閆 云，楊 芳，劉 萍，楊 潔

（1.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054；2.安康市人民醫(yī)院，陜西 安康 725000）

肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方位于骨密質(zhì)與骨松質(zhì)交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，骨質(zhì)相對薄弱，在外力的作用下容易造成肱骨髁上骨折。 肱骨髁上骨折會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限，甚至引發(fā)關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定固定效果好，且可有效避免骨折再移位的發(fā)生，在臨床已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但術(shù)后病情觀察及功能鍛煉十分重要。 評判性思維又稱批判性思維，是要求人們能夠全面、 能動的分析事物的各個方面，并在此過程中不斷的反思自己或他人的思維，以達(dá)到對事物的正確理解或者作出合理的決定［1］。 護(hù)士對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估， 整合與分析患者臨床資料，運(yùn)用評判性思維有效識別患者的首優(yōu)問題，執(zhí)行正確、合理的決策， 是護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的重要保障［2］。2017 年11 月， 我院骨科開展了護(hù)士評判性思維培訓(xùn)項(xiàng)目，旨在提高護(hù)士評判性思維能力，改善患者臨床護(hù)理結(jié)局， 并分析其對肱骨骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響，取得了良好的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2016 年8 月—2019 年1 月在西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的肱骨髁上骨折患者144 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲； ②經(jīng)X 射線檢查確診為肱骨髁上骨折，在我院行閉合穿針固定治療； ③骨折發(fā)生距離就診時(shí)間＜3 d；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，無法進(jìn)行有效交流；②合并心、肝、腎等其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷； ③嚴(yán)重的智力或認(rèn)知功能障礙。 根據(jù)患者住院時(shí)間先后順序?qū)⒀芯繉ο蠓譃閷φ战M和觀察組， 兩組各72 例。 2016 年8 月—2017 年10月住院的患者為對照組，2017 年12 月—2019 年1月住院的患者為觀察組。 對照組男52 例、女20 例；平均年齡（36.73±1.29）歲；傷后平均就診時(shí)間（1.79±0.55）d；骨折位置：左側(cè)46 例、右側(cè)26 例；骨折原因：跌倒18 例、交通事故42 例、高處墜落12 例。 觀察組男50例、女22 例；平均年齡（36.83±1.78）歲；傷后平均就診時(shí)間（1.88±0.41） d；骨折位置：左側(cè)42 例、右側(cè)30例；骨折原因：跌倒20 例、交通事故40 例、高處墜落12 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理， 主要由患者責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。①體位護(hù)理：術(shù)后早期患肢墊高15~30 cm，保持功能位。 ②功能鍛煉：術(shù)后6 h 進(jìn)行握拳、伸指及腕關(guān)節(jié)屈伸和背伸活動， 并進(jìn)行上臂肌肉的主動收縮活動；術(shù)后2~3 周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動。 ③出院指導(dǎo)：囑患者根據(jù)患肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉，并囑其定期門診復(fù)查。

1.2.1.2 觀察組給予基于護(hù)士評判性思維培訓(xùn)的術(shù)后護(hù)理。①組建評判性思維培訓(xùn)小組。培訓(xùn)小組組長由科室護(hù)士長擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)項(xiàng)目的管理工作。培訓(xùn)講師由有5 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級及以上職稱的護(hù)士擔(dān)任，共2 名，主要負(fù)責(zé)評判性思維培訓(xùn)項(xiàng)目的理論授課、案例討論等。培訓(xùn)講師均既往接受過護(hù)士評判性思維培訓(xùn)， 且經(jīng)中文版評判性思維態(tài)度傾向調(diào)查問卷測試得分均大于350 分， 具有很強(qiáng)的正性評判性思維態(tài)度傾向［3］。 培訓(xùn)對象為科室承擔(dān)臨床一線護(hù)理工作的護(hù)士，共5 名。 ②開展評判性思維培訓(xùn)。 理論授課：組長組織每周1 次集中的理論課程學(xué)習(xí)，內(nèi)容圍繞評判性思維的相關(guān)概念、重要性、如何正確運(yùn)用邏輯推理等展開。 每次60~90 min，共4 次。 案例討論：培訓(xùn)講師選取骨科患者圍手術(shù)期護(hù)理的案例， 組織組員討論。 討論內(nèi)容主要圍繞骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)鍛煉展開， 鼓勵護(hù)士運(yùn)用評判性思維思考患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題及并發(fā)癥并積極發(fā)言， 最后由培訓(xùn)講師進(jìn)行分析、總結(jié)。每周1 次案例討論，每次2 個案例，每次40~60 min，持續(xù)4 周。 強(qiáng)化訓(xùn)練：利用晨交班、護(hù)理查房等機(jī)會，結(jié)合該時(shí)間段在科室住院患者的病種，護(hù)士長以提問的方式考核護(hù)士病情觀察、 發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題等能力，進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)士評判性思維的培訓(xùn)。 以評判性思維態(tài)度傾向調(diào)查問卷得分≥280 分，即護(hù)士具有正向評判性思維態(tài)度傾向［3］，視為培訓(xùn)合格。 ③運(yùn)用評判性思維開展臨床護(hù)理工作。 運(yùn)用評判性思維發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，準(zhǔn)確、全面的評估患者病情，了解患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題，明確首優(yōu)問題，及時(shí)給予相應(yīng)護(hù)理，識別患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，如缺血性肌攣縮、肘內(nèi)翻、針道感染等，做好預(yù)防及護(hù)理。運(yùn)用評判性思維解決護(hù)理問題，針對在護(hù)理過程中遇到的實(shí)際問題，如壓瘡、靜脈血栓、擠壓綜合征等，在經(jīng)驗(yàn)護(hù)理的基礎(chǔ)上廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找解決問題的最優(yōu)方法。運(yùn)用評判性思維開展健康教育，根據(jù)患者病情、文化程度、居家環(huán)境等為患者提供個體化的健康指導(dǎo)， 思考患者居家康復(fù)時(shí)可能遇到的問題，提前給予針對性的指導(dǎo)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 Baumann 角Baumann 角為骨干縱軸線和肱骨小頭骺板軸線之間外上方的夾角, 可用于輔助判斷骨折后肘內(nèi)翻畸形的程度， 需要借助影像學(xué)檢查來獲取［4］。 患者術(shù)后第1 天及術(shù)后1 個月進(jìn)行骨折部位的X 射線檢查，由影像科醫(yī)師讀取Baumann 角度數(shù)。

1.2.2.2 臨床治療有效率參照臨床肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評價(jià)。優(yōu)：攜提角和伸屈肘功能丟失0°～5°；良：攜提角和伸屈肘功能丟失6°～10°；可：攜提角和伸屈肘功能丟失11°~15°；差：攜提角和伸屈肘功能丟失15°以上［5］。 術(shù)后1 個月由影像科醫(yī)師根據(jù)X射線檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。 以優(yōu)和良的患者人數(shù)占所有調(diào)查患者總數(shù)的百分比計(jì)為臨床治療有效率。

1.2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察并記錄患者術(shù)后1 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括缺血性肌攣縮、肘內(nèi)翻、神經(jīng)損傷、針道感染等。以發(fā)生并發(fā)癥的患者人數(shù)占所有調(diào)查患者總數(shù)的百分比計(jì)為并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Baumann 角度數(shù)比較術(shù)后1 個月，兩組患者Baumann 角度數(shù)較術(shù)后第1 天均提高 （P＜0.001），且觀察組高于對照組（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者Baumann 角度數(shù)比較 （度，

表1 兩組患者Baumann 角度數(shù)比較 （度，

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 天 術(shù)后1 個月 t 值 P 值觀察組 72 57.33±6.19 76.32±5.29 19.789 <0.001對照組 72 58.13±5.29 70.11±4.82 14.204 <0.001 t 值 0.834 7.363 P 值 0.406 <0.001

2.2 兩組患者臨床治療效果比較術(shù)后1 個月，觀察組患者臨床治療有效率為95.83%， 對照組為83.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較 ［n(%)］

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后1 個月， 觀察組有2 例患者發(fā)生并發(fā)癥：肘內(nèi)翻1 例，針道感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%； 對照組有9 例患者發(fā)生并發(fā)癥：缺血性肌攣縮3 例，肘內(nèi)翻2 例，神經(jīng)損傷1 例，針道感染3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=4.823,P=0.028）。

3 討論

3.1 護(hù)士評判性思維培訓(xùn)的重要性相關(guān)研究顯示，護(hù)士臨床護(hù)理能力是患者疾病康復(fù)的重要影響因素［6］。 評判性思維是一種可以進(jìn)行培養(yǎng)和訓(xùn)練的技能，護(hù)士評判性思維培訓(xùn)有助于促進(jìn)其開放思想， 使其思維更加清晰、理性，提高其分析問題、解決問題的能力,進(jìn)而提高其臨床護(hù)理能力［7-8］。 護(hù)士通過運(yùn)用評判性思維評估患者病情， 判斷患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥，有利于降低潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果，在肱骨骨折患者術(shù)后護(hù)理及疾病康復(fù)中占據(jù)重要地位。 因此，護(hù)士評判性思維能力的培訓(xùn)十分重要，應(yīng)受到護(hù)理管理者的重視。

3.2 護(hù)士評判性思維培訓(xùn)有利于改善肱骨骨折患者疾病預(yù)后當(dāng)骨折發(fā)生后，肱骨小頭骺板軸線在X 線上的投影會隨著骨折遠(yuǎn)端的改變而發(fā)生變化， 從而導(dǎo)致Baumann 角的變化，Baumann 角度數(shù)變化情況可以用于輔助判斷肱骨髁上骨折的復(fù)位效果。 表1、表2 顯示，術(shù)后1 個月，觀察組患者Baumann 角度數(shù)高于對照組（P＜0.001），臨床治療有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。此外，觀察組患者術(shù)后1 個月缺血性肌攣縮、肘內(nèi)翻、神經(jīng)損傷、針道感染等并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%，對照組為12.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示護(hù)士評判性思維培訓(xùn)有利于提高患者臨床治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。 分析其原因，護(hù)士經(jīng)過評判性思維培訓(xùn)后，評判性思維能力得到提高，針對患者出現(xiàn)的具體臨床問題， 會主動思考并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料去尋找解決問題的最佳方法，給患者提供針對性的護(hù)理，進(jìn)而提高患者臨床治療有效率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量［9］。

4 小結(jié)

護(hù)士評判性思維培訓(xùn)有利于提高肱骨骨折患者臨床治療有效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。 因此，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士要注重自身評判性思維能力的培養(yǎng)， 并善于運(yùn)用評判性思維解決臨床護(hù)理問題，為患者提供科學(xué)、有效的護(hù)理，進(jìn)而改善患者預(yù)后。