程 妮

(濟(jì)源市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 濟(jì)源 459000)

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺部結(jié)核感染最為常見(jiàn)。由于感染肺結(jié)核威脅人體健康，可降低免疫力，患者常常合并肺部感染。肺結(jié)核伴重癥肺炎治療難度較大，病情發(fā)展迅猛甚至可能危及生命。目前臨床上多采用抗結(jié)核、抗菌藥物及免疫抑制劑聯(lián)合治療該疾病，但實(shí)際療效往往欠佳。亞胺培南西司他丁為新型β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有極強(qiáng)的廣譜抗菌活性和抑制β-內(nèi)酰胺酶作用。利奈唑胺為細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，因其獨(dú)特的抗菌作用部位和抗菌方式使其不易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性[1]。筆者采用對(duì)比研究方法探討利奈唑胺聯(lián)合亞胺培南西司他丁治療肺結(jié)核伴重癥肺炎的臨床療效及其對(duì)患者外周血炎癥指標(biāo)與免疫功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年1月濟(jì)源市人民醫(yī)院收治的68例肺結(jié)核伴重癥肺炎患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。其中觀察組男20例，女14例；年齡22～67歲，平均(36.21±5.57)歲；病程2～12 d，平均(6.21±1.58)d。對(duì)照組男18例，女16例；年齡為20～67歲，平均(38.49±4.26)歲；病程2～14 d，平均(6.25±1.33)d。2組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合肺結(jié)核及重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；2)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]；3)患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并肺部原發(fā)疾病或肺部腫瘤、氣胸者；2)入院前使用過(guò)其他抗菌藥物者；3)合并有嚴(yán)重肝腎肺等臟器衰竭、損傷者；4)對(duì)本次試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；5)不能配合試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

2組患者均給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予利奈唑胺(Pfizer Pharmaceuticals LLC，批號(hào)：171105)600 mg口服，1 次·(12 h)-1。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予亞胺培南西司他丁(Imipenemand-CilastatinSodiumforInjection，批號(hào)：110902)1000 mg溶入100 mL生理鹽水靜脈滴注，2 次·d-1。2組均連續(xù)治療1個(gè)月，治療完成后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組治療前后血清炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-6)]、細(xì)胞免疫功能(CD4+、CD8+)水平變化；比較2組治療后臨床療效及治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。1)檢測(cè)方法：于治療前及治療后采集患者清晨空腹靜脈血6 mL，3000 r·min-1離心15 min，提取血清液并置于-80 ℃保存待檢。采用免疫吸附劑測(cè)定法檢測(cè)患者血清TNF-α、IL-6水平，采用流式細(xì)胞儀(貝克曼庫(kù)爾特，型號(hào)：CytoFLEX)檢測(cè)CD4+、CD8+水平。2)療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效為患者體溫正常，實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片顯示正常，痰液檢查未發(fā)現(xiàn)致病菌；有效為體溫下降，實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片趨于正常，痰液檢查致病菌數(shù)量明顯減??；無(wú)效為臨床癥狀及體征無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片無(wú)改變，痰液檢查仍發(fā)現(xiàn)大量致病菌。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.314、P=0.021)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 血清炎癥因子

2組治療前TNF-α、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯下降，且觀察組下降較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清炎癥因子比較

2.3 免疫功能水平

2組治療前CD4+、CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后CD4+、CD8+水平較治療前均明顯上升，且觀察組上升較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后免疫功能水平比較

2.4 藥物不良反應(yīng)

2組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.142、P=0.707),見(jiàn)表4。

表4 2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

3 討論

分歧桿菌入侵肺部后造成肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使肺部抵抗病原體能力下降，加之近年來(lái)抗生素濫用現(xiàn)象普遍，隨之產(chǎn)生多種耐藥菌，常規(guī)抗生素不能發(fā)揮理想治療效果。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是引起重癥肺炎的主要病原菌，其特點(diǎn)是具有廣譜耐藥性，因此如何進(jìn)行有效抗菌至關(guān)重要。

亞胺培南西司他丁是亞胺培南和西司他丁的等量混合制劑，是目前常用的廣譜抗生素類藥品，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均有強(qiáng)大的清除作用，并對(duì)易出現(xiàn)耐藥性的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌等也高度敏感，同時(shí)對(duì)耐甲氧西林金葡菌，D族鏈球菌敏感。西司他丁在體內(nèi)抑制腎細(xì)胞分泌脫氫肽酶，以保護(hù)亞胺培南不被水解，在體內(nèi)并不發(fā)揮抗菌作用。本藥品適用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的早期治療。根據(jù)藥物實(shí)驗(yàn)顯示，亞胺培南西司他丁鈉治療重癥下呼吸道感染臨床有效率可達(dá)到93.0%[5]。利奈唑胺是人工合成的惡唑烷酮類抗生素，具有廣譜抗革蘭陽(yáng)性菌的特點(diǎn)，對(duì)甲氧西林敏感或耐藥葡萄球菌、萬(wàn)古霉素敏感或耐藥腸球菌、青霉素敏感或耐藥肺炎鏈球菌均顯示了良好的抗菌作用，對(duì)厭氧菌亦具抗菌活性。其抗菌原理是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。據(jù)報(bào)道[6]，利奈唑胺聯(lián)合其他藥物對(duì)耐多藥結(jié)核病治愈率已達(dá)到69%～92%。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組療效更好，提示利奈唑胺聯(lián)合亞胺培南西司他丁對(duì)肺結(jié)核伴重癥肺炎患者治療效果更好，這是由于兩藥物共同發(fā)揮強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)各種耐藥菌均有良好敏感性。同時(shí)觀察治療1個(gè)月內(nèi)2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，提示二者聯(lián)合應(yīng)用安全性好。

TNF-α由巨噬細(xì)胞分泌，起炎癥介質(zhì)的作用；IL-6是由多種細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，在體內(nèi)氣道刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖及分化作用；以上兩者均反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，水平越高提示機(jī)體炎癥反應(yīng)越重。肺結(jié)核的進(jìn)展與機(jī)體自身免疫密切相關(guān)，由于免疫力下降，很容易加重肺部感染情況，延長(zhǎng)病程。CD4+由輔助T(Th)細(xì)胞表達(dá)，直接反映人體免疫功能，CD8+是部分T細(xì)胞表面所具有的一種糖蛋白，能夠特異性殺傷白蛋白，其水平上升反應(yīng)細(xì)胞免疫功能加強(qiáng)[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組TNF-α、IL-6水平較對(duì)照組明顯減少，2組患者CD4+、CD8+水平均較治療前明顯上升，提示患者體內(nèi)炎癥水平下降，細(xì)胞免疫功能增加。這說(shuō)明兩藥物聯(lián)合應(yīng)用效果較為理想，不僅能有效降低炎癥反應(yīng)，還可提高患者抵抗力，從而加快疾病痊愈。

綜上所述，利奈唑胺聯(lián)合亞胺培南西司他丁治療肺結(jié)核伴重癥肺炎效果好，能有效減低患者外周血炎癥指標(biāo)，利于病情好轉(zhuǎn)。