樊 帆，馬雪霞

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是指由創(chuàng)傷、疾病或退化造成的脊髓損壞[1]。全球每年有數(shù)以萬計(jì)因各種創(chuàng)傷導(dǎo)致脊髓損傷的病人，由于其高致殘率，給病人及其家庭帶來毀滅性打擊，給社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。國內(nèi)外有研究報(bào)道，脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率為80%～90%，表現(xiàn)出一定程度的膀胱功能障礙[3-4]。脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的尿失禁、腎功能不全、尿路感染與結(jié)石等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅病人的健康及生活質(zhì)量，而腎功能衰竭更是脊髓損傷病人晚期死亡的首要原因[5]。有調(diào)查顯示，相對于行走、站立等功能而言，脊髓損傷病人最希望恢復(fù)的是對排尿、排便的控制[6]。膀胱功能障礙不僅會(huì)導(dǎo)致病人生活質(zhì)量的下降，且負(fù)面情緒也加重了病人的焦慮、抑郁癥狀[7-8]。神經(jīng)源性膀胱功能障礙是一個(gè)動(dòng)態(tài)進(jìn)展的過程，因此有必要為病人進(jìn)行針對性的膀胱功能訓(xùn)練，采取積極、有效的早期干預(yù)措施、正確處理、終身護(hù)理、定期隨訪，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究通過對三級(jí)綜合性醫(yī)院、三級(jí)骨科?？漆t(yī)院、二級(jí)康復(fù)中心的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談研究，通過使用現(xiàn)象學(xué)的研究方法，了解目前醫(yī)護(hù)人員對脊髓損傷病人膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知及存在的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2019年4月—2019年5月廣州某三級(jí)綜合性醫(yī)院、三級(jí)骨科?？漆t(yī)院、二級(jí)康復(fù)中心的醫(yī)護(hù)人員為研究對象。醫(yī)護(hù)人員的納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有醫(yī)生職業(yè)資格證或護(hù)士職業(yè)資格證，在相關(guān)領(lǐng)域工作滿2年及以上；②從事過臨床一線脊髓損傷相關(guān)治療及護(hù)理工作，對脊髓損傷病人的治療及護(hù)理工作較熟悉；③受訪者簽署知情同意書并同意參與訪談。訪談對象共13名，其中男4名，女9名；醫(yī)生5名，護(hù)理人員8名；年齡(38.85±8.44)歲；工作年限(15.46±10.89)年；從事骨科或康復(fù)科工作年限(8.54±6.81)年，受訪醫(yī)護(hù)人員的一般資料見表1。

表1 受訪對象的一般資料 (n=13)

1.2 研究方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，把現(xiàn)實(shí)情境和隱含情境作為基礎(chǔ)，分析某種特定現(xiàn)象的內(nèi)在成分和外在成分，然后將其中的要素提煉出來，積極探討各要素之間及各要素與周圍情境之間的關(guān)系[10]。在與每位受訪者初次見面時(shí)，要向受訪者自我介紹、說明研究主題、研究目的及研究方式，還要在訪談中解答受訪者對相關(guān)問題的疑慮和提問，再進(jìn)行相關(guān)的研究流程。

1.2.1 研究場所

訪談應(yīng)在自然、安靜的環(huán)境中進(jìn)行，本研究均選在科室培訓(xùn)室或辦公室內(nèi)進(jìn)行。

1.2.2 收集資料

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法獲取受訪醫(yī)護(hù)人員的真實(shí)感受和想法，并在受訪對象知情同意的前提下作筆錄和錄音。訪談提綱為：①談?wù)勀鷮顾钃p傷病人膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的理解？②留置導(dǎo)尿期間會(huì)做哪些膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練？依據(jù)是什么？③如何對神經(jīng)源性膀胱功能進(jìn)行評(píng)估？又是怎么分類的？④你認(rèn)為何時(shí)能夠拔除神經(jīng)源性膀胱病人的留置尿管？⑤你認(rèn)為神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容有什么？⑥談?wù)勀鷮顾钃p傷神經(jīng)源性膀胱病人采取清潔間歇導(dǎo)尿的認(rèn)識(shí)？⑦您認(rèn)為影響脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱康復(fù)訓(xùn)練的因素有哪些？⑧脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱病人回訪及隨訪的內(nèi)容有什么？每次訪談時(shí)間以30 min至1 h為宜，當(dāng)獲得受訪者的最大信息量時(shí)訪談結(jié)束。

1.2.3 分析和整理資料

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容逐字轉(zhuǎn)錄，結(jié)合現(xiàn)場記錄的內(nèi)容進(jìn)行分析。分析步驟包括編碼、分類、解釋現(xiàn)象的意義、提煉類別及主題等，通過對轉(zhuǎn)錄文字的反復(fù)閱讀、再定義、主題的確定，提煉出相關(guān)主題。在分析資料的過程中，應(yīng)由2名研究者獨(dú)立編碼文本提煉主題，經(jīng)過協(xié)商后得到最終的結(jié)果[11]。

2 結(jié)果

經(jīng)過對資料中有意義內(nèi)容進(jìn)行編碼和類屬分析，得出6個(gè)主題：膀胱功能康復(fù)理念缺乏；膀胱功能康復(fù)責(zé)任不明確；膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)不了解；病人自護(hù)能力差；對間歇導(dǎo)尿存疑慮；隨訪機(jī)制不完善。

2.1 膀胱功能康復(fù)理念缺乏

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員對脊髓損傷病人膀胱功能康復(fù)理念缺乏

醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為過去神經(jīng)源性膀胱病人一直使用留置導(dǎo)尿的方法處理膀胱功能障礙，在他們的理念中神經(jīng)源性膀胱功能障礙無法根治，是伴隨病人一生的，而且認(rèn)為脊髓損傷病人使用留置導(dǎo)尿比較方便且生存時(shí)間也很長。醫(yī)生2：“脊髓損傷病人沒有自主排尿，大小便是沒有辦法控制的，如果說是尿潴留的話，一般就留置插導(dǎo)尿管。尿失禁的話可以使用尿墊或者集尿袋。”醫(yī)生3：“現(xiàn)在康復(fù)醫(yī)院呢，尤其是我們這里(某康復(fù)中心)，因?yàn)橐恢痹诤拖愀酆献?，所以接受新的理念……來我們中心的脊髓損傷病人很多從三級(jí)甲等醫(yī)院或者其他區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)過來，他們一直都留置導(dǎo)尿管，別的醫(yī)院根本不重視什么膀胱功能康復(fù)?！贬t(yī)生4：“來我們醫(yī)院的基本上都是手術(shù)后的，就是剛做完手術(shù)從三級(jí)甲等醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的，病情不穩(wěn)定，所以我們基本上關(guān)注的也是他們損傷后的一個(gè)恢復(fù)情況?！弊o(hù)士2：“在我們科的病人呢，都是做手術(shù)的，像這種圍術(shù)期其實(shí)我們，尤其是醫(yī)生呢，大家比較關(guān)注的就是手術(shù)情況，還有就是醫(yī)生會(huì)評(píng)估病人病情恢復(fù)情況。”護(hù)士6：“其實(shí)我們接觸的都是急性期的病人，我們的護(hù)士基本上都不知道神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的知識(shí)，包括像我工作了這么多年，我接觸的病人包括后來來我們這里回訪的，他們基本上都是留置導(dǎo)尿管的?！弊o(hù)士7：“我覺得阻礙我們脊髓損傷膀胱功能康復(fù)的主要是我們醫(yī)生、護(hù)士的理念沒有轉(zhuǎn)換過來，大部分從事脊髓損傷護(hù)理工作的人員呢，他們其實(shí)沒有接觸過像清潔間歇導(dǎo)尿啊、做尿流動(dòng)力學(xué)檢查啊，如果說我們醫(yī)護(hù)工作者都不了解膀胱功能康復(fù)的知識(shí)，就更不會(huì)去教病人?！?/p>

2.1.2 病人對脊髓損傷膀胱功能康復(fù)理念缺乏

脊髓損傷病人初期由于沒有辦法接受自己癱瘓的現(xiàn)實(shí)，會(huì)尋求更多的治療機(jī)會(huì)，脊髓損傷后對病人生活影響最大的是運(yùn)動(dòng)功能改變，所以損傷初期病人更多的關(guān)注自己運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。到了康復(fù)期由于大部分脊髓損傷病人前期治療已經(jīng)花費(fèi)巨大，接受了這個(gè)現(xiàn)實(shí)，所以此時(shí)基本上都是居家護(hù)理，尋求康復(fù)的較少。醫(yī)生1：“像國外呢，神經(jīng)源性膀胱康復(fù)其實(shí)已經(jīng)發(fā)展很快了，但是我們國家呢，因?yàn)榭祻?fù)醫(yī)學(xué)起步本來就比較晚，并且呢，脊髓損傷病人他們家庭條件、文化程度都是比較差的，在像我們這樣的醫(yī)院接受的觀念就是留置尿管，所以他覺得這樣就是處理膀胱功能障礙的方法?！弊o(hù)士4：“大多數(shù)的病人都是從別的醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的，入院的時(shí)候基本上都是留置導(dǎo)尿的，我們負(fù)責(zé)膀胱功能康復(fù)的醫(yī)生就會(huì)給他開醫(yī)囑……評(píng)估他膀胱功能，但是我們拔留置尿管的時(shí)候很多病人還是不理解的，他覺得他過來就是鍛煉肢體功能的，你讓他學(xué)習(xí)間歇導(dǎo)尿，他會(huì)覺得很麻煩而且還要專門買導(dǎo)尿管，尤其是男性病人，我們間歇導(dǎo)尿1次，他覺得疼就要求我們給他把留置尿管再插上?！弊o(hù)士8：“來這兒康復(fù)的病人呢，基本上年紀(jì)都比較大了，他們的接受能力其實(shí)很差，你說讓他把他的尿管給他拔了，有的病人還會(huì)問你，你給我拔了我尿不出來怎么辦?！弊o(hù)士3：“我們中心開展神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)其實(shí)時(shí)間還是比較短的，我們也是一邊培訓(xùn)我們的醫(yī)生、護(hù)士，一邊給我們的病人做。剛開始我們嘗試給他們拔管使用間歇導(dǎo)尿的時(shí)候，他們其實(shí)非常抵觸的，他們沒有接觸過間歇導(dǎo)尿，而且病友們基本上都是留置導(dǎo)尿管的。剛開始實(shí)施膀胱功能康復(fù)的時(shí)候，最大的阻力還是來自病人的不理解?！弊o(hù)士5：“雖然現(xiàn)在已經(jīng)有膀胱功能康復(fù)研究，也有醫(yī)院開展間歇導(dǎo)尿，但是我覺得讓我們的病人立刻轉(zhuǎn)變觀念，讓他們間歇導(dǎo)尿，我覺得難度還是很大的，推行起來比較困難?！?/p>

2.2 膀胱功能康復(fù)責(zé)任不明確

脊髓損傷病人的治療其實(shí)是伴隨其一生的，治療護(hù)理歷程很長，從損傷初期在三級(jí)綜合醫(yī)院做手術(shù)，再到其他骨科繼續(xù)治療，最后的社區(qū)醫(yī)院及康復(fù)中心，脊髓損傷病人的治療其實(shí)是連續(xù)的，但是由于就診的梯度，使得責(zé)任一級(jí)一級(jí)往下推，很多病人最后就診時(shí)往往是因?yàn)槟蚵犯腥净蚰I盂積水等泌尿系并發(fā)癥。醫(yī)生2：“因?yàn)槲覀冞@住院周期像這種病人很短，我們做完手術(shù)，這種常規(guī)周轉(zhuǎn)是1周左右，我們只是把我們需要解決的問題給他解決掉，剩下的康復(fù)、護(hù)理需要的都轉(zhuǎn)到其他科室或其他醫(yī)院去”。醫(yī)生4：“病人來我們這兒，我們都建議他們做高壓氧，只能說是給它充分的恢復(fù)吧。膀胱功能康復(fù)應(yīng)該由社區(qū)醫(yī)院或者說康復(fù)醫(yī)院做。”醫(yī)生5：“膀胱功能康復(fù)這個(gè)其實(shí)涉及了很多泌尿科的知識(shí)，我覺得需要團(tuán)隊(duì)的合作，我們康復(fù)科沒有辦法獨(dú)自完成這個(gè)的。”護(hù)士4：“病人剛來中心的時(shí)候，其實(shí)他們從沒有接觸過膀胱功能康復(fù)護(hù)理的，他們都在綜合醫(yī)院住過，在大醫(yī)院做完手術(shù)，轉(zhuǎn)到比如區(qū)中心醫(yī)院，他們只會(huì)做高壓氧，其實(shí)膀胱功能應(yīng)該開展早期康復(fù)，像有的病人來的時(shí)候尿液中有絮狀物，堵管堵得很厲害，我們就沒法給他拔管?！弊o(hù)士7：“影響膀胱功能康復(fù)的因素其實(shí)很多，康復(fù)責(zé)任不明確是很重要的因素。綜合醫(yī)院只管做手術(shù)，二級(jí)醫(yī)院只管損傷后恢復(fù)，到了社區(qū)就是處理并發(fā)癥了?！?/p>

2.3 膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)不了解

開展神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)的前提是接觸病人的醫(yī)護(hù)人員對膀胱功能康復(fù)知識(shí)要充分了解，足夠的知識(shí)儲(chǔ)備是臨床工作的基石。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員有了扎實(shí)的神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)知識(shí)后，才能更好地開展臨床實(shí)踐。然而從事脊髓損傷醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員對神經(jīng)源性膀胱康復(fù)知識(shí)并不了解，甚至根本就不清楚。醫(yī)生2：“別說我們不做膀胱功能康復(fù)，就是讓我們做，我們也不知道具體該怎么做?！贬t(yī)生5：“我們沒有接受過這方面的培訓(xùn)，對這方面的內(nèi)容也不是很了解，所以都沒有開展這方面的康復(fù)。”醫(yī)生3：“因?yàn)槿瞬欧植疾痪獾脑虬?，我們中心的護(hù)士學(xué)歷普遍低，他們就是別人告訴他們怎么做他們就怎么做，從來不想為什么這么做，這樣做會(huì)有什么結(jié)果。所以培訓(xùn)他們什么內(nèi)容，他們就開展了。但是獨(dú)立性很差，對醫(yī)生的依賴性很強(qiáng)。”護(hù)士1：“對尿流動(dòng)力學(xué)、間歇導(dǎo)尿我只聽說過，不是很了解。對于神經(jīng)源性膀胱我也是聽說過，不知道分類情況。我們做的就是脊髓休克期過了指導(dǎo)夾管，4～6 h開放1次?！弊o(hù)士4：“我們也是邊學(xué)習(xí)邊做，也在慢慢探索，其實(shí)我們做了很多，但是我們不知道依據(jù)是什么，也不懂怎么總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)，讓別人看到我們的成果?！弊o(hù)士6：“膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練主要就是夾管訓(xùn)練，然后4～6 h開放1次……我們開放尿管的就是靠經(jīng)驗(yàn)吧，我們會(huì)估算時(shí)間摸病人的腹部?！弊o(hù)士6：“如果不搞康復(fù)科，做骨科的話應(yīng)該對膀胱功能評(píng)估、分類，間歇導(dǎo)尿這些知識(shí)不是很了解。因?yàn)楣强谱o(hù)士不怎么會(huì)接觸這些。”

2.4 病人自我照護(hù)能力差

神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)最主要的主體是病人及其家屬，其中最重要的方法是間歇導(dǎo)尿的方法，需要病人自己按時(shí)規(guī)律導(dǎo)尿排空膀胱，減少殘余尿。對于尿失禁的病人，男性可以使用外用集尿袋，要注意陰莖的護(hù)理，而女性使用尿片要注意局部皮膚護(hù)理。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下脊髓損傷病人能夠遵循康復(fù)訓(xùn)練方法，但是回家后的自我照護(hù)卻很差，很多病人又重新使用留置尿管。醫(yī)生3：“經(jīng)過我們訓(xùn)練，本來他的膀胱容量也變大了，殘余尿也少了，尿失禁情況也改善了，但是等到他下次來的時(shí)候，又是留置尿管。病人回家后因?yàn)殚g歇導(dǎo)尿的尿管要專門買，很多病人覺得麻煩，就又回到原來了。也有的病人因?yàn)殚g歇導(dǎo)尿疼，還出血，然后親水性尿管我們沒有進(jìn)醫(yī)保，對他們來說價(jià)錢太貴，他就放棄間歇導(dǎo)尿了，我們就等于白訓(xùn)練。”醫(yī)生5：“很多病人接受他癱瘓這個(gè)現(xiàn)實(shí)以后，其實(shí)就不太積極治療他的疾病了，你說讓他拔了留置尿管，讓他吃藥教他間歇導(dǎo)尿，病人都不太愿意接受了，因?yàn)樗X得既然他都不是正常了，也沒有必要再折騰了。”護(hù)士2：“脊髓損傷是個(gè)病程很長的疾病，病人早期依從性較好，到了康復(fù)期我覺得他們因?yàn)樯畈荒茏岳?，這個(gè)各方面都障礙，他肯定會(huì)選擇比較簡單的方法來處理他的排尿功能障礙?！弊o(hù)士4：“很多脊髓損傷病人他的手功能還是受限的，而膀胱功能康復(fù)最重要的間歇導(dǎo)尿必須要他自己完成，像在我們科，護(hù)士或者陪護(hù)可以幫他，但是回到家以后的間歇導(dǎo)尿就成為一個(gè)比較困難的問題?！?/p>

2.5 對間歇導(dǎo)尿存疑慮

間歇導(dǎo)尿是尿潴留病人的最佳排空膀胱的方法，神經(jīng)源性膀胱康復(fù)訓(xùn)練指南中也指出間歇導(dǎo)尿是逼尿肌無反射病人膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12-14]。也有學(xué)者通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出，在綜合性醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院施行無菌間歇導(dǎo)尿，在社區(qū)施行自我清潔導(dǎo)尿，不會(huì)增加病人尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，反而能夠降低尿路感染的發(fā)生，保護(hù)上尿路功能[15]。然而國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員仍對間歇導(dǎo)尿持有懷疑態(tài)度。醫(yī)生2：“間歇導(dǎo)尿要1 d導(dǎo)很多次，每次侵入性的操作都會(huì)給病人增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且反復(fù)插尿管會(huì)損傷病人的尿道?！贬t(yī)生4：“間歇導(dǎo)尿目前的應(yīng)用還存在爭議，也沒有在臨床推廣，所以它是否科學(xué)還有待研究，而且間歇導(dǎo)尿需要無菌操作，病人很難掌握這種方法……清潔間歇導(dǎo)尿？不是無菌操作嗎？那更加會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)了?！弊o(hù)士1：“我從來沒有指導(dǎo)過病人間歇導(dǎo)尿，因?yàn)槲矣X得反復(fù)插管會(huì)損傷尿道，而且會(huì)增加病人的不適。我只見過從國外回來的一個(gè)脊髓損傷病人采用間歇導(dǎo)尿……我覺得在我國這個(gè)還沒有得到驗(yàn)證，還沒有在臨床開展?！弊o(hù)士5：“我覺得無菌間歇導(dǎo)尿要比清潔間歇導(dǎo)尿安全，至于留置導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿?qū)δ蚵犯腥景l(fā)生的影響哪個(gè)大，這個(gè)還不是很確定，畢竟清潔間歇導(dǎo)尿不是無菌操作?！弊o(hù)士8：“間歇導(dǎo)尿應(yīng)該適用癥很嚴(yán)格的，如果不評(píng)估病人是否合適使用間歇導(dǎo)尿就盲目拔管，對病人也是一種不負(fù)責(zé)。并且呢，目前臨床并不建議采用間歇導(dǎo)尿，這個(gè)研究還不是很成熟?！?/p>

2.6 隨訪機(jī)制不完善

對于脊髓損傷病人，尤其是完全性損傷的病人，往往不是死于脊髓損傷，而是死于后期的一系列并發(fā)癥，如壓瘡、尿路感染、腎衰竭、肺部感染等。當(dāng)脊髓損傷病人病情穩(wěn)定回歸家庭后，病人并不會(huì)定期、規(guī)律回訪，醫(yī)護(hù)人員也不會(huì)進(jìn)行隨訪。而國外有報(bào)道脊髓損傷病人膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的隨訪工作均由社區(qū)護(hù)士完成，并指導(dǎo)病人定期去醫(yī)院復(fù)查[16]。醫(yī)生1：“病人出院后一般1個(gè)月后會(huì)來門診回訪，我們也主要看病人手術(shù)恢復(fù)情況，還有就是他的所有功能恢復(fù)情況。你想，我們一上午的門診，有那么多病人，我們能跟術(shù)后回訪的病人也就是聊5 min左右，不可能做細(xì)致的指導(dǎo)的。”醫(yī)生4：“有的病人出院的時(shí)候，我們告訴他出院后1個(gè)月要回來復(fù)查，然后以后每半年回來復(fù)查1回，但是有的病人就來1回，后來來復(fù)查的就越來越少了。”醫(yī)生3：“出院以后的病人，很多不會(huì)按照醫(yī)生囑咐的時(shí)間定期復(fù)查，他們只有有并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)候，比如說有尿路感染了，有壓瘡了，他們才會(huì)去就醫(yī)?！弊o(hù)士1：“病人出院的時(shí)候，我們會(huì)做一些健康指導(dǎo)，比如說要多喝水，定期開放尿管啊……他們回訪只去門診看醫(yī)生，不會(huì)來病房的?！弊o(hù)士3：“很多病人本來在我們這兒膀胱功能訓(xùn)練的挺好了，可是回到家里以后，他自己就一直按照我們出院給他制定的計(jì)劃飲水、間歇導(dǎo)尿，不會(huì)定期回來復(fù)查膀胱功能，我們護(hù)士也不會(huì)說主動(dòng)跟病人聯(lián)系去通知他該復(fù)查了?！弊o(hù)士7：“膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練不僅僅是康復(fù)科指導(dǎo)病人，更多的還有后期的復(fù)查隨訪，評(píng)估病人是否按照計(jì)劃進(jìn)行膀胱功能康復(fù)，病人遇到什么問題也要有專業(yè)人員及時(shí)解答?？墒悄壳斑@塊做得都不好，臨床護(hù)士只負(fù)責(zé)本科室的住院病人，社區(qū)護(hù)士的作用也并沒有凸顯出來?！?/p>

3 討論

3.1 實(shí)施膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練必須加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)護(hù)人員缺乏脊髓損傷病人膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的理念，并缺乏有關(guān)膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)。究其原因，目前我國開展神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練尚不成熟的根本原因其實(shí)是上至管理層，下至臨床一線工作的醫(yī)護(hù)人員，都沒有膀胱功能早期康復(fù)的理念，也沒有意識(shí)到開展早期膀胱功能康復(fù)對病人的重要性。醫(yī)護(hù)人員的重視程度不夠，究其原因是對膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)不了解，要加強(qiáng)對神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)，臺(tái)灣已經(jīng)在總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，開展神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的研究，并已形成指南[17]。制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃，培養(yǎng)人才，如送護(hù)理人員學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議研討等，通過培訓(xùn)膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)，在科室培養(yǎng)專門負(fù)責(zé)膀胱功能康復(fù)的護(hù)理人員。在綜合醫(yī)院康復(fù)科要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)，因?yàn)榘螂坠δ芸祻?fù)是脊髓損傷病人康復(fù)最重要的一部分，而且有骨科、泌尿外科為依托，加強(qiáng)科室之間的合作，聯(lián)合這些科室為病人提供更科學(xué)、更全面的護(hù)理。對于骨科?？漆t(yī)院，脊髓損傷病人處于亞急性期，是護(hù)理干預(yù)介入的最好時(shí)機(jī)，此時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)源性膀胱功能并進(jìn)行分類，早期開展膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，轉(zhuǎn)變病人理念，使病人早期接受并實(shí)施膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，能夠?yàn)楹笃诳祻?fù)減輕負(fù)擔(dān)。對于已經(jīng)開展膀胱功能康復(fù)護(hù)理的康復(fù)中心，應(yīng)該接受護(hù)理科研方面的培訓(xùn)，增加臨床實(shí)踐的科學(xué)性，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，尋找證據(jù)并結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)膀胱功能訓(xùn)練的方法，不僅要改善本科室脊髓損傷病人膀胱功能，還要肩負(fù)起傳播膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練方法的責(zé)任。

3.2 完善膀胱功能康復(fù)體系，明確各級(jí)醫(yī)院責(zé)任

本研究結(jié)果顯示，目前神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)的重?fù)?dān)主要落在了康復(fù)中心，然而脊髓損傷病人能夠進(jìn)入康復(fù)中心的只是很少的一部分，大多數(shù)病人并沒有機(jī)會(huì)接受膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，所以他們就按照三級(jí)或者二級(jí)綜合醫(yī)院的指導(dǎo)一直留置導(dǎo)尿管。然而膀胱功能康復(fù)是一個(gè)連續(xù)的過程，貫穿于病人整個(gè)治療康復(fù)的過程中，三級(jí)醫(yī)院不能只關(guān)注手術(shù)效果，對于脊髓損傷病人來說，各個(gè)部位的康復(fù)才是伴隨其一生的治療，而且脊髓損傷病人最先接觸的往往是三級(jí)醫(yī)院骨科醫(yī)護(hù)人員，接受的主要康復(fù)理念也來自這些醫(yī)護(hù)人員，所以所有接觸脊髓損傷病人的醫(yī)護(hù)人員、各級(jí)醫(yī)院都應(yīng)肩負(fù)起神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)的責(zé)任，不要把所有康復(fù)責(zé)任都推卸到康復(fù)中心，畢竟大部分病人還是沒有機(jī)會(huì)走進(jìn)康復(fù)中心的。對于地區(qū)醫(yī)院更應(yīng)開展膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)進(jìn)入亞急性期甚至康復(fù)期，此時(shí)要及時(shí)介入膀胱功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)，評(píng)估病人膀胱功能，科學(xué)管理膀胱功能。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練對病人來說應(yīng)該是連貫的，根據(jù)疾病的不同時(shí)期進(jìn)行不同的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將肢體功能康復(fù)的理念也應(yīng)用到膀胱功能康復(fù)上，形成急性期—亞急性期—康復(fù)期為一體的連貫的膀胱功能康復(fù)體系，無論病人到哪里就診，就診醫(yī)院都有責(zé)任評(píng)估病人膀胱功能，開展膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練。

3.3 加強(qiáng)對病人及其家屬的健康教育，指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練

本研究結(jié)果顯示脊髓損傷病人缺乏膀胱功能康復(fù)理念，并且自我照護(hù)能力較差。所以護(hù)理人員要對脊髓損傷膀胱功能障礙的病人加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)其膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的觀念。而且盡管護(hù)理人員掌握了膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，但是要如何讓病人接受，并在回歸家庭后還能繼續(xù)膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，這就需要有良好的溝通，即科學(xué)的、個(gè)性化的健康教育，從疾病知識(shí)、膀胱功能評(píng)估、排尿日記記錄、改善膀胱功能藥物、膀胱功能訓(xùn)練記錄到回訪復(fù)查，都應(yīng)使病人了解并掌握，每個(gè)環(huán)節(jié)的健康教育都至關(guān)重要。Delparte等[18]提出脊髓損傷病人康復(fù)的趨勢是個(gè)性化康復(fù)，醫(yī)護(hù)人員提供以講義為基礎(chǔ)的病人及其家屬的一體化健康教育以使病人能夠自我照護(hù)。其制作了一系列自我照護(hù)手冊，共有4種語言：英語、法語、漢語和波斯語，并將手冊免費(fèi)提供給病人使用，膀胱功能自我管理方面包括了：避孕套導(dǎo)尿管(condom catheters)、留置導(dǎo)尿管(foley catheters)、男性間歇導(dǎo)尿(male intermittent catheterization)、女性間歇導(dǎo)尿(female intermittent catheterization)、間歇導(dǎo)尿方案(intermittent catheterization protocol)及尿路感染(urinary track infection)，但是要經(jīng)過護(hù)理人員的指導(dǎo)，該手冊的漢語版本為繁體版，本研究將與膀胱功能康復(fù)有關(guān)的部分簡化，制成手冊應(yīng)用于臨床實(shí)踐，病人接受度高且簡單明了。

3.4 完善膀胱功能康復(fù)隨訪機(jī)制

通過研究發(fā)現(xiàn)目前脊髓損傷病人膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的隨訪機(jī)制不完善，病人出院后并不能接受有關(guān)膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)。大部分病人手術(shù)后或者在地區(qū)醫(yī)院經(jīng)過高壓氧治療后基本都回歸家庭，出院后1個(gè)月、半年、1年會(huì)返回醫(yī)院回訪復(fù)查，盡管醫(yī)生不能很全面地指導(dǎo)病人，但是可以提出膀胱功能康復(fù)計(jì)劃，轉(zhuǎn)診病人至泌尿外科，進(jìn)行膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練等計(jì)劃。當(dāng)病人回歸家庭后，社區(qū)護(hù)士應(yīng)定期隨訪，建立隨訪檔案，動(dòng)態(tài)記錄評(píng)估病人膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練情況，并給予病人反饋。監(jiān)督病人進(jìn)行膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)病人制定膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在訓(xùn)練過程中給予指導(dǎo)，監(jiān)督病人定期復(fù)查，如定期做尿流動(dòng)力學(xué)檢查等，根據(jù)檢查結(jié)果適時(shí)調(diào)整計(jì)劃。

4 小結(jié)

神經(jīng)源性膀胱康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)應(yīng)轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員及病人的康復(fù)理念，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)的培訓(xùn)，完善膀胱功能康復(fù)體系，明確各級(jí)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員參與神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)的責(zé)任。脊髓損傷病人接受并采取措施進(jìn)行膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，最重要的是醫(yī)護(hù)人員要做好病人及家屬的健康教育，采用科學(xué)的、個(gè)性化的健康教育方法，使病人積極實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。目前我國各級(jí)醫(yī)院，尤其是社區(qū)醫(yī)院對神經(jīng)源性膀胱的隨訪機(jī)制不夠完善，阻礙膀胱功能康復(fù)護(hù)理的發(fā)展，應(yīng)建立健全的隨訪機(jī)制，尤其是社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)重視神經(jīng)源性膀胱病人膀胱功能康復(fù)的隨訪，動(dòng)態(tài)評(píng)估、記錄膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練效果。