張 娟，夏海平，彭愛霞，韋 藝，孫 娟，吳美麗

2016年美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)將壓瘡更名為壓力性損傷，更名后定義為發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療器械交接處，皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷[1]。預(yù)防與減少病人院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生是住院病人十大安全目標(biāo)之一[2]。2016版的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)》就關(guān)于“院內(nèi)壓瘡發(fā)生率”進(jìn)行了相關(guān)說明[3]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指為了定量評價(jià)和監(jiān)測影響病人結(jié)果的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等各環(huán)節(jié)，從而制定指導(dǎo)護(hù)士照護(hù)病人和組織促進(jìn)的監(jiān)測評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。我院于2017年起將護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)用到醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量控制中，其中壓力性損傷發(fā)生率作為醫(yī)院壓力性損傷質(zhì)量控制的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，通過對該指標(biāo)2年的數(shù)據(jù)收集及分析，從而達(dá)到對院內(nèi)壓力性損傷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)將該指標(biāo)在質(zhì)量控制中的應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年—2018年入住我院的病人；②年齡≥18歲；③住院天數(shù)≥1 d；④限制性絕對臥床≥6 h者；⑤Braden壓瘡評分提示有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)者，檢查符合以上條件的病人壓力性損傷質(zhì)量控制情況。通過對2個(gè)年度全院運(yùn)用壓力性損傷護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行壓力性損傷質(zhì)量控制的過程，達(dá)到提高醫(yī)院壓力性損傷的質(zhì)量管理水平。

1.2 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的確立

參考《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)》[3]，醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)量管理委員會將“院內(nèi)壓瘡發(fā)生率”作為醫(yī)院壓力性損傷質(zhì)量控制的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，通過該實(shí)用手冊的說明，明確院內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率與院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的區(qū)別。

1.3 壓力性損傷護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的培訓(xùn)

明確護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之后，自2016年第4季度起進(jìn)行該指標(biāo)運(yùn)用的培訓(xùn)。培訓(xùn)對象首先為各護(hù)理單元的護(hù)士長，利用護(hù)理質(zhì)量會議、護(hù)士長例會及護(hù)理專題培訓(xùn)的時(shí)間進(jìn)行專門培訓(xùn)及解讀，培訓(xùn)內(nèi)容包括:護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的名稱、質(zhì)量指標(biāo)的具體定義、計(jì)算方式、數(shù)據(jù)收集的方式、數(shù)據(jù)來源、上報(bào)的途徑及要求等。經(jīng)過初期培訓(xùn)后在2017年第1季度由各護(hù)理單元護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)一上報(bào)、數(shù)據(jù)收集。通過收集的數(shù)據(jù)及收集數(shù)據(jù)的過程，在第二季度、第三季度分別再次進(jìn)行護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括:數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性、數(shù)據(jù)上報(bào)的及時(shí)性、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中計(jì)算公式中分子、分母的意義、要求等，確保護(hù)士長熟悉該護(hù)理指標(biāo)的相關(guān)要求并能正確運(yùn)用。自2018年度起，通過相關(guān)考核了解各護(hù)理單元對該護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的運(yùn)用情況，同年度《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南(2018版)》[6]出版，該指南對實(shí)用手冊的相關(guān)變量進(jìn)行了全面、細(xì)致地分析，對各數(shù)據(jù)來源進(jìn)行詳盡地闡述。因此，參考實(shí)施指南中的內(nèi)容，再次進(jìn)行護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)用的相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式在以上形式的基礎(chǔ)上，增加了全院在職護(hù)士分層培訓(xùn)，培訓(xùn)對象擴(kuò)大至全院相關(guān)護(hù)理單元的護(hù)理人員，并通過提問、理論考核等形式進(jìn)行培訓(xùn)效果的驗(yàn)證。護(hù)理學(xué)組通過數(shù)據(jù)的收集分析，了解各護(hù)理單元數(shù)據(jù)上報(bào)是否準(zhǔn)確，并對各護(hù)理單元的壓力性損傷的質(zhì)量進(jìn)行分析改進(jìn)。

1.4 數(shù)據(jù)的收集與上報(bào)

1.4.1 設(shè)計(jì)上報(bào)表格

按照《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)》[3]中關(guān)于院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的解讀，結(jié)合等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[7]中關(guān)于壓瘡管理的相關(guān)考核條款，參考其他醫(yī)院的表格，設(shè)計(jì)醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)表，各護(hù)理單元護(hù)士長在每月5號前提交上個(gè)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)的數(shù)據(jù)。

1.4.2 數(shù)據(jù)收集公式

醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率的數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)按照《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)》[6]中公式的要求，在公式分母的說明中，本院分母統(tǒng)一采用統(tǒng)計(jì)周期末在院病例數(shù)+統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)新入院病例數(shù)，由護(hù)士長于每月結(jié)束后在醫(yī)院管理系統(tǒng)(HIS)提取分母數(shù)據(jù)，根據(jù)各護(hù)理單元統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)新發(fā)的院內(nèi)壓力性損傷病例數(shù)為分子。

1.4.3 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)收集后的匯總

各護(hù)理單元將數(shù)據(jù)統(tǒng)一提交護(hù)理部后，由護(hù)理部干事統(tǒng)一匯總，將全院各護(hù)理單元的數(shù)據(jù)匯總后，再提交醫(yī)院傷口、造口、失禁護(hù)理?？茖W(xué)組，護(hù)理學(xué)組就收到的數(shù)據(jù)與醫(yī)院護(hù)理安全組中院內(nèi)壓力性損傷護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)、護(hù)理學(xué)組壓力性損傷護(hù)理會診記錄核對，確保統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)上報(bào)的院內(nèi)壓力性損傷數(shù)據(jù)與護(hù)理不良事件中關(guān)于壓力性損傷上報(bào)數(shù)據(jù)、壓力性損傷護(hù)理會診數(shù)據(jù)相符，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.4.4 壓力性損傷質(zhì)量控制的相關(guān)數(shù)據(jù)收集

使用全院統(tǒng)一的“壓力性損傷管理考核表”，檢查者對照考核表逐條檢查后打分，并將檢查結(jié)果由電腦錄入全院統(tǒng)一制作的考核匯總分析表，該匯總分析表逐條顯示被檢查護(hù)理單元在壓力性損傷管理中存在的質(zhì)量問題，對存在的質(zhì)量問題以百分比通過合格率的形式匯總。

1.5 數(shù)據(jù)處理與分析

護(hù)理學(xué)組對上報(bào)的院內(nèi)壓力性損傷病例按照護(hù)理不良事件的管理要求，參加相關(guān)護(hù)理單元的護(hù)理不良事件討論會議，并就原因、整改措施發(fā)表意見，后續(xù)跟蹤整改效果。同時(shí)，護(hù)理學(xué)組就上報(bào)的數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部制定的醫(yī)院壓力性損傷管理考核表質(zhì)量控制的內(nèi)容，對檢查中存在問題的科室現(xiàn)場給予改進(jìn)措施的指導(dǎo)，并針對每季度收集、整理的重點(diǎn)問題進(jìn)行原因分析、提出整改意見，并在每季度的護(hù)理質(zhì)量會議上進(jìn)行反饋，下季度進(jìn)行整改措施執(zhí)行情況及整改效果的追蹤。

1.6 院內(nèi)壓力性損傷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理學(xué)組每季度對提交的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，包括質(zhì)量控制過程中存在的問題、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)過程中存在的問題等，對問題進(jìn)行原因分析，提出整改措施及下一季度質(zhì)量控制重點(diǎn)問題、重點(diǎn)關(guān)注科室，并據(jù)此形成本季度醫(yī)院壓力性損傷質(zhì)量控制書面反饋，提交醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)量委員會討論后，在每季度的全院護(hù)理質(zhì)量會議上匯報(bào)。并在下一季度跟進(jìn)重點(diǎn)問題和重點(diǎn)科室的改進(jìn)情況，做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對于重點(diǎn)科室或反復(fù)出現(xiàn)的質(zhì)量問題，指導(dǎo)科室運(yùn)用戴明環(huán)(PDCA)、品管圈進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，或者科室開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

1.7 評價(jià)指標(biāo)

1.7.1 壓力性損傷護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)知識的掌握程度

由傷口、造口、失禁專科護(hù)理學(xué)組負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行?？评碚撝R考核，考核頻次為2017年度每季度考核1次，2018年起每半年考核1次?？己藘?nèi)容均圍繞培訓(xùn)的內(nèi)容，考核形式有護(hù)理部季度應(yīng)知應(yīng)會考核、護(hù)士分層培訓(xùn)后隨堂測試等。按照醫(yī)院理論考核的標(biāo)準(zhǔn)，80分為合格。

1.7.2 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)提交的準(zhǔn)確性、及時(shí)性

院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的病例數(shù)需與護(hù)理安全組的不良事件數(shù)據(jù)相符；院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率計(jì)算公式中分母數(shù)據(jù)保證(從醫(yī)院電腦HIS系統(tǒng)提取)正確。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的要求及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的要求，每月5號提交上一統(tǒng)計(jì)周期的數(shù)據(jù)源，保證提交的及時(shí)性。

1.7.3 壓力性損傷防治護(hù)理措施落實(shí)率

使用醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一制定的“壓力性損傷管理考核表”對全院病人的壓力性損傷管理進(jìn)行質(zhì)量控制。該考核表對壓力性損傷防治的各項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行條目細(xì)化，每個(gè)條目即表示一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量問題，逐條進(jìn)行賦值，滿分100分。每個(gè)護(hù)理單元使用一張考核表進(jìn)行檢查打分，每個(gè)條目通過合格率的形式匯總，合格率低說明該條目為存在的重點(diǎn)質(zhì)量問題，以此了解該護(hù)理單元在壓力性損傷管理中相關(guān)防治措施的落實(shí)情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理管理者對壓力性損傷護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的掌握情況

截至2018年第四季度全院護(hù)理人員培訓(xùn)均合格。

2.2 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)提交的準(zhǔn)確性、及時(shí)性

在2017年—2018年度進(jìn)行護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)提取的過程中，由初期的不能及時(shí)提交數(shù)據(jù)，需要?？茖W(xué)組督促到按時(shí)(每月5號提交上一統(tǒng)計(jì)周期)主動提交數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)提交的及時(shí)性;從初期提交的數(shù)據(jù)有誤差，到2018年度的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生病例與護(hù)理安全組的不良事件數(shù)據(jù)相符、計(jì)算公式中分母數(shù)據(jù)保證正確。

2.3 2017年與2018年護(hù)理敏感質(zhì)量數(shù)據(jù)的比較

通過運(yùn)用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)對醫(yī)院進(jìn)行壓力性損傷的質(zhì)量控制后，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、壓力性損傷護(hù)理防治措施的落實(shí)率有改進(jìn)。見表1、表2。

表1 2017年—2018年全院院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率比較

表2 2017年—2018年全院壓力性損傷防治護(hù)理措施落實(shí)率比較 單位：%

3 討論

3.1 與壓力性損傷發(fā)生率相關(guān)的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)能夠促進(jìn)醫(yī)院壓力性損傷的質(zhì)量控制

護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是評價(jià)臨床護(hù)理工作的工具，也是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的重要手段[8]。本院自2017年起通過對壓力性損傷護(hù)理敏感指標(biāo)的逐步運(yùn)用，醫(yī)院院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率有所下降，院內(nèi)壓力性損傷的上報(bào)流程逐步規(guī)范，關(guān)于壓力性損傷的護(hù)理措施得到了正確落實(shí)。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是質(zhì)量管理的標(biāo)尺，可以使管理者進(jìn)行有針對性的科學(xué)管理，對評價(jià)護(hù)理質(zhì)量優(yōu)劣具有重要的指導(dǎo)作用[9]，各級護(hù)理管理者能夠通過各護(hù)理單元每月上報(bào)的數(shù)據(jù)，進(jìn)行匯總分析，通過客觀地?cái)?shù)據(jù)來評價(jià)護(hù)理單元的質(zhì)量。

3.2 壓力性損傷質(zhì)量管理的相關(guān)護(hù)理措施要有效且需要持續(xù)跟進(jìn)

通過2017年—2018年2個(gè)年度對醫(yī)院壓力性損傷的質(zhì)量控制，?？谱o(hù)理學(xué)組每季度針對全院壓力性損傷質(zhì)控中存在的問題提出有效改進(jìn)的措施，在下一個(gè)季度中跟進(jìn)整改效果，通過匯總的數(shù)據(jù)分別了解全院壓力性損傷防治的護(hù)理措施季度、年度落實(shí)的情況，掌握全院壓力性損傷質(zhì)量控制過程中季度、年度存在的問題及整改情況，做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.3 要充分解讀護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，保證數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性

在2017年—2018年2個(gè)年度的護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的過程中，由于護(hù)士長對于計(jì)算公式中分子、分母的定義理解有偏差，或者存在慣性思維，導(dǎo)致收集的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，直接造成全院壓力性損傷質(zhì)量控制的問題出現(xiàn)偏差。因此，需要專科護(hù)理學(xué)組在收集數(shù)據(jù)時(shí)與信息科、護(hù)理安全組等部門溝通，多種渠道確認(rèn)數(shù)據(jù)的一致性，保證收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，同時(shí)通過多次的相關(guān)培訓(xùn)，提高數(shù)據(jù)上報(bào)的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理工作的重要部分，也是質(zhì)量控制的關(guān)鍵[10]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)對評價(jià)護(hù)理質(zhì)量優(yōu)劣具有重要的指導(dǎo)作用，實(shí)施敏感指標(biāo)管理在出現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)可以循跡追蹤，找到問題的根據(jù)，以便改進(jìn)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在醫(yī)院壓力性損傷的質(zhì)量控制中能夠達(dá)到降低院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率，提高護(hù)理防治措施的落實(shí)率[11]。通過客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)院壓力性損傷的管理起到指導(dǎo)作用，做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。