魏 宇，宋雅麗，袁麗莎，尹 迪，王 歡，張?jiān)气P

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）被認(rèn)為是血液透析患者的生命線， 國(guó)內(nèi)專家共識(shí)指出其是維持性血液透析患者首選的血管通路［1］。 據(jù)國(guó)外調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1 年和4 年通暢率分別為79.5%和48%［2］，由各種原因引起的內(nèi)瘺狹窄或閉塞，都會(huì)導(dǎo)致透析不充分甚至無(wú)法進(jìn)行透析。 因此，如何維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能、 預(yù)防并發(fā)癥是護(hù)理工作者需要持續(xù)關(guān)注的重要課題。 中醫(yī)認(rèn)為瘀血痹阻是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的主要病機(jī)特點(diǎn)［3］。 多項(xiàng)研究驗(yàn)證了活血化瘀中藥外用對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能維護(hù)的效果， 但大部分研究樣本量較少，研究結(jié)果存在一定分歧［4-6］。因此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法， 系統(tǒng)評(píng)價(jià)匯總活血化瘀中藥外用對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能維護(hù)的效果，以期為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床護(hù)理提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)中關(guān)于活血化瘀中藥外用對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能影響的文獻(xiàn)。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019 年2 月。中文檢索詞為“內(nèi)瘺/動(dòng)靜脈內(nèi)瘺/動(dòng)靜脈瘺”“外用/外治”“中藥/活血”“隨機(jī)/對(duì)照”。 英文檢索詞為“arteriovenous fistula/enous fistula”“medicine，chinese traditional/medicine，traditional” “chinese herbal/drugs， chinese herbal”。 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索， 同時(shí)對(duì)所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型： 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trials，RCT）。 ②研究對(duì)象：經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析的患者，規(guī)律透析≥3 個(gè)月，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已經(jīng)成熟。③干預(yù)措施：對(duì)照組采用遠(yuǎn)紅外線紅光照射、喜療妥外敷、50%硫酸鎂濕敷等方法；觀察組采用活血化瘀中藥外用，包括外敷、熏洗、浸泡、濕敷等。 ④結(jié)局指標(biāo)：皮下血腫治療有效率、血管硬結(jié)改善率、血管雜音增強(qiáng)率以及血管硬結(jié)、血管狹窄、內(nèi)瘺閉塞及假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整或有明顯錯(cuò)誤；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)， 通過閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，如符合要求則進(jìn)一步閱讀全文，進(jìn)行資料提取。 2 名研究者分別提取資料，交叉核對(duì)數(shù)據(jù)，意見不統(tǒng)一時(shí)，由第3 名研究者仲裁。信息提取內(nèi)容主要包括文章作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究者根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0［7］中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的RCT 進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)。 2 名研究者獨(dú)立對(duì)以下條目逐個(gè)作出高風(fēng)險(xiǎn)、 低風(fēng)險(xiǎn)和不清楚的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)研究者和受試者實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性； ⑥是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來(lái)源。 若意見不統(tǒng)一，由第3 名研究者仲裁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。非連續(xù)性變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk,RR）及95%可信區(qū)間（95% CI）表示。 采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P＞0.01，I2<50%提示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P＜0.01，I2≥50%提示異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，如果僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，否則僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索獲得文獻(xiàn)273 篇，其中中文文獻(xiàn)262 篇、英文文獻(xiàn)11 篇；采用EndNote X8.2剔除重復(fù)文獻(xiàn)111 篇，剩余162 篇；閱讀文題和摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)90 篇，剩余72 篇；閱讀全文進(jìn)一步排除研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)46 篇，最終納入文獻(xiàn)26 篇［4-6,8-30］，共涉及患者2 039 例。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征最終納入的26 篇文獻(xiàn)［4-6,8-30］均為中文文獻(xiàn)，刊出時(shí)間為2010—2018 年，觀察組中藥外用方式主要包括藥膏外抹、熏洗、紗布濕敷等，對(duì)照組最常見的干預(yù)措施為喜療妥軟膏外抹。 納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量最終納入的26 篇文獻(xiàn)［4-6,8-30］中，6 篇文 獻(xiàn)［8,18-19,22-23,28］采 用了隨 機(jī) 數(shù) 字 表 法 進(jìn)行分組，3 篇文獻(xiàn)［11,14,26］按患者住院時(shí)間先后順序分組，1 篇文獻(xiàn)［9］按治療小組分組，1 篇文獻(xiàn)［17］提及按1∶1 分組，其余文獻(xiàn)均僅提及隨機(jī)，未具體描述隨機(jī)方法。 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較低，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.4 活血化瘀中藥外用對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響

2.4.1 皮下血腫治療有效率12 篇文獻(xiàn)［4,10-12,15,17,19,21,23-25,29］報(bào)告了活血化瘀中藥外用治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫的情況， 療效判定標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)血腫大小和消退時(shí)間。 其中6 篇文獻(xiàn)［10-12，21，23-24］提到以血腫面積減小為依據(jù)，3 篇 文獻(xiàn)［10，12，24］報(bào) 告了血 腫面積，如消 退面積 直徑大于1 cm［10，24］或較原血腫范圍縮小30%以上為有效［12］，4 篇文獻(xiàn)［4，15，17，29］以血腫消退時(shí)間為主要標(biāo)準(zhǔn)，如治療3 d 血腫消退為有效，否則為無(wú)效［17］，2 篇文獻(xiàn)［19，25］只籠統(tǒng)的提到癥狀好轉(zhuǎn)或血腫消失為有效。 各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.84，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。 結(jié)果顯示，觀察組皮下血腫治療有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=1.25，95% CI（1.19，1.32），P＜0.000 01］。根據(jù)觀察組和對(duì)照組干預(yù)方法的不同，進(jìn)一步分為A（觀察組單獨(dú)使用中藥）和B（觀察組使用中藥聯(lián)合其他干預(yù)措施）兩個(gè)亞組進(jìn)行分析。 結(jié)果顯示，A、B 兩組內(nèi)各研究間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，A 組：P=0.69，I2=0；B 組：P=0.67，I2=0，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。 結(jié)果顯示，A、B 兩組研究中觀察組皮下血腫治療有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［A 組：RR=1.27，95% CI （1.18，1.37），P＜0.000 01；B組：RR=1.22，95% CI（1.13，1.33），P＜0.000 01］，見圖1。對(duì)上述12 篇文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱，提示不存在發(fā)表偏倚。

2.4.2 血管硬結(jié)改善率4 篇文獻(xiàn)［14,22,25-26］報(bào)告了活血化瘀中藥外用護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后血管硬結(jié)的改善情況。硬結(jié)軟化療效判定參考王玉柱編寫的《血液凈化通路》［31］，即用手觸摸內(nèi)瘺皮下血管，由條索狀硬結(jié)變?yōu)橛|之充盈有彈性表示硬結(jié)軟化。 各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.25，I2=26%）， 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果顯示，觀察組血管硬結(jié)改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.44，95% CI（1.18，1.75），P=0.000 3］，見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4.3 血管雜音增強(qiáng)率5 篇文獻(xiàn)［14,16,22,26,28］報(bào)告了活血活血化瘀中藥外用護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后血管雜音增強(qiáng)的情況，療效判定參考王玉柱的《血液凈化通路》［31］，聽診血管雜音由弱轉(zhuǎn)為響亮， 觸之震顫感由弱變強(qiáng)即為血管雜音增強(qiáng)。 各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （P=0.22，I2=30%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。 結(jié)果顯示，觀察組血管雜音增強(qiáng)率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.55，95% CI（1.31，1.83），P＜0.000 01］，見圖3。

2.4.4 血管硬結(jié)發(fā)生率9 篇文獻(xiàn)［6,8-9,11,13,15,18,27,30］報(bào)告了活血化瘀中藥外用護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后血管硬結(jié)的發(fā)生情況。 多數(shù)文獻(xiàn)沒有明確指明血管硬結(jié)的判定方法，1 篇文獻(xiàn)［8］指出采用血管超聲進(jìn)行觀察，但沒有給出具體標(biāo)準(zhǔn)，1 篇文獻(xiàn)［27］指出觸診血管彈性差、可觸及硬結(jié)即為發(fā)生血管硬結(jié)。 各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （P=0.92，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。 結(jié)果顯示，觀察組血管硬結(jié)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.11，95%CI（0.06，0.22），P＜0.000 01］，見圖4。

2.4.5 血管狹窄發(fā)生率6 篇文獻(xiàn)［8-9,18,20,27,30］報(bào)告了活血化瘀中藥外用護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后血管狹窄的發(fā)生情況。 2 篇文獻(xiàn)［8,30］參照了葉朝陽(yáng)的內(nèi)瘺血管狹窄發(fā)生判定標(biāo)準(zhǔn)［32］，即透析開始后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和靜脈壓，排除透析器管路凝血、打折、內(nèi)瘺穿刺方法不良及患者無(wú)低血壓的可能，血流量設(shè)置為200 mL/min，出現(xiàn)血流量不足的動(dòng)脈壓低報(bào)警為內(nèi)瘺動(dòng)脈端狹窄， 出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警為內(nèi)瘺靜脈端狹窄； 彩色多普勒超聲提示內(nèi)瘺血管狹窄或管腔內(nèi)附壁血栓形成。 1 篇文獻(xiàn)［27］僅提到血管超聲觀察內(nèi)瘺血管狹窄，其余文獻(xiàn)［9,18,20］未明確提及血管狹窄的判定方法。 各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.10，I2=47%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組血管狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.32，95% CI（0.20，0.49），P＜0.000 01］，見圖5。

2.4.6 內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率7 篇文獻(xiàn)［5,8,16,18,20,27,30］報(bào)告了活血化瘀中藥外用護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生情況。 2 篇文獻(xiàn)［5,8］采用手觸摸內(nèi)瘺完全無(wú)震顫，聽診器聽診內(nèi)瘺無(wú)雜音來(lái)判定內(nèi)瘺閉塞。 1 篇文獻(xiàn)［30］采用觸摸、聽診結(jié)合彩色多普勒超聲共同判定內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生，即手觸或聽診內(nèi)瘺血管無(wú)震顫及雜音， 彩色多普勒超聲提示未見明顯血流信號(hào)。 1 篇文獻(xiàn)［27］僅提到超聲觀察內(nèi)瘺閉塞情況，其余文獻(xiàn)［16,18,20］未明確提及血管閉塞的判定方法。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.97，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。 結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.15，95% CI（0.07，0.33），P＜0.000 01］，見圖6。

圖1 兩組皮下血腫治療有效率比較

圖2 兩組血管硬結(jié)發(fā)生率比較

圖3 兩組血管雜音增強(qiáng)率比較

圖4 兩組血管硬結(jié)發(fā)生率比較

2.4.7 假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率4 篇文獻(xiàn)［8,18,20,30］報(bào)告了活血化瘀中藥外用護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生情況。 1 篇文獻(xiàn)［8］以內(nèi)瘺直徑>15 mm 為判定其形成的標(biāo)準(zhǔn)。 1 篇文獻(xiàn)［30］定義假性動(dòng)脈瘤為穿刺后出現(xiàn)凸出皮膚的包塊，觸摸有與心率一致性的搏動(dòng)，表面聞及血管雜音，彩色多普勒超聲可見動(dòng)脈腔內(nèi)異常血流信號(hào)，管壁向外膨出。其余文獻(xiàn)［18,20］未明確提及假性動(dòng)脈瘤的判定方法。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.46，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。 結(jié)果顯示，觀察組假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.51，95% CI（0.35，0.75），P=0.000 6］，見圖7。

3 討論

3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能維護(hù)的重要性及現(xiàn)狀動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析最常用的血管通路， 與移植物內(nèi)瘺和靜脈導(dǎo)管相比，其使用壽命更長(zhǎng)，且其全因死亡率與致命性感染發(fā)生率低［33］。 但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期穿刺容易出現(xiàn)皮下血腫，給患者帶來(lái)疼痛，而且容易出現(xiàn)諸如內(nèi)瘺狹窄、假性動(dòng)脈瘤、感染等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺困難甚至失去功能， 需采用介入或手術(shù)治療，代價(jià)大、花費(fèi)高［34］。 因此，內(nèi)瘺并發(fā)癥重在預(yù)防［35］。 目前，國(guó)內(nèi)常采用喜療妥軟膏外抹、遠(yuǎn)紅外線照射、50%硫酸鎂濕敷等方法維護(hù)內(nèi)瘺功能［36］。 中醫(yī)學(xué)多將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺歸于“脈痹”范疇，治療以通為原則，從瘀論治，治以活血化瘀通脈［3］。

3.2 活血化瘀中藥外用的效果分析Meta 分析結(jié)果顯示， 活血化瘀中藥外用可提高維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫治療有效率、血管硬結(jié)改善率、血管雜音增強(qiáng)率，降低血管硬結(jié)、血管狹窄、內(nèi)瘺閉塞、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率。 這提示在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀中藥外用， 可有效輔助治療和預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥。進(jìn)一步追溯納入文獻(xiàn)的中藥處方，主要有丹參、三七、大黃等，加入白醋、蜂蜜、白酒或麻油調(diào)制，將其制成膏劑、煎劑或散粉劑，用藥方式有藥膏外抹、熏洗、紗布濕敷、散粉外敷、保鮮膜外敷等。丹參、三七、大黃均有活血祛瘀、通經(jīng)止痛的功效［37］。 這些藥物外用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，一方面可改善皮下血腫，促進(jìn)血腫的消散吸收；另一方面可預(yù)防內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生。

圖5 兩組血管狹窄發(fā)生率比較

圖6 兩組內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率比較

圖7 兩組假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率比較

3.3 研究的局限性本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)設(shè)計(jì)方法、隨機(jī)方案的隱藏及盲法等缺乏詳細(xì)的描述，對(duì)隨訪時(shí)間、不良反應(yīng)也沒有詳細(xì)報(bào)道，少數(shù)文獻(xiàn)對(duì)治療時(shí)間報(bào)道不明確。 今后，建議在開展相關(guān)臨床研究時(shí)要嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)分配方法、實(shí)施隨機(jī)方案隱藏和盲法，以降低發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示， 活血化瘀中藥外用有利于維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的維護(hù)， 能有效減少并輔助治療內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥。 但研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)缺乏不良反應(yīng)的報(bào)道， 對(duì)于活血化瘀中藥外用的安全性尚不能做出評(píng)價(jià)。此外，由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高， 未來(lái)仍需要開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。