孔麗蕓 楊 娟 付金鳳 李 珍 甘景紅

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西贛州 341000

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的優(yōu)化護(hù)理模式，借助于循證支持對(duì)手術(shù)治療患者進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理措施優(yōu)化，可降低手術(shù)操作引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義[1]。為進(jìn)一步提升胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)效果，本研究借助于FTS 理念進(jìn)行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的臨床護(hù)理干預(yù)，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月于我院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)46 例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)投擲法分為參照組和研究組，每組各23 例。參照組中，男15例，女8 例；年齡49～74 歲，平均（60.31±2.84）歲；其中肺癌17 例，肺炎性假瘤4 例，結(jié)核瘤2 例。研究組中，男16 例，女7 例；年齡47～75 歲，平均（60.43±2.87）歲；其中肺癌18 例，肺炎性假瘤3 例，結(jié)核瘤2例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 患者均經(jīng)病理及影像學(xué)診斷確診，符合胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)指征，患者均為單側(cè)肺葉切除，無(wú)化療史，患者及家屬知情后自愿加入本研究，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能異常者、術(shù)前合并肺部感染者、中轉(zhuǎn)開胸者[2]。

1.2 方法

兩組均實(shí)施胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，氣管插管全身麻醉后取患者健側(cè)臥位，行腋前線6～7 肋間3～4 cm小切口，置入胸腔鏡（安立信，LC-MS27001 型）及操作器械后打開縱膈胸膜，肺葉切除后常規(guī)留置閉式引流管。參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，術(shù)前完成相關(guān)檢查，術(shù)前當(dāng)晚普通灌腸，術(shù)前12 h 禁食，8 h 禁水；積極開展心理護(hù)理，指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸要點(diǎn)及咳痰方法，加強(qiáng)病情觀測(cè)及體征護(hù)理，開展用藥指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)。研究組借助FTS 理念實(shí)施圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體措施如下。①術(shù)前宣教：了解患者性格特點(diǎn)、疼痛情況及心理健康狀態(tài)，向患者講解疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在臨床治療的優(yōu)勢(shì)，介紹院內(nèi)醫(yī)療設(shè)備設(shè)施相關(guān)情況，講解我院在開展胸腔鏡下肺葉切除術(shù)方面取得的成果，列舉近期治療康復(fù)病例，以減少患者術(shù)前恐慌感并提升患者治療信心。向患者發(fā)放戒煙、戒酒宣傳手冊(cè)，叮囑家屬術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)關(guān)注患者糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病各項(xiàng)生理指標(biāo)情況并開展醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)，確保術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備工作完善性及血糖、血壓控制良好水平。②呼吸訓(xùn)練： 患者入院后組一對(duì)一指導(dǎo)腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、膈肌呼吸等呼吸功能訓(xùn)練方法，反復(fù)演練后確?；颊呤炀氄莆?。吹氣球訓(xùn)練：深呼吸后嘗試將體積為800～1000 ml 的氣球吹大，要求3～5 次呼吸內(nèi)完成，每天進(jìn)行不少于5 次的吹氣球訓(xùn)練，每次時(shí)間10～15 min。呼吸操： 第一階段采用鼻呼吸經(jīng)嘴緩慢吐出，平舉雙臂時(shí)吸氣，放下雙臂后呼吸，引導(dǎo)患者掌握呼吸節(jié)奏變化；第二階段指導(dǎo)患者雙手置于身體兩側(cè)，并沿體側(cè)交替上移（吸氣）、下滑（呼氣）；第三階段采用雙手壓腹時(shí)呼氣訓(xùn)練。膈肌訓(xùn)練：雙手放置腹部肋弓下，增加腹部壓力后屏氣訓(xùn)練，盡量延長(zhǎng)屏氣時(shí)間，每次訓(xùn)練10～15 min，2 次/d。③術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1 d 可正常給予流質(zhì)飲食，術(shù)前20 h 給予10%糖水1000 ml，術(shù)日清晨給予500 ml 葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。④術(shù)中護(hù)理：a.液體量控制。術(shù)中嚴(yán)格控制液體輸注量，補(bǔ)液量保持患者生命體征平穩(wěn)即可，補(bǔ)液量控制在1500 ml 以下，生理鹽水鹽水控制在1000 ml 以下。b.術(shù)中損傷預(yù)防。術(shù)中于患者眼部敷貼薄膜或膠布貼，預(yù)防液體誤入造成眼結(jié)膜損傷；間隔30 min 對(duì)患者進(jìn)行足跟骨隆處和面部減壓，對(duì)皮膚易損患者進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防。⑤術(shù)后護(hù)理：a.術(shù)后觀察。術(shù)后24 h 加強(qiáng)對(duì)患者呼吸、血壓、心率變化情況的監(jiān)測(cè)，定時(shí)查看傷口敷料及引流通暢情況，記錄引流液性質(zhì)、引流量，異常情況及時(shí)上報(bào)并對(duì)癥處理。b.呼吸道護(hù)理。術(shù)后給予低流量吸氧維持，術(shù)后3 d 視患者情況給予間斷性吸氧，對(duì)呼吸功能恢復(fù)良好患者，可暫停吸氧。為促進(jìn)患者術(shù)后排痰，術(shù)后3～7 d 給予霧化吸入輔助，每日定時(shí)協(xié)助拍背及促進(jìn)痰液咳出。指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練，閉唇后經(jīng)鼻深呼吸，屏氣片刻后緩慢呼出。每日3 次采用0.2%復(fù)方氯己定漱口及口腔沖洗。c.早期飲食。術(shù)后早期對(duì)意識(shí)清醒且無(wú)惡心、嘔吐癥狀患者可進(jìn)水，術(shù)后6 h 可給予清淡流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d 可給予普食。d.術(shù)后早期活動(dòng)。指導(dǎo)家屬每日定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換以降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，間隔2 h 更換1 次體位，體位轉(zhuǎn)換以側(cè)臥位、平臥位、半仰臥位為主，以預(yù)防胸腔液體蓄積，術(shù)后2 h 開展手足部按摩及關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。e.術(shù)后24 h 去除導(dǎo)尿管及心電監(jiān)護(hù)后，開展早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上坐起、扶床行走訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)及上肢上舉、外展、內(nèi)收、后伸運(yùn)動(dòng)為主。⑥早期拔管：術(shù)后24 h 去除導(dǎo)尿管，術(shù)后3～5 d 視患者體征平穩(wěn)情況去除胸腔閉式引流管，引流管去除前確保24 h 引流量＜50 ml，且胸片復(fù)查顯示肺復(fù)張情況良好。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組的首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，患者術(shù)后主觀疼痛情況參照視覺模擬量表（VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 為難以忍受重度疼痛，分值同疼痛嚴(yán)重程度成正相關(guān)[3]；記錄兩組的肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、VAS 評(píng)分的比較

研究組的首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組，研究組的術(shù)后VAS 評(píng)分低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、VAS 評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、VAS 評(píng)分的比較（±s）

參照組（n=23）研究組（n=23）t 值P 值3.81±0.62 2.23±0.57 8.997 0.000 8.12±1.36 6.25±1.21 4.927 0.000 6.47±1.05 4.32±0.98 7.179 0.000組別 首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）VAS 評(píng)分（分）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥以肺不張、肺部感染、胸腔積液最常見，參照組共發(fā)生9 例，總發(fā)生率為39.13%，研究組共發(fā)生3 例，總發(fā)生率為13.04%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是臨床治療肺癌的常用手術(shù)方法，具有微創(chuàng)性及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后臨床護(hù)理干預(yù)必不可少，可減低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者預(yù)后[4]。研究表明，因術(shù)前疾病相關(guān)健康知識(shí)缺乏，多數(shù)患者易產(chǎn)生術(shù)前恐慌、焦慮等不良心理情緒，術(shù)后疼痛癥狀進(jìn)一步加劇患者術(shù)后焦慮、抑郁癥狀，對(duì)患者保持良好精神狀態(tài)不利[5-6]。

本次對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者護(hù)理中FTS 理念的應(yīng)用，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面入手進(jìn)行護(hù)理流程的優(yōu)化處理，基于循證理論提升對(duì)患者生理及心理層面的護(hù)理干預(yù)效果，實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的有效隔斷和緩解[7-9]。首先通過(guò)術(shù)前術(shù)后心理干預(yù)手段，有效疏解患者恐慌、焦慮、抑郁等不良心理情緒，樹立患者的治療及康復(fù)信息，提升患者康復(fù)期望水平。另有報(bào)道稱，腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食情況及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況是導(dǎo)致肺葉切除術(shù)患者發(fā)生低血糖及胰島素抵抗的高風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。通過(guò)術(shù)前宣教手段強(qiáng)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作，后通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)手段，確保患者手術(shù)治療后的營(yíng)養(yǎng)供給，兩組均未發(fā)生低血糖及胰島素抵抗事件，對(duì)加速術(shù)后切口愈合并縮短患者住院時(shí)間有積極作用。

術(shù)后疼痛是外科手術(shù)治療患者常見應(yīng)激反應(yīng)，疼痛亦可造成患者主觀情緒的改變，且存在并發(fā)組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。特別是在當(dāng)前患者及家屬對(duì)無(wú)痛護(hù)理高要求下，加強(qiáng)術(shù)后疼痛護(hù)理可提升術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及護(hù)理滿意度[12-14]。本次對(duì)研究組的疼痛護(hù)理從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)方面進(jìn)行，通過(guò)藥物超前鎮(zhèn)痛及經(jīng)鼻深呼吸訓(xùn)練方法緩解手術(shù)引發(fā)機(jī)體疼痛反應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥物選用帕瑞昔布鈉，該藥具有高選擇性的環(huán)氧化-2 抑制劑，通過(guò)對(duì)前列素2 的合成抑制起到鎮(zhèn)痛效果[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后VAS 評(píng)分低于參照組，在有效緩解患者痛感的同時(shí)，為術(shù)后早期床上被動(dòng)活動(dòng)和床下主動(dòng)功能恢復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造有利條件，對(duì)加劇術(shù)后恢復(fù)有重要意義。其通過(guò)薄膜和膠布貼敷貼、足跟骨隆處和面部減壓等措施減低術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)[16]。肺不張、肺部感染、胸腔積液等是肺葉切除術(shù)患者常見術(shù)后并發(fā)癥，且肺部感染最常見[17-18]。上述并發(fā)癥的發(fā)生輕則影響痰液的有效排出，重則造成高熱、咳喘或全身性反應(yīng)，在延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，對(duì)患者機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)產(chǎn)生影響，不利于術(shù)后快速恢復(fù)[19-20]。此次通過(guò)針對(duì)性的呼吸道護(hù)理和術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)，促進(jìn)了患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能恢復(fù)，減少了因痰液蓄積造成的肺部感染及胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生，穩(wěn)固了手術(shù)治療效果且減少了護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)治療患者中采用FTS 護(hù)理理念的效果顯著，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復(fù)，臨床推廣價(jià)值較高。