王雯雯，曹艷佩，尹祎宇，葛霄琳，袁 立，黃曉敏，汪海燕，邢小紅，顧愛萍

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433；5.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003；6.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200120）

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）作為一種重要的腎臟替代治療方法，因其操作簡便、可進(jìn)行居家治療以及對(duì)殘余腎功能（residual renal function, RRF）有一定保護(hù)作用等優(yōu)勢(shì)，被越來越多的終末期腎病（end stage renal disease, ESRD）患者所接受。 隨著透析時(shí)間的延長，PD 患者的RRF 均有不同程度的喪失，需要及時(shí)調(diào)整透析處方。 2006 年ISPD 發(fā)布了第1 版關(guān)于腹膜透析處方的指南［1］。 然而，近年來隨著臨床實(shí)踐的積累、PD 研究的深入開展以及PD 患者人群結(jié)構(gòu)的變化，原有的指南已難以滿足臨床實(shí)際需求。 2020 年5 月，ISPD 指南制定小組發(fā)布了更新版的腹膜透析處方指南［2］。 新版指南在全面總結(jié)了近年相關(guān)文獻(xiàn)后，提出關(guān)于腹膜透析處方制訂的若干建議。 為使臨床醫(yī)護(hù)人員更好地了解該版指南，現(xiàn)對(duì)指南的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 指南發(fā)布的背景

ISPD 2006 版腹膜透析處方相關(guān)指南主要聚焦于小分子溶質(zhì)清除[尿素清除指數(shù)（Kt/V）與肌酐清除率]以及超濾的目標(biāo)值， 建議小分子溶質(zhì)清除需要達(dá)到特定數(shù)值，以達(dá)到透析“充分”。 近年來，隨著相關(guān)研究及實(shí)踐的開展，原有的指南暴露出一些問題。①用小分子溶質(zhì)清除率指標(biāo)作為PD 質(zhì)量的唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)， 容易導(dǎo)致某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)值而不考慮患者的生活質(zhì)量。 ②影響透析患者預(yù)后的因素涉及多個(gè)方面，包括患者年齡、合并癥情況、透析相關(guān)因素、社會(huì)心理因素等，并不僅限于特定毒素的清除。指南以圖表的形式總結(jié)了開具高質(zhì)量腹膜透析處方時(shí)需要考慮的各種復(fù)雜因素（掃描文末二維碼可了解更多圖文信息）。 醫(yī)護(hù)人員也逐漸意識(shí)到，透析只是影響患者預(yù)后的一種診療護(hù)理方式。 ③透析患者的診療護(hù)理重點(diǎn)發(fā)生了改變。 隨著伴有合并癥PD 患者的增多，糖尿病患者及老年人群比例增加，PD 患者結(jié)構(gòu)發(fā)生了一定變化。 2018 年1 月召開的“改善全球腎臟病結(jié)局”（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO） 會(huì) 議 建議，將術(shù)語“充分透析”改為“目標(biāo)導(dǎo)向透析”，并將后者定義為“以患者和照護(hù)團(tuán)隊(duì)之間的共同決策，建立現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)，使患者能夠?qū)崿F(xiàn)自己的生活目標(biāo)，并允許臨床醫(yī)師提供個(gè)性化的、 高質(zhì)量的透析照護(hù)”［3］。“目標(biāo)導(dǎo)向的透析”需要在評(píng)估透析質(zhì)量時(shí)考慮多種措施和目標(biāo)，包括患者的癥狀、個(gè)人經(jīng)歷和目標(biāo)、RRF、容量狀態(tài)、生化指標(biāo)、營養(yǎng)狀態(tài)、心血管功能、小分子溶質(zhì)清除率、幸福感和滿意度等［3］。 以上變化均提示2006 版指南已不適用于目前臨床實(shí)踐，故ISPD 指南制定小組于2020 年5 月發(fā)布了更新版的腹膜透析處方指南（以下簡稱為“2020 版指南”）。

2 制訂高質(zhì)量腹膜透析處方的推薦意見

2.1 通過患者及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同決策制訂PD 處方“以人為本”的醫(yī)療護(hù)理本質(zhì)為：在決定治療護(hù)理方案時(shí)應(yīng)充分考慮患者的偏好、需求及價(jià)值觀，強(qiáng)調(diào)確保以患者價(jià)值觀指導(dǎo)所有臨床決策［4］。 在臨床實(shí)踐中，由于不同PD 處方涉及的PD 模式［包括自動(dòng)化腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）及連續(xù)非臥床腹膜 透 析 （continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）］、開啟PD 治療的方式（遞增或全劑量）、PD 處方的更改方式（增加劑量或增加頻率）等存在不同，但其效果可能并無明顯差異或尚無有效臨床證據(jù)［5］，而這些PD 處方的決策對(duì)患者或其照護(hù)者的生活方式會(huì)產(chǎn)生重要影響。 因此，患者的意愿和看法對(duì)于PD 處方的制訂非常重要。 2020 版指南建議，PD 患者或照顧者及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)通過共同決策 （shared decision making,SDM）來制訂PD 處方，以高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理實(shí)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)的照護(hù)目標(biāo)， 最大限度地提高患者的生活質(zhì)量和滿意度，減少其不良反應(yīng)。

2.2 綜合考慮國家及個(gè)人層面的多種因素①國家層面：當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源。 各國不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件、醫(yī)療衛(wèi)生政策等均對(duì)PD 處方的制訂有著重要影響。 如APD 在發(fā)達(dá)國家已較為普及［6］，而在我國大陸地區(qū)的使用率卻僅為1%［7］。 腹膜透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究（the peritoneal dialysis outcomes & practice patterns study, PDOPPS）數(shù)據(jù)顯示，不同國家在使用不同強(qiáng)度的高滲葡萄糖腹透液，葡聚糖透析液和中性pH、低葡萄糖降解產(chǎn)物(glucose degradation products，GDP)腹透液方面存在著顯著差異， 這取決于各個(gè)國家相關(guān)資源的可及性和醫(yī)保政策等［8］。 ②個(gè)人層面：患者及照顧者的意愿。 針對(duì)PD 的腎病標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果 （the standardized outcomes of nephrology-peritoneal dialysis，SONG-PD）倡議已明確指出， 應(yīng)重視PD 患者維持自身生活方式及生活自主性的意愿，并將患者“生命參與”作為“以患者為中心”PD 的5 個(gè)優(yōu)先結(jié)局之一［9-10］。 同時(shí)，PD 患者的照護(hù)者也承擔(dān)了較重的身體、心理和精神負(fù)擔(dān)，長此以往則可能增加PD 的不安全因素（如PD 相關(guān)感染的發(fā)生率等）［11］。 因此，2020 版指南建議，PD 處方的制訂需充分考慮當(dāng)?shù)刭Y源（可及的腹透液種類及設(shè)備、醫(yī)保政策）、患者的生活方式意愿及照顧者意愿等。

2.3 進(jìn)行多方面評(píng)估以確保腹膜透析處方的高質(zhì)量高質(zhì)量的PD 處方應(yīng)以多種評(píng)估為指導(dǎo)， 評(píng)估內(nèi)容包括患者健康、容量狀況、營養(yǎng)狀況、小分子溶質(zhì)清除等。

2.3.1 患者自我報(bào)告的健康狀況患者報(bào)告結(jié)局（patient report outcomes, PRO） 是指直接來自于患者對(duì)自身健康狀況、功能狀態(tài)以及治療感受的報(bào)告，其中不包括醫(yī)護(hù)人員及其他任何人員的解釋［12］。 作為一種測(cè)評(píng)形式，PRO 所涉及的范圍遠(yuǎn)比健康相關(guān)生活質(zhì)量（health related quality of life, HRQOL）更加廣泛。 PRO可為醫(yī)師的臨床診療提供更有力的參考， 對(duì)臨床治療實(shí)踐具有十分重要的意義。 2020 版指南建議，當(dāng)為患者制訂最佳治療方案時(shí)， 應(yīng)將HRQOL 評(píng)估納入常規(guī)護(hù)理評(píng)估中； 同時(shí)應(yīng)定期評(píng)估患者對(duì)自身HRQOL 的看法， 并根據(jù)這些評(píng)估結(jié)果對(duì)醫(yī)療護(hù)理方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 指南還指出， 使用患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量系統(tǒng)（patient report outcomes measurement system, PROMS）評(píng)估患者的經(jīng)歷、 癥狀和困難領(lǐng)域時(shí)， 需要使用適當(dāng)?shù)姆椒ǎ鐚⒏鞣N調(diào)查問卷納入評(píng)估中，以解決各領(lǐng)域的問題。 但對(duì)于評(píng)估的最佳工具、測(cè)量頻率、患者的可接受性， 以及如何將相關(guān)評(píng)估轉(zhuǎn)化為改善患者護(hù)理質(zhì)量的措施等方面問題，尚缺乏具體實(shí)踐指導(dǎo)［13］。

2.3.2 容量狀態(tài)容量超負(fù)荷是PD 患者最常見的并發(fā)癥之一，可預(yù)測(cè)不良臨床結(jié)局［14-16］。 適當(dāng)?shù)娜萘靠刂剖荘D 處方的關(guān)鍵目標(biāo)之一。高質(zhì)量的PD 處方應(yīng)以達(dá)到并維持臨床正常血容量為目標(biāo)， 同時(shí)兼顧保護(hù)殘余腎功能［17］。 多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，超過80%的PD 患者同時(shí)伴有高血壓， 并且可能與患者的不良預(yù)后相關(guān)［18-19］。2020 版指南推薦， 臨床上應(yīng)定期評(píng)估患者容量狀況，將監(jiān)測(cè)血壓和臨床檢查作為常規(guī)臨床診療護(hù)理的一部分； 并將血壓作為評(píng)價(jià)PD 處方質(zhì)量的關(guān)鍵客觀指標(biāo)之一。 然而，對(duì)于PD 患者是否有特定的血壓目標(biāo)值、針對(duì)一般人群的高血壓/低血壓定義是否同樣適合PD患者等問題，目前尚無充足證據(jù)。

2.3.3 營養(yǎng)狀態(tài)蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energy wasting, PEW）是由國際腎病營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)提出的用于描述營養(yǎng)不良的術(shù)語。 營養(yǎng)不良的原因包括多種因素， 如血清生化指標(biāo)、 體質(zhì)指數(shù)以及飲食攝入等［20］。PEW 在透析患者中較常見，是透析患者發(fā)病和死亡的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子［21］。 2020 版指南建議，應(yīng)定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)狀況，定期檢測(cè)鉀、碳酸氫鹽、白蛋白、磷酸鹽等營養(yǎng)標(biāo)志物生化指標(biāo)， 注意患者食欲和蛋白質(zhì)攝入量，以維持其正常的營養(yǎng)狀況，并限制磷、鈉、鉀的攝入。 此外，由于低鉀血癥、營養(yǎng)攝入差與腹膜炎等不良預(yù)后有關(guān)， 指南建議相關(guān)情況應(yīng)考慮進(jìn)行飲食或藥物干預(yù)［22-23］。

2.3.4 小分子溶質(zhì)的清除2020 版指南建議，應(yīng)使用Kt/V 或肌酐清除率定期評(píng)估小分子溶質(zhì)清除情況，以提供一種透析劑量的定量檢測(cè)方法。 相關(guān)檢測(cè)雖可對(duì)處方的透析劑量有一定指導(dǎo)， 但也要認(rèn)識(shí)到這些檢測(cè)指標(biāo)測(cè)量精確度的局限性。 因?yàn)镵t/V 作為獨(dú)立變量，其本身受到多種因素影響，如性別［24］、體質(zhì)指數(shù)［25］、能量代謝率［26］及種族等［27］；且沒有特定的清除率目標(biāo) 值以保證充分透析。如患者存在尿毒癥癥狀，將小分子溶質(zhì)清除率指標(biāo)Kt/V 增加到>1.7 可能會(huì)改善其尿毒癥相關(guān)癥狀。但僅有低確定性證據(jù)顯示，增加尿素清除率對(duì)患者生活質(zhì)量、技術(shù)生存率或死亡率有一定影響。目前已有的研究均未能證實(shí)Kt/V 較大時(shí)對(duì)降低PD 患者死亡率或減少其合并癥有益； 但當(dāng)Kt/V 低于一定值時(shí)，患者則會(huì)出現(xiàn)更多的臨床問題［28-29］。 PD 開始時(shí)，RRF 的存在使患者可以應(yīng)用較低劑量透析處方， 隨著RRF 下降或臨床癥狀的出現(xiàn)再逐漸增加透析劑量。 這種遞增式的方式可以使患者有更多的時(shí)間參與生活，有利于減少患者的治療負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。指南建議，如果患者的癥狀、營養(yǎng)及容量狀況等均控制良好，無需僅僅為達(dá)到清除率目標(biāo)而更改PD 處方。

2.4 關(guān)注殘余腎功能的保護(hù)RRF 的維持與終末期腎病患者的生存率存在相關(guān)［30-31］。 應(yīng)在了解患者RRF的基礎(chǔ)上制訂PD 處方， 且治療時(shí)也應(yīng)盡可能長時(shí)間地保護(hù)RRF。 保護(hù)RRF 對(duì)提高PD 患者的生活質(zhì)量有著重要意義， 但不同PD 方式對(duì)RRF 的保護(hù)影響極小或無差異［32］。 2020 版指南推薦的RRF 保護(hù)建議包括，應(yīng)用中性pH、低葡萄糖降解產(chǎn)物的透析液（在開始PD后最初的12~24 個(gè)月， 可能會(huì)有不同程度的尿量增加），避免容量不足和低血壓等。

2.5 特殊人群PD 處方的制訂

2.5.1 老年、虛弱或預(yù)后不良的PD 患者老年P(guān)D 患者多數(shù)存在合并癥及身體虛弱等情況。臨床上，虛弱表現(xiàn)為身體機(jī)能差、精疲力竭、體力活動(dòng)少和體質(zhì)量減輕等，與跌倒、認(rèn)知障礙、住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等有關(guān)［33］。有研究表明， 虛弱是與血液透析及輔助PD 患者生活質(zhì)量相關(guān)的主要因素［34］。 2020 版指南推薦，對(duì)于一些老年、虛弱或預(yù)后不良的患者，修改透析處方使治療負(fù)擔(dān)最小化可能會(huì)為患者帶來生活質(zhì)量方面的獲益；建議在適當(dāng)?shù)睦夏暾兆o(hù)及姑息治療評(píng)估的基礎(chǔ)上， 通過醫(yī)患共同決策以確定診療護(hù)理目標(biāo)和需求。

2.5.2 兒童PD 患者兒童高質(zhì)量PD 處方的制訂及評(píng)估原則與成人相同。 在所有病例中，PD 處方的設(shè)計(jì)都應(yīng)符合患兒及其家庭的醫(yī)療、社會(huì)心理及經(jīng)濟(jì)需求。PD 治療的目標(biāo)是使液體管理和溶質(zhì)清除達(dá)到最佳，因此必須在了解兒童及其家屬對(duì)于透析和生活質(zhì)量預(yù)期的前提下制訂PD 處方， 并鼓勵(lì)患兒盡可能多地參與學(xué)校生活及家庭、朋友的休閑時(shí)間。 2020 版指南建議，兒童透析方式應(yīng)根據(jù)其年齡、身材大小、合并癥情況、可獲得的家庭支持、透析方式禁忌證、透析團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性以及兒童及其父母或照顧者的意愿進(jìn)行選擇。 一旦為患兒選擇了最佳透析方式時(shí)， 必須考慮保護(hù)透析通路、腹膜和血管通路。

2.5.3 低收入及較低收入國家的PD 患者對(duì)于一些低收入及中低收入國家的PD 患者，2020 版指南建議，在為其制訂PD 處方時(shí)， 應(yīng)盡力按照相關(guān)推薦意見的框架， 同時(shí)考慮到患者可獲得資源的限制。 初始制訂PD 處方時(shí)應(yīng)充分考慮患者的殘余腎功能，以盡量少的透析液和盡量長的透析間隔期進(jìn)行遞增式PD，旨在以最低的經(jīng)濟(jì)成本達(dá)到良好的臨床效果（包括容量、生化指標(biāo)及癥狀等維持理想狀態(tài)）；建議盡力保護(hù)患者的殘余腎功能和腹膜功能，盡量長時(shí)間地維持PD 超濾；并重視采用低成本的輔助治療策略（如飲食及生活方式的調(diào)整），以減少尿毒癥毒素的產(chǎn)生，進(jìn)而避免過早產(chǎn)生加強(qiáng)PD 處方的需求。

3 推薦意見在臨床中應(yīng)用的相關(guān)問題

3.1 透析液的選擇腹透液是腹膜透析的重要組成部分。 2015 年ISPD 發(fā)布的心血管疾病指南回顧了不同腹透液的使用證據(jù)［35］，2018 年Cochrane Review 發(fā)表了更新版指南［36］。 但不同透析液的應(yīng)用與患者轉(zhuǎn)歸間的相關(guān)性可能還需要更長時(shí)間的隨訪來確定。 2020 版指南中沿用2018 年Cochrane Review 指南的建議，對(duì)于腹膜超濾不足、難以維持正常容量的PD 患者，每日1 次的艾考糊精腹膜透析液長時(shí)間留腹應(yīng)被視為高滲葡萄糖透析液治療的替代選擇， 且要考慮到不同患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)（證據(jù)等級(jí)：1B）。 另外，使用中性pH、低GDP 腹透液可保護(hù)殘余腎功能（證據(jù)等級(jí)：1A）。 低確定性的證據(jù)顯示， 使用不同透析液對(duì)患者技術(shù)生存率或死亡率影響甚微或沒有影響［36］。

3.2 遞增式腹膜透析的使用遞增式PD 是一種低于標(biāo)準(zhǔn)“全劑量PD”的處方，用于初始進(jìn)行PD 治療的患者，如殘腎清除率下降，則需增加處方劑量［37］。 有證據(jù)顯示，遞增式PD 較標(biāo)準(zhǔn)的“全劑量PD”處方應(yīng)用的透析液更少，費(fèi)用也更低（證據(jù)等級(jí)：1A）。 另有研究結(jié)果表明，對(duì)于有殘余腎功能的患者，遞增式PD 可以達(dá)到與全劑量PD 同樣好的預(yù)后［38］。 因此，對(duì)于有殘余腎功能的終末期腎病患者，為了控制成本、提高患者生活質(zhì)量、降低RRF 下降率，可以考慮采用遞增式PD 方法。另外，對(duì)于突發(fā)的需要PD 治療的患者而言，遞增式PD因其侵入性更小，更有可能被接受作為初始治療方法。

3.3 識(shí)別治療失敗的PD 患者一個(gè)高質(zhì)量PD 處方的重要挑戰(zhàn)是要識(shí)別那些可能通過增加透析劑量或改變透析模式獲益的患者， 同時(shí)要識(shí)別那些不愿意做出相關(guān)改變的患者。此外，由于各個(gè)國家和地區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和資源限制不同， 個(gè)體化方法的使用頻率將取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源。 但2020 版指南建議，所有相關(guān)單位都應(yīng)制訂一些方法來識(shí)別哪些情況（包括癥狀、臨床特點(diǎn)及生化指標(biāo)等）提示患者治療失敗。 2020 版指南推薦了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)可使用的識(shí)別治療失敗PD 患者的方法，詳見表1。 鑒于小分子溶質(zhì)清除率測(cè)量的固有誤差、單一尿毒癥癥狀或生化指標(biāo)異常存在多種可能原因等，指南建議同時(shí)具有一種以上相關(guān)因素時(shí)， 可以考慮增加透析劑量。 具體可能支持增加PD 透析劑量的主要因素，詳見表2。

表1 識(shí)別治療失敗PD 患者的方法

表2 可能支持增加透析劑量的因素

4 小結(jié)

ISPD 2020 版指南系統(tǒng)總結(jié)并歸納了目前PD 領(lǐng)域最新、最佳的實(shí)踐證據(jù)，為PD 的臨床實(shí)踐提供了參考依據(jù)。高質(zhì)量、以目標(biāo)為導(dǎo)向的腹膜透析處方要充分考慮患者的幸福感，以及患者及其照顧者的意愿，并通過醫(yī)患共同決策來制訂。治療過程中，還需根據(jù)患者殘余腎功能、容量狀況及透析溶質(zhì)清除情況等及時(shí)對(duì)PD處方進(jìn)行調(diào)整，使治療負(fù)擔(dān)達(dá)到最小。但由于相關(guān)推薦引用的高質(zhì)量證據(jù)微乎其微， 有關(guān)問題仍有待進(jìn)一步研究；因此在證據(jù)使用前，應(yīng)先結(jié)合自身所處的臨床環(huán)境考慮其適宜性和可行性，同時(shí)根據(jù)自身專業(yè)判斷，最后決定是否采用某項(xiàng)證據(jù)。