā)生率高，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。 因此，掌握動物咬傷的處理原則十分重要。 主要包括：病史采集、體格檢查和傷口處理，必要時使用抗生素治療。

3.2.1 病史采集包括咬傷動物和被咬傷患者的信息采集。①咬傷動物：動物種類、健康狀況和咬傷原因。人咬傷者，還需關(guān)注咬人者是否感染艾滋病病毒、乙肝病毒等傳染性疾病。 ②咬傷患者：除患者一般資料外，要特別關(guān)注其是否屬于感染高危人群、 入院前傷口處理經(jīng)過、是否注射狂犬病疫苗和破傷風(fēng)類毒素等。

3.2.2體格檢查包括全身系統(tǒng)性檢查和傷口評估。①全身系統(tǒng)性檢查： 包括患者一般健康狀況和生命體征，重點(diǎn)檢查有臨床表現(xiàn)的器官系統(tǒng)。 ②傷口評估：動物咬傷類型、咬傷部位和面積、傷口有無水腫和感染征象、是否有深部組織損傷和壞死組織等。 蛇咬傷患者，要注意評估局部淋巴結(jié)有無腫大或觸痛， 以輔助判斷毒素?cái)U(kuò)散情況。

3.2.3 傷口處理動物咬傷初期， 傷口處理的關(guān)鍵是止血、清洗、清創(chuàng)、清除異物和壞死組織［14］。傷口的正確處理對傷口愈合、預(yù)防感染至關(guān)重要。低感染風(fēng)險(xiǎn)或?qū)笃趥诿烙^要求較高的部位咬傷，可以行Ⅰ期縫合，但傷口需要進(jìn)行徹底清洗和清創(chuàng)， 且盡量避免深部縫合，并預(yù)防性使用抗生素，定期隨訪。 感染風(fēng)險(xiǎn)較高的傷口，應(yīng)充分暴露并進(jìn)行抗感染治療［15］。 發(fā)生在手、足等部位的動物咬傷不能進(jìn)行Ⅰ期縫合， 要充分清洗傷口并進(jìn)行開放引流［1］。 有深部組織損傷時，開放引流應(yīng)持續(xù)24～48 h［4］。 Jha 等［16］指出，動物咬傷傷口在24 h 內(nèi)使用1 L 生理鹽水進(jìn)行徹底沖洗， 可以有效降低傷口感染發(fā)生率。

3.2.4 抗生素治療犬、貓、人的咬傷，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，其適應(yīng)證主要包括：咬傷時間＞8 h；中重度咬傷或深度穿刺傷；咬傷部位為面部或手部；患者有糖尿病或免疫功能低下等［9］。 使用抗生素期間仍需要定期觀察患者有無感染征象， 必要時進(jìn)行血培養(yǎng)或傷口分泌物培養(yǎng)［1］。 此外，發(fā)生動物咬傷后，建議盡早注射狂犬病疫苗和破傷風(fēng)類毒素。蛇咬傷患者就診時，首先要及時、準(zhǔn)確、足量使用抗蛇毒血清，然后再行傷口處理。

3.3 動物咬傷傷口的敷料選擇敷料在傷口愈合中發(fā)揮著重要作用，能有效減少傷口組織液滲出，同時是外用抗菌藥物的載體，可促進(jìn)機(jī)體自溶清創(chuàng)、調(diào)節(jié)蛋白酶和炎性因子水平。 傷口滲出液管理不當(dāng)會嚴(yán)重影響傷口愈合［17］。 動物咬傷傷口的敷料應(yīng)根據(jù)被咬傷者年齡、傷口部位、組織液滲出、愈合階段、咬傷部位細(xì)菌定植征兆和產(chǎn)品安全性等來進(jìn)行選擇［18］?，F(xiàn)有常用傷口敷料中，泡沫敷料可有效吸收組織滲出液，保護(hù)傷口周圍皮膚；水膠體敷料作為人工保護(hù)屏障，有防水功能，有利于避免傷口感染；自黏性外科敷料兼具透氣、吸收性強(qiáng)、黏性強(qiáng)、簡單美觀等特點(diǎn)，有利于促進(jìn)傷口愈合。

4 小結(jié)

兒童動物咬傷發(fā)生率高， 傷口愈合情況直接影響患兒美觀及預(yù)后。一旦發(fā)生動物咬傷，應(yīng)盡早行傷口徹底沖洗、清創(chuàng)和開放引流，必要時進(jìn)行抗感染治療以預(yù)防傷口感染。