陳寬玉，肖文煥，高 燕

（1.江蘇省揚州五臺山醫(yī)院，江蘇 揚州 225003；2.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000）

精神分裂癥是一種嚴重危害患者健康的慢性致殘性疾病，給患者、家庭及社會帶來沉重的負擔(dān)，患者用藥依從性差是全球精神病學(xué)領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)之一［1-3］。精神分裂癥患者用藥依從性11%～80%不等， 平均為41%，用藥依從性差不僅影響患者的治愈及康復(fù)、延長住院時間、增加治療成本，也在一定程度上間接導(dǎo)致患者失業(yè)、長期殘疾、出現(xiàn)自殺傾向等［4-5］。 與普通人群相比，精神分裂癥患者面臨無家可歸的風(fēng)險更高，預(yù)期壽命也顯著縮短。有研究顯示，精神分裂癥患者用藥依從性與其自身、藥物、疾病、家庭及社會環(huán)境等多種因素有關(guān)［6-8］。 本文對精神分裂癥患者用藥依從性進行綜述，著重探討其影響因素及干預(yù)策略， 以期為提高精神分裂癥患者用藥依從性，開展相關(guān)研究提供理論指導(dǎo)。

1 精神分裂癥患者用藥依從性現(xiàn)狀

WHO 將用藥依從性定義為個體使用藥物的行為與醫(yī)生處方的一致性程度［1］。 早在20 世紀70 年代，精神分裂癥患者用藥依從性就已經(jīng)受到相關(guān)學(xué)者的關(guān)注。 有研究顯示， 精神分裂癥患者用藥完全依從者占33%，部分依從及不依從者占67%，首發(fā)患者1 年后用藥不依從者超過50%，2 年后超過75%［5］。 楊安文等［9］研究顯示， 超過70%的精神分裂癥患者存在少用或漏用藥物，用藥完全依從者僅占5%～7%，且用藥依從性隨著病程延長而逐漸降低。 雖然治療精神分裂癥的藥物不斷更新?lián)Q代，如長效針劑的問世［10］，以及手機［11］、微信［4］等新型干預(yù)方法的應(yīng)用，但患者的用藥依從性沒有得到顯著改善，依舊不容樂觀。

2 精神分裂癥患者用藥依從性的評估

目前尚缺乏評估精神分裂癥患者用藥依從性的金標準［12］。 現(xiàn)有測量患者用藥依從性的方法包括主觀和客觀測量。 主觀測量主要采用問卷、量表等形式對患者用藥依從性進行評估，如藥物態(tài)度問卷、服藥影響因素評定量表、簡明依從性評定量表、Morisky 量表等［13］，這種患者自我報告用藥情況的形式目前最為常用， 但其準確性與患者的認知能力、 態(tài)度和對測量者的信任程度等密切相關(guān)，測量結(jié)果準確性欠佳［1］。 客觀測量是通過對患者血、尿、唾液等體液中的藥物成分進行定量、定性分析來測量其用藥依從性［14］。其中，監(jiān)測血清藥物濃度對半衰期長的藥物效果較好， 但其屬于侵入性操作，分析較為繁瑣、價格昂貴，且易受患者性別、體重、吸煙、酗酒等因素的干擾，患者接受度較差［15-17］。2017 年，關(guān)于通過尿液檢查監(jiān)測患者用藥依從性的臨床共識發(fā)布［18］，這種監(jiān)測方法可以輔助醫(yī)護人員判斷患者用藥依從性，改善患者臨床和護理結(jié)局，且患者易于接受。此外， 有學(xué)者采用電子監(jiān)控的形式對患者用藥依從性進行評估，通過在藥瓶蓋子中嵌入微電子芯片，可記錄患者打開瓶蓋的具體時間， 但會因有患者忘記關(guān)瓶蓋而導(dǎo)致評估結(jié)果受到影響［19-20］。 藥片計數(shù)也是一種操作簡單的評估患者用藥依從性的方法， 但存在患者人為消除空瓶等故意操作［12］。 因此，醫(yī)護人員在評估患者用藥依從性時，推薦選擇兩種或兩種以上方法進行評估。

3 精神分裂癥患者用藥依從性的影響因素

3.1 人口社會學(xué)因素有研究顯示，年齡是精神分裂癥患者用藥依從性的預(yù)測因子之一， 這可能與年輕患者及其家屬對疾病嚴重程度認識不足， 認為無需用藥有關(guān)［17］。中老年患者往往有過多次復(fù)發(fā)再入院的經(jīng)歷，中斷藥物治療風(fēng)險較低［4］。 但也有研究指出，年齡大于60 歲的患者隨著年齡增長用藥依從性反而降低，這可能與患者隨著年齡的增長認知功能逐漸減退有關(guān)［5］。Rami 等［21］研究表明，女性患者用藥依從性通常高于男性， 這可能與女性患者健康意識及自我照顧意識更強有關(guān)。 Tham 等［4］研究表明，文化程度高的患者善于通過多種途徑獲取疾病相關(guān)知識，用藥依從性更高。但也有研究指出文化程度高的患者因害怕社會歧視， 在病情相對穩(wěn)定期容易出現(xiàn)中斷治療［14］。 此外，有學(xué)者指出，已婚患者用藥依從性較未婚患者更高［17］。

3.2 疾病相關(guān)因素有研究表明，偏執(zhí)型精神分裂癥患者用藥依從性較其他類型患者高，有精神分裂癥典型陽性癥狀（如幻覺、妄想、認為自己遭受迫害等）的患者用藥依從性差，且治療前陽性癥狀越嚴重，用藥依從性越差［22-23］。此外，有學(xué)者指出，97%的精神分裂癥患者在急性期自知力會有不同程度受損［21］。 自知力又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是預(yù)測患者用藥依從性的重要因素，自知力越差，用藥依從性越低［20］。此外，病程長（超過5 年）、病情嚴重也是患者中斷治療的危險因素［24］。

3.3 心理因素研究發(fā)現(xiàn)，48%的精神分裂癥患者存在不同程度的病恥感， 主要表現(xiàn)為較少與醫(yī)護人員以外的人談?wù)撟约旱牟∏椋?向醫(yī)師咨詢治療相關(guān)信息時感到羞愧等［3，5］。 病恥感會影響患者治療的各個階段，從就診態(tài)度、就診途徑到治療方案的選擇，且顯著影響患者的生活、工作、婚姻及社交等［14］。 精神分裂癥患者和醫(yī)護人員談?wù)撍幬镏委煂μ岣呋颊哂盟幰缽男杂兄卮蟠龠M意義，特別是醫(yī)護人員優(yōu)先考慮用藥問題時，患者對藥物治療的態(tài)度更積極，用藥依從性越高［3,5］。對治療持積極態(tài)度的患者用藥依從性是持消極態(tài)度患者的1.40 倍［4］。 因此，我們要特別重視精神分裂癥患者的心理狀態(tài)，采取有效措施弱化患者的疾病病恥感，引導(dǎo)患者保持積極的治療態(tài)度，進而提高患者用藥依從性。

3.4 藥物相關(guān)因素

3.4.1 藥物種類不同種類的抗精神病藥物， 患者的用藥依從性存在顯著差異， 如氯氮平比奧氮平依從性更高，特別在治療難治性精神分裂癥中保持一定優(yōu)勢；喹硫平、利培酮比奧氮平依從性更高；氟哌啶醇與奧氮平相比停藥風(fēng)險更大［25］。 單一用藥或使用第二代抗精神病藥物的患者用藥依從性高于聯(lián)合用藥或使用第一代藥物的患者［8］。 此外，治療方案越復(fù)雜（如用藥次數(shù)多、用藥量大、用藥時間長等），患者的依從性越差［12］。

3.4.2 藥物劑型抗精神病藥物長效針劑具有較長的半衰期， 對首發(fā)精神分裂癥患者和疾病早期治療效果顯著，一般每2～4 周注射1 次，可有效降低患者用藥不依從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險［8］。 1 項納入29 823 例患者的前瞻性隊列研究顯示， 長效針劑治療的患者再入院風(fēng)險較口服抗精神病藥物降低20%～30%，其中棕櫚酸帕利哌酮的再住院率最低［25］。 精神分裂癥治療指南也指出，長效針劑的副作用較口服抗精神病藥物少，提倡早期使用長效針劑［26］。但由于長效針劑價格較為昂貴，目前尚未普及。

3.4.3 藥物副作用經(jīng)歷有研究顯示， 沒有經(jīng)歷藥物副作用的患者用藥依從性是有過相關(guān)經(jīng)歷患者的12.78 倍［5］?？咕癫∷幬锏母弊饔幂^多，有60 多種［16］，如日間疲勞、饑餓感、肌肉僵硬、肌肉痙攣、月經(jīng)失調(diào)等，其癥狀通常比精神癥狀更為嚴重［8］。 其中，日間疲勞會使患者白天精神萎靡， 且很難區(qū)分是藥物副作用還是疾病癥狀［14］；饑餓感會誘發(fā)患者大量進食，導(dǎo)致體重增加，患者糖尿病、高血壓、高血脂等并發(fā)癥風(fēng)險增加［16］。因此，研制副作用少的新型抗精神病藥物仍是未來的研究熱點。

3.5 社會支持社會支持是指個體在社會中受尊重、被支持和理解的情感體驗和滿意程度， 包括物質(zhì)上的援助和情感上的支持［11］。 有研究顯示，國家經(jīng)濟支持、治療聯(lián)盟支持與患者用藥依從性呈正相關(guān)［16］。此外，在我國文化背景下， 家庭支持對患者堅持用藥有著重要促進意義。家庭支持是一個緊密的社交網(wǎng)絡(luò)，可滿足患者身心各方面的需求，能增強患者維持治療的動力，對患者治療、康復(fù)具有顯著預(yù)測作用［16］。 Tinland 等［17］對23 例中斷藥物治療患者的停藥原因進行分析發(fā)現(xiàn)，其中13 名患者缺乏家庭支持， 尤其在發(fā)生突發(fā)重大生活事件時，患者的用藥依從性更差。 此外，家庭經(jīng)濟狀況、照顧者的態(tài)度也是患者用藥依從性的重要預(yù)測因素［5］。

4 干預(yù)策略

4.1 意象療法意象是指想象中的、并不真實存在的心理圖像。 意象療法是指通過調(diào)節(jié)意象來影響患者的深層心理，從而改變其心理狀態(tài)的技術(shù)［27］。意象對話療法是一種基于動機性訪談和認知行為治療的一種以患者為中心的心理干預(yù)方法［28］，可以輔助探索患者矛盾心理、解決患者用藥問題。意象治療理論主要包括三個部分：意愿/重要性、能力/信心、動機改變。 Dobber 等［29］將意象療法用于提高精神分裂癥患者用藥依從性，通過與患者建立信任關(guān)系，深入了解患者的內(nèi)心狀態(tài)，引導(dǎo)患者表達自身用藥的矛盾心理及堅持用藥的不利因素，調(diào)整自己的意象畫面，探索這種矛盾心理和與患者價值目標相關(guān)的共同因素， 鞏固患者關(guān)于長期服用藥物獲益的觀點，增強長期服藥動機，從而改善患者的服藥依從性。

4.2 共享決策干預(yù)共享決策（shared decision making，SDM）是醫(yī)護人員和患者共同參與的決策方式，旨在通過醫(yī)、護、患間的信息交流建立良好的信任關(guān)系，調(diào)動患者參與治療決策的積極性，發(fā)揮其在治療、護理中的作用［19］。醫(yī)護人員在制訂精神分裂癥患者治療、護理方案時，通過與患者進行充分溝通，了解患者的需求和意愿， 并向患者詳細介紹疾病防治知識和抗精神病藥物的種類、劑型、用法、效果及副作用等信息，共同討論選擇最適合患者的治療、護理方案，并適時進行方案調(diào)整，有利于促進患者認識堅持治療的重要性，進而提高其用藥依從性，深受患者和醫(yī)護人員的普遍認可，但當(dāng)情況較為緊急時，共享決策難以有效施行。

4.3 同輩教育同輩教育也稱同伴支持，即具有相近疾病或社會經(jīng)歷的患者之間在社會、情感、生活實踐等方面相互支持的一種治療模式， 旨在提高患者疾病自我管理能力［30］。 Firmin 等［31］在精神分裂癥患者康復(fù)治療過程中啟動同伴支持教育，讓同伴傳授康復(fù)技能、分享自己的故事及回饋社會、報答家庭的愿望等，結(jié)果顯示患者在疾病管理、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量及用藥依從性等方面得到顯著改善。 同伴教育對改善住院精神分裂癥患者生存質(zhì)量和社會功能有著重要的促進意義［32］。我國學(xué)者陳慧等［33］研究發(fā)現(xiàn)，對康復(fù)期精神分裂癥患者實施同伴教育可以提高患者的治療依從性。

4.4 以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)是指為患者營造良好的社區(qū)康復(fù)環(huán)境，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、 居委會等基層服務(wù)機構(gòu)在精神分裂癥患者延續(xù)治療中的作用。 精神分裂癥患者急性期住院治療后，仍需要繼續(xù)鞏固治療3～5 年，社區(qū)及家庭是其主要康復(fù)場所［21］。我國臺灣學(xué)者通過組建由社區(qū)醫(yī)師、居委會成員組成的監(jiān)護小組對患者進行家訪干預(yù)，6 個月后患者再入院率由42.1%下降至11.6%，住院時間及費用明顯減少［34］。為精神分裂癥患者創(chuàng)造安全、溫馨的康復(fù)環(huán)境，提供盡可能的社會支持，幫助其更好的回歸社會，已經(jīng)成為很多國家的共同目標。

4.5 移動醫(yī)療目前， 全球已經(jīng)有34.3%的家庭使用互聯(lián)網(wǎng)、96%的個人使用手機［7］。 隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，借助手機、互聯(lián)網(wǎng)、移動健康類App 進行健康管理也越來越廣泛。 Kauppi 等［11］通過給患者發(fā)送手機短信提醒患者用藥，患者用藥依從性明顯提高。 Kasckow等［35］通過微信干預(yù)協(xié)助患者進行藥物管理，取得了良好效果。 但現(xiàn)有報道大多數(shù)未對干預(yù)的延續(xù)性及數(shù)據(jù)的安全性進行探討，將來建議充分考慮這些因素，開展大樣本、長時間的隨機對照研究，以驗證移動信息技術(shù)在精神病學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用價值。

5 小結(jié)

全球疾病負擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示， 精神分裂癥是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題［7,36］。 精神分裂癥患者用藥依從性差，尚缺乏針對性的評估工具，患者服藥依從性受其性別、文化程度、疾病類型、藥物等多種因素影響。目前， 針對精神分裂癥患者服藥依從性干預(yù)策略包括意象療法、共享決策干預(yù)、同輩教育等。 患者用藥依從性差對患者疾病康復(fù)、家庭乃至社會均造成一定影響。因此， 醫(yī)護人員應(yīng)重視對精神分裂癥患者用藥依從性的評估，分析其影響因素，及時采取個性化的干預(yù)策略。今后應(yīng)探索研制精神分裂癥患者用藥依從性評估工具，形成規(guī)范化的用藥干預(yù)策略，以提高患者用藥依從性，進而提高患者生活質(zhì)量。