張建榮，黃慶萍，黃艷芳，高 瑩

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device related pressure injuries，MDRPI)是指由于使用用于診療或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致[1-3]。美國2011年壓瘡發(fā)生情況調(diào)查顯示，104 266例壓瘡病人中，1 625例是由醫(yī)療器械造成的[4]。劉亞紅等[5]對2 240例重癥監(jiān)護(hù)室病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)生率為3.79%，與醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷相關(guān)的壓瘡占43.5%。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生增加病人的痛苦、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用和病死率，給病人、家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，并增加護(hù)理工作量。2017年我院自行設(shè)計應(yīng)用的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險評估表能夠?qū)︶t(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警，但系統(tǒng)穩(wěn)定性、信息報告及時性欠佳[6]。因此，本研究在原有研究基礎(chǔ)上采用休哈特控制圖對其進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的管理，構(gòu)建的預(yù)警體系能夠有效指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年1月—2018年6月重癥監(jiān)護(hù)室收治的危重病人設(shè)為對照組，運(yùn)用醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估，將2018年7月—2018年12月重癥監(jiān)護(hù)室收治的危重病人設(shè)為觀察組。兩組病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住重癥監(jiān)護(hù)室≥6 h；②至少使用1類醫(yī)療器械，包括醫(yī)療設(shè)備器械、留置管道、護(hù)理用具等；③年齡≥14歲；④護(hù)理級別為特級護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人入住重癥監(jiān)護(hù)室時已發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。對照組納入108例病人，年齡21～83歲；男53例，女55例；使用1類醫(yī)療器械29例，2類醫(yī)療器械54例,3類及以上醫(yī)療器械25例；外科大手術(shù)后病人65例，心力衰竭病人18例，重癥肺炎11例，膿毒血癥8例，其他6例；血白蛋白≥35 g/L 78例(以入住重癥監(jiān)護(hù)室后第1次驗血結(jié)果為準(zhǔn))，血白蛋白<35 g/L 30例。觀察組納入121例病人，年齡19～87歲；其中男62例，女59例；使用1類醫(yī)療器械40例，2類醫(yī)療器械33例，3類及以上醫(yī)療器械48例；外科大手術(shù)后病人52例，心力衰竭病人29例，重癥肺炎病人28例，癌癥終末期期病人3例，其他9例；血白蛋白≥35 g/L 89例(以入住重癥監(jiān)護(hù)室后第1次驗血結(jié)果為準(zhǔn))，血白蛋白<35 g/L 32例。兩組病人在年齡、使用醫(yī)療器械種類數(shù)、臨床診斷、營養(yǎng)狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估，護(hù)士在病人入住重癥監(jiān)護(hù)室6 h內(nèi)完成醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險評估。病人評估得分為6～13分時，責(zé)任班護(hù)士每班評估，器械接觸皮膚發(fā)生變化時隨時評估；評估得分為14～<23分時，責(zé)任護(hù)士每7 d評估1次，每班觀察醫(yī)療器械接觸部位的皮膚情況；評估得分≥23分時，護(hù)士采取相應(yīng)的處理措施，如：①請傷口小組會診，根據(jù)皮膚受壓情況給予相應(yīng)的減壓處理；②每2 h觀察受壓皮膚情況，包括皮膚感覺、血運(yùn)、溫度、彈性等；③在病情許可的情況下協(xié)助病人改變體位、器械固定位置等，減少持續(xù)性受壓時間；④病情許可情況下暫時去除壓力源(如能夠暫時脫離呼吸機(jī)病人)，至少30 min。

1.2.2 觀察組

在原有醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，運(yùn)用休哈特控制圖進(jìn)行安全預(yù)警管理法。

1.2.2.1 選取休哈特質(zhì)量控制圖

1.2.2.2 預(yù)警設(shè)置

①順位預(yù)警：采用回顧性分析方法以“壓瘡”“壓力性損傷”“皮膚潮紅”“皮膚破損”為關(guān)鍵詞，從2008年—2018年重癥監(jiān)護(hù)室電子護(hù)理記錄中調(diào)取相關(guān)的護(hù)理記錄，剔除非醫(yī)療器械壓力性損傷因素導(dǎo)致的皮膚壓力性損傷；將醫(yī)療器械壓力性損傷按使用器械類型(如心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、血濾機(jī)、動脈血壓監(jiān)測等)、體內(nèi)留置管道(留置尿管、留置胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、深靜脈管等)、體外留置管道(口咽部通氣管、牙墊等)、護(hù)理用具(如下肢支具、支具背心、彈力襪、約束帶等)等進(jìn)行分類，并統(tǒng)計其發(fā)生器械壓力性損傷的頻率，將發(fā)生頻率排在前3位的器械進(jìn)行預(yù)警，分別為呼吸機(jī)、下肢支具、牙墊。②控制圖預(yù)警：綜合和考慮器械材質(zhì)、器械需使用時長、接觸部位感知等因素，將使用器械種類>4種、4種2種或3種1種分別賦值4～1分；將器械材質(zhì)分為鋼、鐵等金屬，瓷、硅膠、橡膠等，復(fù)合材料，棉質(zhì)布類，分別賦值4～1分；預(yù)計持續(xù)使用時長>72 h，預(yù)計持續(xù)使用時長<72 h、間斷使用，每次超過30 min、間斷使用，每次<30 min，分別賦值4～1分；接觸部位感覺完全喪失、接觸部位感覺部分喪失、接觸部位感覺輕度喪失、接觸部位感覺未喪失，分別賦值4～1分。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)查閱結(jié)果及既往臨床經(jīng)驗，評估得分>13分為一級預(yù)警；8～13分為二級預(yù)警；7分或6分為三級預(yù)警[7-8]。③典型案例預(yù)警：每月結(jié)合控制圖預(yù)警結(jié)果將特殊案例進(jìn)行分析，重點(diǎn)對發(fā)生Ⅲ期或Ⅳ期壓瘡、預(yù)警分級低而發(fā)生器械壓力性損傷的案例進(jìn)行分析，并將分析結(jié)果定為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，納入、修訂預(yù)警系統(tǒng)設(shè)置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 綜合護(hù)理質(zhì)量

采用自行設(shè)計的百分制督導(dǎo)評分表進(jìn)行評價，該量表包括4個維度，即壓力性器械損傷相關(guān)知識掌握情況，壓力性器械損傷發(fā)生的預(yù)見性評估能力，醫(yī)療器械的操作、固定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化程度，護(hù)士對壓力性器械損傷的認(rèn)知重視程度，每個維度包含5個項目，采用Likert 5級計分法，分別賦值1～5分，得分越高代表綜合護(hù)理質(zhì)量越高。

1.3.2 護(hù)理安全質(zhì)量評分

采用自行設(shè)計的百分制督導(dǎo)評分表進(jìn)行評價，該表包括科室安全文化、護(hù)士個人安全理念、相關(guān)培訓(xùn)體系建立執(zhí)行、護(hù)理文書記錄4個維度，每個維度包含5個項目，采用Likert 5級計分法，分別賦值1～5分，得分越高代表護(hù)理安全質(zhì)量越高。

1.3.3 醫(yī)療器械壓力性損傷相關(guān)不良事件發(fā)生率

每日進(jìn)行評估，每月5日由病區(qū)護(hù)士長對上個月進(jìn)行匯總，醫(yī)療器械壓力性損傷相關(guān)不良事件發(fā)生率為當(dāng)月發(fā)生醫(yī)療器械壓力性損傷事件例數(shù)/當(dāng)月使用醫(yī)療器械病人例數(shù)。

1.3.4 護(hù)理服務(wù)滿意度

采用Weiss等[9]編制的明尼蘇達(dá)滿意度(Minnesota Satisfaction Questionnaire，MSQ)短題量表，該量表共包括一般滿意度、外在滿意度、內(nèi)在滿意度3個維度，共20個項目，采用Likert 5級計分法，非常不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意分別賦值1～5分[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 綜合護(hù)理質(zhì)量(見表1)

表1 兩組病人醫(yī)療器械相關(guān)綜合護(hù)理質(zhì)量比較 單位：分

2.2 護(hù)理安全質(zhì)量(見表2)

表2 兩組病人醫(yī)療器械相關(guān)護(hù)理安全質(zhì)量比較 單位：分

2.3 不良事件發(fā)生率

觀察組醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷發(fā)生率為0.018%，對照組醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷發(fā)生率為0.134%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 護(hù)理服務(wù)滿意度(見表3)

表3 兩組病人護(hù)理服務(wù)滿意度比較 單位：分

3 討論

3.1 基于休哈特控制圖的安全預(yù)警系統(tǒng)在醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷中的應(yīng)用效果

我院于2015年開始關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷，構(gòu)建了重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷評估表，經(jīng)過2年的應(yīng)用實(shí)踐，該評估表能夠有效降低壓力性損傷發(fā)生率，但僅局限于護(hù)士對醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷的評估，未建立完成的預(yù)警體系。本研究在原有研究的基礎(chǔ)上，以休哈特控制圖指導(dǎo)構(gòu)建醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷預(yù)警體系。發(fā)生預(yù)警時，醫(yī)護(hù)病例系統(tǒng)會以紅色(一級預(yù)警)、黃色(二級預(yù)警)、藍(lán)色(三級預(yù)警)對話框的形式提醒管床醫(yī)生及護(hù)士。管床醫(yī)在收到預(yù)警通知后第一時間考慮病人留置管道的必要性及使用醫(yī)療器械的持續(xù)時間，從而做出處理；管床護(hù)士在收到預(yù)警通知后會進(jìn)行管道的二次固定、更換使用器械部位等做出相應(yīng)的處理。本研究建立的預(yù)警體系可有效規(guī)避前期研究中即使護(hù)士評估到病人有發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷的高風(fēng)險，而醫(yī)生不重視，仍不做出有效的處置(如非必要性管道的拔除、持續(xù)使用呼吸機(jī)改為間歇使用等)的弊端。休哈特控制圖的順位預(yù)警能夠根據(jù)不同醫(yī)院、不同科室發(fā)生醫(yī)療器械壓力性損傷情況做出個性化的預(yù)警[11-13]，建立的順位預(yù)警專科性及實(shí)用性好；控制圖預(yù)警通過不同的評估結(jié)果進(jìn)行預(yù)警分級，對于不同的預(yù)警級別，醫(yī)護(hù)人員給予不同的關(guān)注度及處置方式，在減少醫(yī)護(hù)非必要的體力支出同時，關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危人群，從而降低醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷的發(fā)生率；典型案例預(yù)警將發(fā)生的典型醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷進(jìn)行剖析，并將分析結(jié)果納入預(yù)警體系的修訂中，能夠不斷地完善整個預(yù)警體系[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人綜合護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全質(zhì)量檢查評分高于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組護(hù)理服務(wù)滿意度差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能為重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理的病人多為昏迷或意識不清的病人，病人對護(hù)士提供的護(hù)理服務(wù)無法感知，同時重癥監(jiān)護(hù)室為密閉的環(huán)境，病人家屬只有在探視時間才能進(jìn)入，對護(hù)士的工作了解程度不夠。

3.2 研究的局限性及不足

本研究僅選擇我院重癥監(jiān)護(hù)室的病人進(jìn)行研究。因此，建立的預(yù)警評估體系可能比較適合重癥監(jiān)護(hù)室，但不同醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室因收治的病種及使用的醫(yī)療器械不同，可能會對預(yù)警體系產(chǎn)生影響。因此，今日后將在本研究基礎(chǔ)上建立多中心的醫(yī)療器械壓力性損傷的相關(guān)性研究，以彌補(bǔ)不足。