朱琳怡，應(yīng)秋雯，毛雷音，徐顥庭，傅育紅

（無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見的骨折之一，約占全身骨折的15%［1］。 目前，臨床多采用腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折［2］，但往往會因患者肢體嚴(yán)重腫脹而影響手術(shù)進(jìn)程， 術(shù)后肢體腫脹和疼痛又會影響患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不利于患者遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。冷敷治療通過寒冷刺激皮膚或黏膜，可降低局部溫度，促使微血管收縮，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)減輕軟組織疼痛、腫脹及減少出血等功能，在臨床應(yīng)用較為廣泛［3-4］。 隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的提出和發(fā)展，如何有效縮短術(shù)前診療時(shí)間、縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥、 加快術(shù)后康復(fù)等成為醫(yī)護(hù)人員需要持續(xù)關(guān)注的問題［5］。 本研究采用加壓冷敷的方法在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者入院后早期、 術(shù)后及康復(fù)運(yùn)動后實(shí)施冷敷治療，旨在縮短患者住院時(shí)間、加快術(shù)后肢體功能恢復(fù)，取得了較好的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法， 選取2016 年6 月—2019 年2 月在無錫市第九人民醫(yī)院行腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者67 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)壓縮性骨折，在我院行腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；②骨折后24 h 內(nèi)來醫(yī)院就診；③既往無腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②嚴(yán)重心肺疾病或合并其他系統(tǒng)疾?。?③嚴(yán)重精神疾患或語言功能障礙；④伴軟組織、血管、神經(jīng)等嚴(yán)重?fù)p傷；⑤雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾?。虎薜蜏剡^敏、局部循環(huán)不良。按患者入院時(shí)間先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，以2016 年6 月—2017 年10 月手術(shù)的患者為對照組，共33 例，2017 年11 月—2019 年2 月手術(shù)的患者為觀察組，共34 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患者入院后均給予橈骨遠(yuǎn)端骨折常規(guī)治療、護(hù)理。術(shù)前：①采用石膏固定患肢，并用自黏繃帶向心性包扎。②遵醫(yī)囑給予消腫、止痛等藥物治療，20%甘露醇250 mL 靜脈滴注，每天2 次；曲馬多緩釋片100 mg 口服，每天1 次。 ③囑患者進(jìn)行手指屈曲運(yùn)動，每天3 組，每組100 次。 ④密切觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)、感覺和活動情況。 術(shù)后：①患肢石膏固定并用彈力繃帶向心性包扎。②遵醫(yī)囑給予抗感染、止痛等藥物治療。 ③術(shù)后24 h 內(nèi)向心性按摩患肢，指導(dǎo)患者抬高患肢至頭頂部并行主動握拳運(yùn)動， 以促進(jìn)肢體腫脹的消除，密切觀察患肢顏色、皮溫、感覺及腫脹等，警惕發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。④術(shù)后第1 天，指導(dǎo)患者行肩、肘、手等受累關(guān)節(jié)的主動活動，如分指、并指、肌腱滑動訓(xùn)練等，每天3 次，每次15 min，并輔以神經(jīng)肌肉電刺激物理治療。⑤術(shù)后第3 天，指導(dǎo)患者在腕關(guān)節(jié)支具保護(hù)下行腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂被動旋轉(zhuǎn)活動。⑥患者出院時(shí)，給予出院后的運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后第6 周，開始進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，從0.5 kg 負(fù)重開始，循序漸進(jìn)；術(shù)后第9 周，開始進(jìn)行負(fù)重互動訓(xùn)練，如腕關(guān)節(jié)背屈、屈曲、旋前、旋后、橈偏、尺偏等訓(xùn)練［6-7］。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n(%)］

1.2.1.1 對照組在常規(guī)治療、護(hù)理的同時(shí)，采用冰袋進(jìn)行常規(guī)冷敷治療。 骨折后24 h 內(nèi)，先用毛巾包裹冰袋，再用膠帶將冰袋固定在患者患側(cè)手腕部，松緊以能容納1 指為宜，進(jìn)行持續(xù)冷敷治療，冰袋每4 h 更換1 次。 冷敷期間密切觀察患者肢體感覺、顏色等變化，防止患肢發(fā)生凍傷，一旦出現(xiàn)出血、滲出、疼痛加劇等，立即停止冷敷。 術(shù)后第2 天，采用冰袋冷敷患肢，冰袋固定方法同上，冷敷治療每天3 次，每次30 min，持續(xù)3 d。

1.2.1.2 觀察組在常規(guī)治療、護(hù)理的同時(shí)，采用Cryo/Cuff IC 冷療儀（德吉奧有限責(zé)任公司，52A）進(jìn)行加壓冷敷治療。 冷療儀由冷卻管、導(dǎo)管、注水冰囊、馬達(dá)、電源線、冰桶組成。 因儀器配套注水冰囊貼合度欠佳，我院自制腕部專用注水冰囊進(jìn)行腕部的冷敷治療。 腕部專用注水冰囊根據(jù)手腕部解剖學(xué)特點(diǎn)和生理彎曲設(shè)計(jì)制作，與皮膚緊密貼合、固定牢固，且不影響患者手指活動。冷療儀使用方法如下：在冰桶內(nèi)按比例分別放置水和冰塊至刻度線；用毛巾包裹患者腕部，佩戴腕部冰囊；打開冷療器壓力開關(guān)，使冰桶內(nèi)冰水混合物進(jìn)入冰囊內(nèi)，冰囊可給腕部施加一定的壓力。冰囊內(nèi)的冰水混合物每6 h 更換1 次。 骨折后24 h 內(nèi)持續(xù)加壓冷敷；24 h 后每日3 次，每次30 min，直至手術(shù)當(dāng)天。手術(shù)結(jié)束回到病房后即刻進(jìn)行加壓冷敷，每日3 次，每次30 min，持續(xù)3 d。 從術(shù)后第3 天開始，于患者康復(fù)訓(xùn)練后行加壓冷敷20 min，每日3～4 次，持續(xù)1 周。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 患者術(shù)前住院時(shí)間及住院總時(shí)間患者入院當(dāng)天至手術(shù)當(dāng)天間隔天數(shù)即為術(shù)前住院時(shí)間。 患者入院至出院間隔天數(shù)即為住院總時(shí)間。

1.2.2.2 患肢腫脹情況責(zé)任護(hù)士于患者入院時(shí)、手術(shù)日晨、術(shù)后12 h 及術(shù)后第1 天、第3 天、第7 天早上8 點(diǎn)，使用軟尺測量患側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹最嚴(yán)重位置的肢體周徑，并用記號筆進(jìn)行標(biāo)記，與健側(cè)同位置肢體周徑進(jìn)行比較。用肢體周徑增加值進(jìn)行患肢腫脹程度的評估，肢體周徑增加值=患側(cè)腫脹最嚴(yán)重位置肢體周徑-健側(cè)同 位置肢體周徑［8］。

1.2.2.3 患肢疼痛情況責(zé)任護(hù)士于患者入院時(shí)、術(shù)前1 d 及術(shù)后8 h、24 h、48 h、第3 天、第7 天采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［9］評估患者疼痛情況。 使用一條長為10 cm 的疼痛標(biāo)尺，“0”分表示無疼痛，“10”分表示劇烈疼痛。 患者在標(biāo)尺中選出0～10中的一個(gè)數(shù)字，代表其疼痛程度。 ＜3 分表示輕度疼痛，能忍受；4～6 分表示中度疼痛，患者疼痛加劇并影響睡眠， 但尚能忍受；7～10 分表示重度疼痛， 患者疼痛強(qiáng)烈，能忍受，但影響睡眠和食欲。

1.2.2.4 腕關(guān)節(jié)功能采用Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分及腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度對患者腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。 Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分［2］從殘余畸形、主觀評價(jià)、客觀評價(jià)、并發(fā)癥等方面對患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估， 分為4 個(gè)等級，優(yōu)：術(shù)后骨折的腕關(guān)節(jié)復(fù)位完全，前臂可正?；顒樱u分0～2 分；良：術(shù)后骨折的腕關(guān)節(jié)、骨折解剖基本恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)活動異常，前臂旋轉(zhuǎn)等功能正常，評分3～8 分；一般：橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角及尺偏角相比正常側(cè)有10%～30%差別，橈骨縮短不足5 mm，腕關(guān)節(jié)和前臂活動異常，評分9～20 分；差：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角及尺偏角與健測差別＞30%，橈骨縮短＞5 mm，腕關(guān)節(jié)和前臂活動異常，評分≥21 分。 腕關(guān)節(jié)功能測定于患者術(shù)后3 個(gè)月門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行， 所有患者均由同一位康復(fù)治療師進(jìn)行評估測定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用重復(fù)測量方差分析；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前住院時(shí)間及住院總時(shí)間比較觀察組患者術(shù)前住院時(shí)間為（4.82±0.92） d，對照組為（6.55±1.35） d， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=-6.112，P＜0.001）。觀察組患者住院總時(shí)間為（10.52±1.86） d，對照組為（14.27±3.29） d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.720，P<0.001）。

2.2 兩組患者患肢腫脹程度比較見表2。

2.3 兩組患者患肢疼痛情況比較見表3。

2.4 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能比較觀察組患者Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分為（4.52±1.03）分，對照組為（5.24±1.12）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.988，P＜0.001）。 兩組患者腕關(guān)節(jié)各活動角度比較，見表4。

3 討論

3.1 加壓冷敷可縮短橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)前住院時(shí)間及住院總時(shí)間運(yùn)動性損傷急性期24 h 內(nèi)多使用冷敷治療進(jìn)行最初步的一線處理， 現(xiàn)臨床上多采取傷后24 h 冷敷治療，但24 h 后是否繼續(xù)冷敷治療尚未達(dá)成共識。 橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合過程中因多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的參與，常引發(fā)局部腫脹，受傷后24～72 h 為腫脹高峰期，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張力性水泡，影響手術(shù)開展［10］。 臨床工作中發(fā)現(xiàn)受傷部位冷敷治療24 h 后肢體腫脹、疼痛仍較嚴(yán)重，無法立即手術(shù)。 術(shù)后肢體腫脹和疼痛又會影響患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這些均導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長。加壓冷敷在冷敷治療的同時(shí)給局部一定壓力， 較傳統(tǒng)冰袋冷敷效果更好。 本研究結(jié)果顯示，患者受傷加壓冷敷24 h 以后采取間歇加壓冷敷直至手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后繼續(xù)加壓冷敷，患者術(shù)前住院時(shí)間及住院總時(shí)間明顯縮短（P<0.001）。

3.2 加壓冷敷有利于減輕橈骨遠(yuǎn)端骨折患者肢體腫脹及疼痛冷敷治療能促進(jìn)血管收縮、 使局部血流減慢，有助于減輕局部炎癥反應(yīng)和水腫［11］，且可增加局部痛覺閾值［12］。傳統(tǒng)冰袋冷敷與局部貼合不緊密，且只有一個(gè)接觸面，肢體局部溫差大，降溫不均勻，也不易固定，冷療效果較差。加壓冷敷在冷敷治療的同時(shí)對關(guān)節(jié)有一定的壓迫作用，有利于減輕局部出血和腫脹［13］。采用冷療儀進(jìn)行加壓冷敷治療，壓力可控且溫度穩(wěn)定，可以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)部位360°全方位的冷敷，溫度下降均勻，能充分緩解局部疼痛［14］。 本研究將冷療儀配合我院自制腕部專用注水冰囊應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者， 冰囊充分與腕關(guān)節(jié)貼合，取得了良好的效果。 表2、表3 顯示，觀察組患者患肢腫脹程度明顯下降、疼痛減輕，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

3.3 加壓冷敷有利于促進(jìn)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)近年來， 有學(xué)者指出患者術(shù)后疼痛評估應(yīng)包括靜息性疼痛和活動性疼痛［15］，控制活動性疼痛比控制靜息性疼痛更重要［16-17］。 術(shù)后早期功能鍛煉是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效手段，但疼痛、腫脹等常常影響主動訓(xùn)練效果，尤其是鍛煉后30 min 內(nèi)局部酸脹感及活動性疼痛明顯。 此時(shí)用冷療裝置加壓冷敷30 min 可有效緩解疼痛， 有助于增加患者康復(fù)鍛煉的信心與動力。 本研究在患者運(yùn)動后30 min 內(nèi)給予加壓冷敷治療，并將冷敷治療時(shí)間延長至術(shù)后7 d，有利于患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，增加患者鍛煉依從性，進(jìn)而促進(jìn)其腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 本研究顯示， 術(shù)后3 個(gè)月觀察組患者Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分及腕關(guān)節(jié)各活動角度改善情況優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組患者患肢周徑增加值比較 （mm，

表2 兩組患者患肢周徑增加值比較 （mm，

注：F 組間=8.672，P<0.001；F 時(shí)間=1.893，P<0.001；F 交叉=1.606，P<0.001

組別 例數(shù) 入院時(shí) 手術(shù)日晨 術(shù)后12 h 術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 術(shù)后第7 天觀察組 34 45.36±2.29 21.27±1.44 35.61±2.75 30.67±1.73 20.06±1.39 17.91±1.36對照組 33 44.39±2.45 21.82±1.72 39.12±1.78 35.21±2.03 22.03±2.39 19.42±1.99

表3 兩組患者患肢VAS 疼痛評分比較 （分，

表3 兩組患者患肢VAS 疼痛評分比較 （分，

注：F 組間=7.797，P<0.001；F 時(shí)間=7.758，P<0.001；F 交叉=2.589，P=0.018

組別 例數(shù) 入院時(shí) 術(shù)前1 d 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后第3 天 術(shù)后第7 天觀察組 34 3.53±0.83 2.68±0.64 3.53±0.75 3.21±0.59 3.00±0.60 2.47±0.56 1.39±0.78對照組 33 3.85±1.06 3.27±0.52 4.64±1.03 4.00±0.75 3.33±0.60 2.85±0.62 2.03±0.68

表4 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動角度比較 （度，

表4 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動角度比較 （度，

組別 例數(shù) 掌屈 背伸 橈偏 尺偏 旋前 旋后觀察組 34 59.79±3.76 65.12±3.50 22.91±1.40 37.91±2.53 81.97±1.78 63.97±1.53對照組 33 58.15±4.55 64.18±3.89 21.76±1.70 36.85±3.37 81.00±1.90 62.85±1.96 t 值 -2.379 -4.013 -3.053 -2.293 -2.939 -3.130 P 值 0.024 ＜0.001 0.005 0.029 0.006 0.004

4 小結(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)前及術(shù)后早期加壓冷敷治療可有效縮短其術(shù)前住院時(shí)間及住院總時(shí)間， 減輕患肢腫脹及疼痛，并有利于改善腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后的活動角度，促進(jìn)患者遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究僅納入單中心橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，且樣本量相對較小，建議今后開展多中心、大樣本的研究，以進(jìn)一步探討加壓冷敷治療在橈骨遠(yuǎn)端骨折腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者中的應(yīng)用效果。