許可彩，于衛(wèi)華

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種心血管疾病的終末階段，具有高死亡率及再入院率。心力衰竭可導致全身代謝發(fā)生改變，機體消耗增加，使病人發(fā)生營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良是導致心力衰竭病人臨床結(jié)局惡化的重要因素之一，可進一步增加心力衰竭相關(guān)的死亡率[2]。有研究顯示，營養(yǎng)不良與病人的不良臨床結(jié)局呈正相關(guān)，營養(yǎng)篩查能夠預測心力衰竭住院病人的短期預后[2-3]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估,及時篩查營養(yǎng)不良對老年慢性心力衰竭病人的預后有重要意義。目前，營養(yǎng)不良的篩查方法有多種，但仍未有統(tǒng)一的金標準。其中，最廣泛使用的篩查方法是使用微型營養(yǎng)評價精法(Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)量表。但MNA-SF量表中的測量指標包含了體質(zhì)指數(shù)和小腿圍，使應(yīng)用存在一定的局限性[4]。有研究顯示，6 min步行試驗(six-minute walking test，6MWT)與老年住院病人的肌肉功能及死亡率有顯著相關(guān)性，對病人預后具有預測作用[5]。6MWT，即有氧耐力測試，是評估心力衰竭病人心功能、運動耐量的重要指標，具有簡單、易行、經(jīng)濟、安全、可重復性強的優(yōu)點[6]。因此，本研究旨在探討有氧耐力測試在老年慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)評估中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用連續(xù)定點抽樣，選取2018年8月—2019年3月入住合肥市某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科的慢性心力衰竭病人為研究對象。納入標準：①符合慢性心力衰竭診斷標準，確診為慢性心力衰竭≥1年；②心力衰竭的心功能為Ⅱ級或Ⅲ級；③年齡≥60歲；④肢體無殘疾、畸形及功能障礙者；⑤認知正常，可進行有效語言溝通。排除標準：①有運動試驗與訓練禁忌證的病人；②非腫瘤性疾病終末期或合并嚴重肝、腦、腎等臟器功能損害的病人；③有意識障礙、精神病和惡性腫瘤者；④拒絕參與本研究者。共納入187例病人為研究對象。所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查

①一般資料：采用研究者自行制定的一般資料調(diào)查表，對病人的年齡、性別、慢性病數(shù)量、心功能等一般資料進行收集。②認知功能評估：采用中文版簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]評估病人認知功能。該量表包括注意力和計算力、定向力、即刻記憶、回憶、語言能力5個維度，共30題，總分0～30分。該量表信效度良好，聯(lián)合檢查信度Cronbach′s α系數(shù)為0.99，重測信度Cronbach′s α系數(shù)為0.91。③營養(yǎng)狀態(tài)評估：采用MNA-SF量表評估病人的營養(yǎng)狀況，評估內(nèi)容包括：進食情況、活動、近期體質(zhì)量變化情況、體質(zhì)指數(shù)(或小腿圍)、疾病及心理應(yīng)激6個方面。根據(jù)總得分將病人分為營養(yǎng)不良風險組(<12分)和營養(yǎng)正常組(≥12分)[8]。

1.2.2 身體測量指標

①體質(zhì)指數(shù)：于入院24 h內(nèi)測量病人晨起空腹狀態(tài)下的體重及身高，計算體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)。②有氧耐力測試：即6MWT，根據(jù)2002年美國胸科協(xié)會制訂的6MWT指南進行[9]，測試在安靜、安全、長30 m的走廊上進行。測試時囑受試者著輕便衣物，盡可能快的在長廊上往返行走。根據(jù)情況自行調(diào)整步速，研究者在旁邊監(jiān)測，測試過程中佩戴遙測心電監(jiān)護設(shè)備，監(jiān)測生命體征，測量病人6MWD。③握力測試：使用WCS-10000型電子握力計(上海萬慶電子有限公司生產(chǎn))測量，測試時病人保持身體直立、雙腳分開、上肢自然下垂，掌心向內(nèi)，使用優(yōu)勢手單手持握力計，且避免與身體或衣物接觸。全力握緊握力計并保持5 s。重復測量2次，間隔30 s，記錄2次測量的最大值。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 不同營養(yǎng)狀態(tài)病人一般資料(見表1)

表1 不同營養(yǎng)狀態(tài)病人一般資料

2.2 6MWD與人體測量指標及MAN-SF的相關(guān)性分析(見表2)

表2 6MWD與人體測量指標及MAN-SF評分的相關(guān)性

3 討論

3.1 老年慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)不佳，存在較高的營養(yǎng)不良風險

目前，有研究表明，醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)的老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的風險都較高[4，10]。參與本研究的187例病人中，存在營養(yǎng)不良風險者為88例，占47.06%，表明老年慢性心力衰竭病人存在較高的營養(yǎng)不良風險，這與趙新聞等[11]的研究結(jié)果相似。潘巍巍等[12]的研究結(jié)果顯示，老年慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的比例為50%～60%，略高于本研究結(jié)果，可能與病人年齡、心功能分級不同、地域差異等因素有關(guān)。并且本研究中營養(yǎng)不良風險組病人的握力、體重、體質(zhì)指數(shù)及血紅蛋白均較營養(yǎng)正常組偏低，與張新勝等[13]的研究結(jié)果相似。分析其原因可能為，慢性心力衰竭病人常表現(xiàn)為身體活動受限、體液潴留等癥狀，在臨床上對于心力衰竭病人的飲食指導原則一般包括：控制液體、限制鈉鹽攝入等，從而控制了病人總熱量的攝入。與此同時，較嚴格的限制鈉鹽攝入易對病人的食欲產(chǎn)生影響，并且心功能不全引起的組織器官水腫，對腎功能和消化功能產(chǎn)生一定的影響，進而導致發(fā)生營養(yǎng)不良的風險增加。此外，老年住院病人常合并其他慢性疾病，加之受藥物副作用、癥狀反復及不良情緒等因素影響，病人的身體功能狀況受損，使得營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。有研究表明，營養(yǎng)不良是住院病人常見且持續(xù)存在的問題，營養(yǎng)不良的病人占住院病人的20%～60%[14]。營養(yǎng)不良與慢性心力衰竭能夠形成惡性循環(huán)，導致病人并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率升高[15]。對存在高營養(yǎng)不良風險的老年慢性心力衰竭病人給予個體化營養(yǎng)支持治療，可更好地維持電解質(zhì)平衡，改善病人的心功能、營養(yǎng)狀態(tài)及預后[12]。因此，營養(yǎng)治療可作為心力衰竭治療的新靶點，以改善心力衰竭的病理過程，促進臨床康復、降低遠期病死率。

3.2 有氧耐力測試在老年慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)評估中的作用

有氧耐力測試，即6MWT，是評估慢性心力衰竭病人臨床狀況可靠方法之一，可反映病人的心肺功能、運動耐力等機體功能能力[16]。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)正常組病人6MWT高于營養(yǎng)不良風險組(P<0.05)。相關(guān)性分析顯示：病人6MWT與MNA-SF評分具有相關(guān)性(P<0.05)，且與握力、體質(zhì)指數(shù)及血紅蛋白均具有相關(guān)性(均P<0.05)。而握力、體質(zhì)指數(shù)及血紅蛋白均為反應(yīng)營養(yǎng)狀況的指標，進一步說明有氧耐力與病人營養(yǎng)狀況的相關(guān)性。蔡昕姝等[17]研究表明，慢性阻塞性肺疾病病人的體質(zhì)指數(shù)與6MWT結(jié)果呈負相關(guān)，與本研究結(jié)果有差異，可能與疾病、樣本量及人口學差異等因素有關(guān)。本研究中營養(yǎng)不良組病人的有氧耐力低于營養(yǎng)正常組。究其原因可能為，營養(yǎng)不良引起肌肉蛋白質(zhì)的合成減少及水解增加，進而引起肌肉萎縮及肌力減退，導致運動能力減弱、心肺有氧耐力下降。Hai等[18]研究結(jié)果表明，老年人營養(yǎng)狀況與肌肉減少癥具有顯著相關(guān)性。并且，住院老年病人身體狀況與肌肉力量受損有關(guān)[19]。有研究顯示，無法進行6MWT與老年住院病人的肌肉營養(yǎng)不良及死亡率密切相關(guān)[5]。因此，對老年慢性心力衰竭病人而言，有氧耐力與營養(yǎng)狀況有密切相關(guān)性，更好的有氧耐力可表現(xiàn)出更好的營養(yǎng)狀況。相反，病人有氧耐力下降，行走能力受損可能存在較高的營養(yǎng)不良風險?？蛇M行營養(yǎng)支持與運動相結(jié)合的干預，促進病人肌肉質(zhì)量和身體功能的改善。

4 小結(jié)

對老年慢性心力衰竭病人而言，營養(yǎng)狀態(tài)與其預后有密切相關(guān)性。由于受心功能下降、身體活動受限等因素影響，老年慢性心力衰竭病人存在較高的營養(yǎng)不良風險。本研究結(jié)果顯示，病人有氧耐力與營養(yǎng)狀態(tài)呈正相關(guān)，有氧耐力測試對病人營養(yǎng)狀態(tài)可能具有一定預測作用，可用于評估病人營養(yǎng)狀態(tài)。此外，運動已成為心臟康復二級預防方案中的重要部分，研究者們常根據(jù)有氧耐力測試結(jié)果確定初始運動量[20]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員在進行運動干預及心功能評估的同時，還應(yīng)根據(jù)病人有氧耐力，對存在營養(yǎng)不良風險的病人進行篩查，以便進一步結(jié)合營養(yǎng)治療干預，促進病人康復。此外，有氧耐力測試方法簡單、易行，對偏遠地區(qū)病人營養(yǎng)狀態(tài)的自我監(jiān)測可能具有重要推廣意義。本研究的局限在于研究對象僅為住院老年慢性心力衰竭病人，樣本量較小，由于存在地域、人口學、醫(yī)療水平等差異，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。未來需進一步進行大樣本、前瞻性的研究來探究有氧耐力測試對病人營養(yǎng)狀態(tài)的預測作用。