詹士江，葉敏捷 ，廖榮豐

作者單位：1歙縣人民醫(yī)院眼科，安徽 黃山245200；2安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥230022；

我國近視病人人數(shù)已位居全球第一位，流行病學預測2020年我國近視病人將達7億，使其成為我國十分嚴峻的公共衛(wèi)生問題之一［1-3］。近視是人眼屈光不正的一種類型，眼的屈光狀態(tài)主要取決于角膜、晶狀體的屈光力、眼軸長度（axial length，AL）。也有報道描述了屈光狀態(tài)與前房深度（anterior chamber depth，ACD）、角膜曲率、角膜半徑（corneal radius，CR）等存在相關性［4-7］。AL 是影響屈光狀態(tài)最重要的眼部參數(shù)，眼軸的增長已被公認是導致青少年近視增加的主要原因［8］。然而在現(xiàn)實當中，一些相對短眼軸的病人的屈光狀態(tài)為近視，而相對眼軸較長的病人屈光狀態(tài)為遠視。這可能與眼的屈光介質(zhì)的補償作用相關，其中也包括AL與CR的相關作用。Grosvenor 首次報道AL 及CR 與屈光狀態(tài)的關系十分密切［9］，通過 AL 與 CR 比值來觀察及預測屈光狀態(tài)較單獨的AL 有效［10-12］。為了進一步了解AL及AL/CR 及其他眼屈光參數(shù)的分布和相互關系，本研究通過眼前節(jié)全景儀（Oculus，Pentacam HR）測量近視病人眼各生物測參數(shù)，探討近視眼的發(fā)生及發(fā)展機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科行準分子激光術前檢查的18～30 歲近視病人2 075 例，所有病人均行裂隙燈、A 超（QUANTEL MEDICALCompat tachⅡ）、Pentacam 掃描以及散瞳驗光收集眼各屈光參數(shù)，按照右眼等效屈光度（equivalent refraction，SE）分為低度近視組（A 組，-0.5D～-3D，349 只眼），中度近視組（B 組，-3D～-6D，1 140 只眼），高度近視組（C 組，＞-6D，586 只眼）。病人及近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 通過散瞳驗光收集病人屈光度，并以等效球徑值（SE＝球徑值+柱徑值/2）記錄病人屈光狀態(tài)，采用Pentacam測量病人前房深度（anterior chamber depth，ACD）、角膜屈光力K1、K2值等眼前節(jié)參數(shù)5次，并分別取平均值，計算平均角膜屈光力K［K＝（K1+K2）/2]。通過 A 超測量病人眼軸長度 10 次并取最低值為最終眼軸長度。角膜曲率半徑通過K值、空氣屈光指數(shù)（n1＝1.0）、角膜曲率屈光指數(shù)（n2＝1.337 5）計算所得，公式為CR＝1 000（n2-n1）/K，最后計算出AL/CR比值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料中正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，采用方差分析及Pearson相關分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)進行描述，采用Kruskal-Wallis秩檢驗及Spearman相關分析。計數(shù)資料以例數(shù)及率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1年齡、屈光度及屈光參數(shù)測量值比較 本研究共納入2 075例18～30歲近視病人2 075只右眼，其中男性1 184 例，女性891 例，年齡中位數(shù)為22（19，26），三組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.134）。隨著SE增加，三組AL、K、AL/CR均逐漸增加，CR值逐漸降低，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。各組間ACD差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.477）。見表1。

2.2 AL與屈光參數(shù)相關性分析 AL與SE、K均呈線性負相關，與CR 呈線性正相關（r分別為-0.597，-0.514，0.514，均P＜0.01）。隨著SE 逐漸增加，AL與SE 的相關性逐漸增強，與K 值或CR 相關性逐漸降低。AL 與ACD 呈線性正相關（均P＜0.01），ABC三組 AL 與 ACD 相關系數(shù)r分別為 0.290，0.366，0.299。見表2。

2.3 AL/CR 與屈光參數(shù)相關性分析 AL/CR 與SE、CR呈線性負相關（r分別為-0.782，-0.335，P均＜0.001），隨著 SE 逐漸增加，AL/CR 與SE 的相關性逐漸增強，與CR相關性逐漸減弱。AL/CR與AL、ACD呈顯著正相關（除A 組AL/CR 與AL 相關性P＝0.013，其余P＜0.001）。AL/CR與AL相關性隨著SE增加而增強。AL/CR 與ACD 相關性由低度近視到中度近視相關性逐漸減弱，至高度近視該相關性達到穩(wěn)定。見表3。

表1 18～30歲近視病人2 075只右眼各組一般資料及屈光參數(shù)值比較

表2 AL與屈光參數(shù)相關性分析

表3 AL/CR與屈光參數(shù)相關性分析

2.4 SE 與屈光參數(shù)的相關性分析 SE 與ACD 相關性均不顯著，總體分析中，SE與CR呈線性正相關（r＝0.121，P＜0.01），然而在三組的分析中相關性均差異無統(tǒng)計學意義，SE與AL、AL/CR 在總體及三組分析中均呈顯著負相關（P＜0.01），ABC 三組SE 與AL 的相關系數(shù)r分別為-0.735，-0.329，-0.399。ABC 組 SE 與 AL/CR 相關性逐漸增強（r分別為-0.350，-0.493，-0.548）。見表4。

3 討論

近視因在全球各地居高不下的發(fā)病率而被廣泛重視，同時也被各國研究者通過不同方式研究并了解。就眼部屈光參數(shù)的對近視的研究中，AL 與AL/CR 對近視的發(fā)生、進展及預測成為近期較熱門的話題。國內(nèi)外主要通過觀察遠視、正視及近視病人各屈光參數(shù)的比較；青少年不同時期眼屈光參數(shù)的變化；以及各屈光參數(shù)對青少年屈光狀態(tài)變化的預測能力進行探討。然而，對屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定的成人眼部屈光參數(shù)的分布及相關性的報道較少，且18～30 歲近視病人的屈光狀態(tài)及屈光參數(shù)的分布及相互之間的聯(lián)系可能是兒童及青少年眼部屈光參數(shù)的發(fā)展趨勢，具有對未成年人屈光狀態(tài)的預測指導作用。故本研究以大樣本量18～30 歲近視的眼部屈光參數(shù)來了解其分布情況及參數(shù)之間的聯(lián)系，從而了解并探討18～30歲近視的特征。

表4 SE與屈光參數(shù)相關性分析

3.1 不同程度近視各屈光參數(shù)分析 本研究根據(jù)病人的等效球徑度數(shù)劃分為低度近視、中度近視及高度近視，通過對各屈光參數(shù)之間比較我們發(fā)現(xiàn)三組AL、K、CR 及AL/CR 差異有統(tǒng)計學意義。三組之間ACD差異無統(tǒng)計學意義。因CR通過K值直接換算所得，計算與其他參數(shù)的相關性分析時，K 值與CR 的P值相同，r值相反。故不同的屈光狀態(tài)之間主要體現(xiàn)在AL 及CR（K）之間的差異。提示AL 及CR（K）是影響屈光狀態(tài)的主要因素。同時此次研究發(fā)現(xiàn)三組之間ACD差異無統(tǒng)計學意義，提示ACD并不在18～30歲近視人群的屈光度中扮演重要角色。

3.2 各屈光參數(shù)之間相關性分析 在對ACD 研究中發(fā)現(xiàn)，相關性分析未見ACD 與SE 相關，與AL 及AL/CR 顯著正相關，提示ACD 增加由于AL 增加所致，該研究結果與 Chung［13］，Liu［14］等結果一致。然而，虞林麗［15］等報告成人眼屈光參數(shù)相關性提示ACD與SE呈正相關，且不同屈光度ACD存在差異。筆者認為ACD主要受晶狀體調(diào)節(jié)能力、眼軸長度及年齡影響，隨著年齡增加，晶狀體調(diào)節(jié)能力下降導致晶狀體厚度增加是ACD 降低的因素之一。與Chung 所選對象相似，本研究所納入的研究對象均為欲在我院行角膜屈光手術的年輕人群，年齡及年齡跨度均小，存在一定的晶狀體調(diào)節(jié)能力，且有研究表明晶狀體厚度與AL 存在協(xié)調(diào)平衡，在軸性近視發(fā)展過程中以玻璃體腔增長占主要因素［16］，故可能是導致本研究SE 與ACD 無顯著相關性的主要原因。

在AL、AL/CR 與SE 及其他屈光參數(shù)相關分析中發(fā)現(xiàn)，各組AL、AL/CR 與SE 均呈顯著正相關，隨著 SE 增加，AL、AL/CR 數(shù)值顯著增加，與 SE 的相關系數(shù)逐漸增強，且AL/CR與SE相關強度高于AL，與眾多國內(nèi)外報道結果一致，本研究結果提示AL/CR對于青少年屈光狀態(tài)發(fā)展的預測優(yōu)于單純的AL。在分析AL/CR 與AL及CR的相關性中發(fā)現(xiàn)，自低度近視至高度近視發(fā)展，AL/CR與AL正相關性逐漸增強，與CR的負相關性逐漸減弱，故筆者認為在低度近視人群，AL/CR 值中CR 所占權重較大，隨著度數(shù)增加，AL 在AL/CR 逐漸成為更重要角色，從AL/CR比值從低度近視至高度近視逐漸增加也證實上述觀點。

人眼的屈光狀態(tài)及視覺功能是由多種屈光介質(zhì)組合完成的，在所有屈光介質(zhì)之中，AL 及角膜曲率被普遍認為是影響屈光最終的兩個因素。本研究發(fā)現(xiàn)眼軸與角膜曲率（K）高度負相關（r＝-0.514，P＜0.001），提示K隨著AL的增加而變小，角膜變的相對平坦。該結果與近年來屈光參數(shù)相關性研究結果一致［17］，這可能由于 AL 及 K 值的屈光參數(shù)之間存在一個相互作用的機制，該機制主要通過改變角膜屈光力使屈光狀態(tài)向正視的方向發(fā)展或靠攏。

綜上所述，18～30歲近視病人的屈光度主要與眼軸、角膜曲率（半徑）及AL/CR 有關，與前房深度相關性不顯著。其中AL/CR 對屈光狀態(tài)的預測優(yōu)于其他屈光參數(shù)。AL 及角膜曲率之間可能存在一個相互作用的機制通過改變角膜屈光力使屈光狀態(tài)偏向正視。