張繼紅，羅序清，劉海梅，羅春艷

(新余市婦幼保健院產(chǎn)二科，江西 新余 338000)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩產(chǎn)婦出血量超過500 mL、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量超過1000 mL的分娩期并發(fā)癥，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠落后地區(qū)這一情況更加突出[1]。隨著輔助生殖技術的發(fā)展及誘發(fā)排卵藥物的應用，雙胎妊娠的發(fā)生率越來越高。雙胎妊娠由于宮腔容積增大、宮腔壓力增高、子宮肌纖維過度伸展、胎盤面積增大、血管暴露，術后易發(fā)生產(chǎn)后出血。嚴重的產(chǎn)后出血，不得不實施宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術等手術，甚至子宮部分或全部切除[2]，產(chǎn)婦及胎兒即使搶救成活，也可能造成產(chǎn)婦神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，喪失生育功能及腦垂體壞死等嚴重并發(fā)癥，給產(chǎn)婦健康及家庭、社會帶來嚴重影響[2]。因此，尋找一種簡單有效的方法降低甚至消除雙胎妊娠導致的產(chǎn)后出血顯得十分重要。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術，兩個胎膜破膜后，胎兒相繼娩出，宮腔突然縮小，肌纖維來不及很好地收縮與縮復，很易造成產(chǎn)后出血[3]。一胎保留胎囊剖宮產(chǎn)術時，一胎常規(guī)破膜后取出胎兒，另一胎保留胎膜囊，將胎膜囊與子宮內壁充分剝離，胎膜囊內的胎兒及羊水完整地一并娩出，緩解手術及子宮對胎兒壓力和防止臍帶受壓；同時助手模仿陰道分娩產(chǎn)婦屏氣用力娩出胎兒的方式按壓產(chǎn)婦腹部，促進子宮緩慢收縮。待胎兒完全娩出后，繼續(xù)按壓腹部促進子宮收縮，胎盤自然娩出，由此子宮收縮好，可避免產(chǎn)后出血，同時降低產(chǎn)婦術中術后出血量[4]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討雙胎妊娠一胎保留胎膜囊的剖宮產(chǎn)術對產(chǎn)后出血的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新余市婦幼保健院2017年1月至2019年12月收治的雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)術的孕婦50例，按隨機數(shù)字表法分為2組：試驗組25例，年齡20～35歲、平均年齡(28.56±4.70)歲，孕次1～5次、平均(2.37±1.45)次，產(chǎn)次1～5次、平均(0.89±0.56)次；對照組25例，年齡19～36歲、平均(28.48±5.05)歲，孕次1～5次、平均(2.423±1.54)次，產(chǎn)次1～5次、平均(0.92±0.67)次。2組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批批準。

1.2 入選標準與排除標準

入選標準：1)孕婦及家屬自愿參與本次研究并簽署知情同意書；2)產(chǎn)檢時確診雙胎妊娠(雙羊膜囊)，孕27周以上；3)B超提示胎盤位置正常；4)孕婦血液分析提示血紅蛋白>80 g·dL-1，血小板計數(shù)正常，凝血功能、肝腎功能正常。排除標準：1)胎盤早剝、前置胎盤、胎盤粘連者；2)非孕期B超提示子宮畸形者；3)子宮肌瘤或其他可能影響產(chǎn)后出血的疾患者。

1.3 手術方法

試驗組行一胎保留胎膜囊的剖宮產(chǎn)術，具體措施如下：在連續(xù)硬膜外麻醉(連硬外麻)下行腹部縱切口子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時，一胎常規(guī)破膜后取出胎兒，另一胎采取保留胎膜囊，術者用單手將切口處由外向內并環(huán)繞胎膜囊與子宮壁鈍性剝離，根據(jù)術前超聲確定胎盤的位置，避開胎盤，盡量將胎膜囊與子宮內壁充分剝離，將胎膜囊內的胎兒及羊水完整地一并娩出，緩解手術及子宮對胎兒壓力和防止臍帶受壓，同時助手模仿陰道分娩產(chǎn)婦屏氣用力娩出胎兒的方式按壓產(chǎn)婦腹部，促進子宮緩慢收縮。待胎兒完全娩出后，繼續(xù)按壓腹部促進子宮收縮，胎盤自然娩出。

對照組行傳統(tǒng)破膜的剖宮產(chǎn)術：在連硬外麻下行腹部縱切口子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時，按傳統(tǒng)方法分別破膜，吸盡羊水，依次取出胎兒及胎盤。

1.4 觀察指標

觀察2組產(chǎn)后出血情況并測量產(chǎn)后出血量。采用容積法測量產(chǎn)出后血量，以產(chǎn)后24 h出血量≥1000 mL為產(chǎn)后出血診斷標準。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

與對照組比較，試驗組產(chǎn)后出血率明顯降低，產(chǎn)后出血量明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)后出血率及出血量比較

3 討論

產(chǎn)后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等[5]，其中子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因。胎兒娩出后，子宮肌收縮和縮復對肌束間的血管起到有效的壓迫作用，影響子宮肌收縮和縮復功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。針對產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，目前臨床上有如下處理方法：1)去除引起宮縮乏力的主要原因。若由于全身因素，則改善全身狀態(tài)；若為膀胱過度充盈，則予以導尿等。2)按摩子宮。術中按摩子宮時間長容易引起子宮水腫反而導致子宮收縮乏力加重。3)應用宮縮劑[6]。目前臨床上應用較為廣泛的宮縮劑是縮宮素、卡貝縮宮素、麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯、欣母沛等。4)B-Lynch子宮縫合法。5)宮腔紗條或球囊填塞。6)結扎盆腔血管。7)髂內動脈栓塞術。僅適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進行。8)切除子宮。經(jīng)積極治療仍無效，出血可能危及產(chǎn)婦生命時，應行子宮次全切除或子宮切除術，以挽救產(chǎn)婦生命。部分患者即使搶救成活，也可能造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，喪失生育功能及腦垂體壞死等嚴重并發(fā)癥，給產(chǎn)婦健康及家庭、社會帶來嚴重影響[2]。

胎膜是伴隨著胎盤自妊娠7～8周左右開始形成，內包有羊水。其組織結構主要由膠原纖維、彈力纖維等組成的結締組織和細胞所構成，膠原纖維、彈力纖維使胎膜具有一定的強度和彈性而保持其張力[4]。妊娠中晚期由于胎膜不再進一步生長只是依靠自身的伸張來適應子宮的增大，隨著妊娠的進展，包括膠原纖維類型在內的胎膜內部結構將發(fā)生改變。雙胎妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血是單胎妊娠的4倍，與子宮肌纖維伸展過度失去正常的收縮與縮復有關[3]。雙胎孕婦的宮腔容積增大，子宮肌纖維過度伸展，兩個胎兒相繼娩出，宮腔突然縮小，肌纖維來不及很好地收縮與縮復，很易造成產(chǎn)后出血[3]。一胎保留胎囊剖宮產(chǎn)術時，一胎常規(guī)破膜后取出胎兒，另一胎采取保留胎膜囊，術者用單手將切口處由外向內并環(huán)繞胎膜囊與子宮壁鈍性剝離，根據(jù)術前超聲確定胎盤的位置，避開胎盤，盡量將胎膜囊與子宮內壁充分剝離，將胎膜囊內的胎兒羊水完整地一并娩出，緩解手術及子宮對胎兒壓力和防止臍帶受壓，同時助手模仿陰道分娩產(chǎn)婦屏氣用力娩出胎兒的方式按壓產(chǎn)婦腹部，促進子宮緩慢收縮。待胎兒完全娩出后，繼續(xù)按壓腹部促進子宮收縮，胎盤自然娩出，由此子宮收縮好，可避免產(chǎn)后出血，同時降低產(chǎn)婦術中術后出血量，降低輸血率及子宮切除率，減少對新生兒的損傷及新生兒顱內損傷、新生兒肺炎等發(fā)生的可能，同時降低產(chǎn)婦的住院費用，具有較為積極的臨床意義。