李奧特 梁正子

病人，女性,69歲。因反復(fù)右下腹疼痛3個月余,再發(fā)1天于2019年4月16日入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛,為陣發(fā)性脹痛,無惡心、嘔吐等不適,診斷為急性闌尾炎。病人拒絕行手術(shù)治療，予以保守治療后好轉(zhuǎn)出院。1天前再感右下腹疼痛,呈陣發(fā)性脹痛,伴惡心嘔吐，嘔吐一次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無畏寒、發(fā)熱,無心悸、胸悶等不適,休息后疼痛無明顯緩解。既往身體健康。

體格檢查：體溫37.1度，心率96次/分，脈搏20 次/分，血壓123/78 mmHg，腹平,未見胃腸型蠕動波,右下腹壓痛明顯,伴反跳痛,肝脾未及,余未見異常。實驗室檢查：白細胞 5.43×109/L、中性粒細胞70.80%；肝腎功能及血電解質(zhì)無特殊。

輔助檢查：腹部CT檢查示闌尾炎征象。術(shù)前臨床診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作。急診于2019年4月16日行闌尾切除術(shù)。術(shù)中所見：腹膜充血水腫,腹腔內(nèi)見少許黃色渾濁膿性滲出液，約20 ml,大網(wǎng)膜充血、水腫,向下移包裹回盲部,闌尾為盲腸后位,尖端向下,與側(cè)腹膜及后腹膜致密粘連,表面明顯充血、水腫,呈灰白色,質(zhì)地硬,較脆,闌尾與周圍組織粘連致密,回盲部充血、水腫,距闌尾根部1.5 cm周圍組織質(zhì)地硬,盆腔少量積液。術(shù)后病理檢查提示：(闌尾組織)低分化腺癌(印戒細胞癌、Grade3，圖1)。侵及闌尾壁全層及周圍脂肪組織，可見神經(jīng)侵犯，未見明確脈管內(nèi)癌栓;闌尾切端見腫瘤累及。根據(jù)術(shù)后病理檢查，考慮需行二期手術(shù)。于2020年4月26日開腹行剖腹探查術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)中所見：大網(wǎng)膜下移至右下腹及盆腔內(nèi)并與盆腔及小腸廣泛粘連；回盲部闌尾殘端質(zhì)地較硬,范圍約2.0 cm×1.5 cm,活動可,余結(jié)腸及小腸無異常。第二次病理檢查：(右半結(jié)腸)殘余闌尾查見低分化腺癌(大部分為印戒細胞癌 Grade3，圖2)。侵及闌尾漿膜層,周圍脂肪組織內(nèi)見癌結(jié)節(jié)4枚,腫瘤未突破腹膜臟層,神經(jīng)累犯(++),未見明確脈管內(nèi)癌栓;回腸、結(jié)腸及兩側(cè)切緣均未見癌累及;腸系膜周圍脂肪組織內(nèi)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/22)回腸及結(jié)腸黏膜呈慢性炎癥改變。

圖1 闌尾組織(HE，×10)

圖2 右半結(jié)腸組織(HE，×10)

免疫組化：CK20(部分+),CK19(+),CDX-2(+)，Villin(+),CEA(+),muc-1(+),muc-2(+),s-100(-),CD56(重復(fù)兩次,-),CgA(重復(fù)兩次,-),Syn(重復(fù)兩次,-),Ki-67(約40%,+),MSH2(+),MSH6(+),MLH1(+),PMS2(+),topo-iia(部分+) 。免疫組化蠟塊6結(jié)果:CKpan(+),免疫組化蠟塊8結(jié)果:CKpan(-)免疫組化蠟塊20結(jié)果:CKpan(+)。結(jié)合2次術(shù)后的病理檢查報告，據(jù)闌尾腺癌TNM分期[1]，考慮臨床分期為ⅡA：(T3,N0，M0) 。術(shù)后于外院行8次化療(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣)，術(shù)后6個月，因切口處感染再次住院治療，完善胃腸道腫瘤標(biāo)志物：CEA：1.21 CA19-9：15.56 。切口旁組織行病理檢查提示：炎性肉芽并膿腫形成；現(xiàn)術(shù)后隨訪8個月，未見明顯異常。

討論闌尾原發(fā)性惡性腫瘤年發(fā)病率為0.7/10萬[2]，闌尾印戒細胞癌僅占闌尾惡性腫瘤的0．43%，是闌尾罕見的一種惡性腫瘤。闌尾印戒細胞癌臨床上多數(shù)表現(xiàn)為腹痛，部分表現(xiàn)為腹部包塊及腸梗阻，病史多數(shù)無特殊，易誤診為闌尾炎行闌尾切除術(shù)，導(dǎo)致二次手術(shù)。闌尾腫瘤診斷多于術(shù)后病理檢查及尸檢明確，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)病急，闌尾惡性腫瘤本身發(fā)病率較低，同時部分臨床醫(yī)生缺乏對闌尾惡性腫瘤的認識，導(dǎo)致存在較高的誤診及漏診。

WHO將闌尾腺癌分為4大類：黏液腺癌、結(jié)腸型腺癌、杯狀細胞癌和印戒細胞癌。該病例鏡下可見大量腫瘤組織破壞黏膜結(jié)構(gòu)，彌漫浸潤闌尾壁全層及周圍脂肪組織，腫瘤細胞胞質(zhì)豐富、充滿黏液，細胞核被擠壓于胞質(zhì)一側(cè)，鏡下呈“印戒”樣，免疫表型癌細胞CgA、Syn 均陰性，CEA和CK為陽性。該病例免疫表型muc-1(+),muc-2(+)有助于鑒別原發(fā)于卵巢的闌尾轉(zhuǎn)移癌，Yajima等[3]報道，所有闌尾惡性腫瘤均有 muc-2 表達。卵巢癌只表達muc-1，而muc-2無表達。該病例鏡下印戒細胞占比80%，符合印戒細胞癌診斷標(biāo)準。輔助檢查X線、CT、B超均未發(fā)現(xiàn)其他病灶，并結(jié)合病理及免疫學(xué)檢查結(jié)果，故排除卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，確定原發(fā)灶位于闌尾，即為原發(fā)性闌尾印戒細胞癌。

目前，闌尾印戒細胞癌臨床上以手術(shù)治療為主，右半結(jié)腸切除術(shù)仍被認為是對大多數(shù)組織學(xué)類型的原發(fā)性闌尾癌的最佳治療術(shù)式。梁建偉等[4]認為，闌尾原發(fā)性印戒細胞癌的中位生存期僅為10個月。本例行右半結(jié)腸切除術(shù)后8個月，于外院規(guī)律行8次化療(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣)，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、腸鏡檢查、CT檢查無異常，未見復(fù)發(fā)。目前，身體情況良好。

闌尾印戒細胞癌是罕見的惡性闌尾腫瘤，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為闌尾炎征象。臨床上遇到闌尾炎病例，應(yīng)結(jié)合體格檢查、實驗室檢查及輔助檢查，考慮存在闌尾腫瘤的可能。術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注闌尾外觀改變及周圍淋巴結(jié)，如有異常均應(yīng)行術(shù)中冰凍檢查明確診斷，及時調(diào)整進一步手術(shù)方案，減少二次手術(shù)風(fēng)險。闌尾印戒細胞癌術(shù)后應(yīng)根據(jù)腫瘤具體分期予以輔助化療，提高5年生存率。