孔麗蕓 楊 娟 付金鳳 李 珍 甘景紅

贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院手術室，江西贛州 341000

胸腔鏡下肺葉切除術有手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且患者術后恢復快等優(yōu)勢，加速康復外科（fast track surgery，FTS）理念是基于循證醫(yī)學基礎上的優(yōu)化護理模式，借助于循證支持對手術治療患者進行圍術期的護理措施優(yōu)化，可降低手術操作引發(fā)的應激反應，對患者術后恢復有積極意義[1]。為進一步提升胸腔鏡下肺葉切除術患者護理質量及術后恢復效果，本研究借助于FTS 理念進行胸腔鏡下肺葉切除術患者的臨床護理干預，取得一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月于我院行胸腔鏡下肺葉切除術46 例患者為研究對象，按隨機投擲法分為參照組和研究組，每組各23 例。參照組中，男15例，女8 例；年齡49～74 歲，平均（60.31±2.84）歲；其中肺癌17 例，肺炎性假瘤4 例，結核瘤2 例。研究組中，男16 例，女7 例；年齡47～75 歲，平均（60.43±2.87）歲；其中肺癌18 例，肺炎性假瘤3 例，結核瘤2例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準： 患者均經病理及影像學診斷確診，符合胸腔鏡下肺葉切除手術指征，患者均為單側肺葉切除，無化療史，患者及家屬知情后自愿加入本研究，且經我院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：合并肝腎功能異常者、術前合并肺部感染者、中轉開胸者[2]。

1.2 方法

兩組均實施胸腔鏡下肺葉切除術，氣管插管全身麻醉后取患者健側臥位，行腋前線6～7 肋間3～4 cm小切口，置入胸腔鏡（安立信，LC-MS27001 型）及操作器械后打開縱膈胸膜，肺葉切除后常規(guī)留置閉式引流管。參照組實施常規(guī)護理方法，術前完成相關檢查，術前當晚普通灌腸，術前12 h 禁食，8 h 禁水；積極開展心理護理，指導患者掌握腹式呼吸要點及咳痰方法，加強病情觀測及體征護理，開展用藥指導及飲食指導。研究組借助FTS 理念實施圍術期優(yōu)質護理，具體措施如下。①術前宣教：了解患者性格特點、疼痛情況及心理健康狀態(tài)，向患者講解疾病相關基礎知識及胸腔鏡下肺葉切除術在臨床治療的優(yōu)勢，介紹院內醫(yī)療設備設施相關情況，講解我院在開展胸腔鏡下肺葉切除術方面取得的成果，列舉近期治療康復病例，以減少患者術前恐慌感并提升患者治療信心。向患者發(fā)放戒煙、戒酒宣傳手冊，叮囑家屬術前胃腸道準備相關注意事項，同時關注患者糖尿病、高血壓等基礎性疾病各項生理指標情況并開展醫(yī)護聯動，確保術前胃腸道準備工作完善性及血糖、血壓控制良好水平。②呼吸訓練： 患者入院后組一對一指導腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、膈肌呼吸等呼吸功能訓練方法，反復演練后確?；颊呤炀氄莆?。吹氣球訓練：深呼吸后嘗試將體積為800～1000 ml 的氣球吹大，要求3～5 次呼吸內完成，每天進行不少于5 次的吹氣球訓練，每次時間10～15 min。呼吸操： 第一階段采用鼻呼吸經嘴緩慢吐出，平舉雙臂時吸氣，放下雙臂后呼吸，引導患者掌握呼吸節(jié)奏變化；第二階段指導患者雙手置于身體兩側，并沿體側交替上移（吸氣）、下滑（呼氣）；第三階段采用雙手壓腹時呼氣訓練。膈肌訓練：雙手放置腹部肋弓下，增加腹部壓力后屏氣訓練，盡量延長屏氣時間，每次訓練10～15 min，2 次/d。③術前腸道準備：術前1 d 可正常給予流質飲食，術前20 h 給予10%糖水1000 ml，術日清晨給予500 ml 葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。④術中護理：a.液體量控制。術中嚴格控制液體輸注量，補液量保持患者生命體征平穩(wěn)即可，補液量控制在1500 ml 以下，生理鹽水鹽水控制在1000 ml 以下。b.術中損傷預防。術中于患者眼部敷貼薄膜或膠布貼，預防液體誤入造成眼結膜損傷；間隔30 min 對患者進行足跟骨隆處和面部減壓，對皮膚易損患者進行壓力性損傷預防。⑤術后護理：a.術后觀察。術后24 h 加強對患者呼吸、血壓、心率變化情況的監(jiān)測，定時查看傷口敷料及引流通暢情況，記錄引流液性質、引流量，異常情況及時上報并對癥處理。b.呼吸道護理。術后給予低流量吸氧維持，術后3 d 視患者情況給予間斷性吸氧，對呼吸功能恢復良好患者，可暫停吸氧。為促進患者術后排痰，術后3～7 d 給予霧化吸入輔助，每日定時協助拍背及促進痰液咳出。指導患者呼吸功能訓練，閉唇后經鼻深呼吸，屏氣片刻后緩慢呼出。每日3 次采用0.2%復方氯己定漱口及口腔沖洗。c.早期飲食。術后早期對意識清醒且無惡心、嘔吐癥狀患者可進水，術后6 h 可給予清淡流質飲食，術后1 d 可給予普食。d.術后早期活動。指導家屬每日定時對患者進行體位轉換以降低壓瘡風險，間隔2 h 更換1 次體位，體位轉換以側臥位、平臥位、半仰臥位為主，以預防胸腔液體蓄積，術后2 h 開展手足部按摩及關節(jié)屈曲運動。e.術后24 h 去除導尿管及心電監(jiān)護后，開展早期下床活動，鼓勵并協助患者床上坐起、扶床行走訓練，康復訓練活動及上肢上舉、外展、內收、后伸運動為主。⑥早期拔管：術后24 h 去除導尿管，術后3～5 d 視患者體征平穩(wěn)情況去除胸腔閉式引流管，引流管去除前確保24 h 引流量＜50 ml，且胸片復查顯示肺復張情況良好。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組的首次下床活動時間、住院時間，患者術后主觀疼痛情況參照視覺模擬量表（VAS）評分標準，分值0～10 分，0 分為無痛，10 為難以忍受重度疼痛，分值同疼痛嚴重程度成正相關[3]；記錄兩組的肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t 檢驗；計數資料用率表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組首次下床活動時間、住院時間、VAS 評分的比較

研究組的首次下床活動時間、住院時間短于參照組，研究組的術后VAS 評分低于參照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組首次下床活動時間、住院時間、VAS 評分的比較（±s）

表1 兩組首次下床活動時間、住院時間、VAS 評分的比較（±s）

參照組（n=23）研究組（n=23）t 值P 值3.81±0.62 2.23±0.57 8.997 0.000 8.12±1.36 6.25±1.21 4.927 0.000 6.47±1.05 4.32±0.98 7.179 0.000組別 首次下床活動時間（d）住院時間（d）VAS 評分（分）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組術后并發(fā)癥以肺不張、肺部感染、胸腔積液最常見，參照組共發(fā)生9 例，總發(fā)生率為39.13%，研究組共發(fā)生3 例，總發(fā)生率為13.04%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術是臨床治療肺癌的常用手術方法，具有微創(chuàng)性及并發(fā)癥少等優(yōu)點，但術后臨床護理干預必不可少，可減低手術并發(fā)癥風險，促進患者預后[4]。研究表明，因術前疾病相關健康知識缺乏，多數患者易產生術前恐慌、焦慮等不良心理情緒，術后疼痛癥狀進一步加劇患者術后焦慮、抑郁癥狀，對患者保持良好精神狀態(tài)不利[5-6]。

本次對胸腔鏡下肺葉切除術患者護理中FTS 理念的應用，從術前、術中、術后三方面入手進行護理流程的優(yōu)化處理，基于循證理論提升對患者生理及心理層面的護理干預效果，實現手術操作造成的機體應激反應的有效隔斷和緩解[7-9]。首先通過術前術后心理干預手段，有效疏解患者恐慌、焦慮、抑郁等不良心理情緒，樹立患者的治療及康復信息，提升患者康復期望水平。另有報道稱，腸道準備、術前禁食情況及術后營養(yǎng)狀況是導致肺葉切除術患者發(fā)生低血糖及胰島素抵抗的高風險因素[10]。通過術前宣教手段強化術前腸道準備工作，后通過營養(yǎng)支持干預手段，確保患者手術治療后的營養(yǎng)供給，兩組均未發(fā)生低血糖及胰島素抵抗事件，對加速術后切口愈合并縮短患者住院時間有積極作用。

術后疼痛是外科手術治療患者常見應激反應，疼痛亦可造成患者主觀情緒的改變，且存在并發(fā)組織損傷的風險[11]。特別是在當前患者及家屬對無痛護理高要求下，加強術后疼痛護理可提升術后恢復質量及護理滿意度[12-14]。本次對研究組的疼痛護理從術前、術中、術后三個方面進行，通過藥物超前鎮(zhèn)痛及經鼻深呼吸訓練方法緩解手術引發(fā)機體疼痛反應，鎮(zhèn)痛藥物選用帕瑞昔布鈉，該藥具有高選擇性的環(huán)氧化-2 抑制劑，通過對前列素2 的合成抑制起到鎮(zhèn)痛效果[15]。本研究結果顯示，研究組術后VAS 評分低于參照組，在有效緩解患者痛感的同時，為術后早期床上被動活動和床下主動功能恢復訓練創(chuàng)造有利條件，對加劇術后恢復有重要意義。其通過薄膜和膠布貼敷貼、足跟骨隆處和面部減壓等措施減低術中損傷風險[16]。肺不張、肺部感染、胸腔積液等是肺葉切除術患者常見術后并發(fā)癥，且肺部感染最常見[17-18]。上述并發(fā)癥的發(fā)生輕則影響痰液的有效排出，重則造成高熱、咳喘或全身性反應，在延長抗菌藥物使用時間，對患者機體微循環(huán)狀態(tài)產生影響，不利于術后快速恢復[19-20]。此次通過針對性的呼吸道護理和術后早期活動干預，促進了患者呼吸循環(huán)系統功能恢復，減少了因痰液蓄積造成的肺部感染及胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生，穩(wěn)固了手術治療效果且減少了護理安全風險。

綜上所述，在胸腔鏡下行肺葉切除術治療患者中采用FTS 護理理念的效果顯著，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術后恢復，臨床推廣價值較高。