歐陽靚

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院血透室，江西萍鄉(xiāng) 337000

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病患者的腎臟替代治療方法之一，能有效糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，消除血液中蓄積的毒素[1-2]。但HD 僅依靠住院治療難以一次性完成，出院后仍需按時、規(guī)律透析。大多數(shù)患者出院后由于疾病知識水平欠缺等原因?qū)е伦晕夜芾砟芰Σ蛔悖缽男圆患?，嚴重影響透析效果，甚至增加并發(fā)癥和死亡風(fēng)險[3-4]。奧馬哈系統(tǒng)由美國家庭訪視協(xié)會研發(fā)的新型訪視系統(tǒng)，已逐漸用于糖尿病、高血壓等疾病的護理評估和干預(yù)中，并取得顯著效果[5]。但奧馬哈系統(tǒng)在MHD 患者中應(yīng)用效果尚不明確。本研究探討以奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護理在MHD 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2019年8月我院收治的70例MHD 患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各35 例。對照組中，男19 例，女16 例；年齡25～85 歲，平均（39.25±5.32）歲；透析時間3～42 個月，平均（37.22±1.26）個月；文化程度：初中及以下10 例，高中12 例，大專及以上13 例。觀察組中，男20 例，女15 例；年齡24～86 歲，平均（40.25±5.06）歲；透析時間3～42 個月，平均（37.19±1.30）個月；文化程度：初中及以下11 例，高中11 例，大專及以上13 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，具有一定學(xué)習(xí)能力者；②透析時間＞6 個月；③患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HD 禁忌證；②惡性腫瘤、心力衰竭、肝功能不全者；③嚴重視力障礙或心理障礙者；④嚴重病殘或最近大手術(shù)者；④同時參加其他研究者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護理，給予患者健康教育，包含MHD 的相關(guān)知識、注意事項等，并發(fā)放相關(guān)健康教育手冊和護理資料，及時糾正患者不良生活習(xí)慣與用藥情況。電話隨訪，并指導(dǎo)患者及家屬觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常立即就醫(yī)。觀察組給予以奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護理，選取臨床經(jīng)驗豐富的護士、臨床營養(yǎng)師、心理咨詢師和研究者組成干預(yù)小組，組織學(xué)習(xí)奧馬哈系統(tǒng)理論，對患者心理、生理及自我管理等領(lǐng)域進行評估，從健康教育、疾病的指導(dǎo)和咨詢、透析和程序以及個案管理和監(jiān)測4 方面進行干預(yù)，具體措施如下。①健康教育：定期對患者進行宣教，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，包含心理調(diào)節(jié)、用藥相關(guān)知識、合理飲食、容量控制、導(dǎo)管及內(nèi)瘺護理等內(nèi)容，及時檢查宣教效果。宣教內(nèi)容根據(jù)患者掌握情況不斷調(diào)整，不斷強化患者疾病掌握程度。②疾病指導(dǎo)和咨詢：主動詢問患者自護過程中遇到的問題，并給予針對性指導(dǎo)。護士積極與患者交流，了解患者心理狀況，疏導(dǎo)患者不良情緒，鼓勵患者正常做家務(wù)和輕體力勞動，承擔(dān)起家庭和社會角色，逐漸融入日常生活中。定期舉辦“腎友會”，交流經(jīng)驗，相互鼓勵，提高HD 信心。發(fā)放患者飲食手冊，由臨床營養(yǎng)師定期評估患者營養(yǎng)狀況，并為患者制定個性化飲食方案，以防高磷高鉀引起的腹瀉、瘙癢等癥狀。指導(dǎo)患者控制水分攝入量，以免體液過多增加心臟負擔(dān)，影響睡眠，并配合藥物療法、音樂療法等改善睡眠狀況。③透析和程序：向患者及家屬介紹自體動靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)，采用“一對一”方式指導(dǎo)內(nèi)瘺血管通路的日常監(jiān)測，以及血糖、血壓、體重等自我監(jiān)測，告知患者及家屬無菌操作的重要性，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。出院前發(fā)放行動計劃手冊，要求患者嚴格執(zhí)行干預(yù)計劃，遵醫(yī)囑服用處方藥，記錄實施情況及遇到的問題和困難。④個案管理和監(jiān)測：對門診隨訪率低、行動不便個案居家隨訪，監(jiān)督患者護理計劃執(zhí)行情況，協(xié)助患者辦理醫(yī)保和特殊病種，緩解患者經(jīng)濟壓力。對個別依從性較差患者，及時溝通，告知其良好依從性的重要性。家屬或患者自我監(jiān)測輔助透析期的不良反應(yīng)，并記錄于行動手冊上，以便護理人員及時、正確的評估患者健康狀況。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月的自護能力和生活質(zhì)量及干預(yù)6 個月后疾病知識掌握程度。①自我護理能力和生活質(zhì)量： 自護能力采用自我護理能力量表（exercise of self-care agency，ESCA）[6]進行評估，共43項，采用5 級評分法，每項0～4 分，滿分172 分，評分越高，自護能力越好；生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表（shortform-36 health survey，SF-36）[7]評估，包含生理職能、軀體疼痛、社會功能等8 個維度，每個維度總分100分，SF-36 總分為8 個維度平均分，評分越高，生活質(zhì)量越好。②疾病知識掌握程度：采用我院自制疾病知識評估問卷，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.85，重測效度為0.87，包含HD 病因、并發(fā)癥、注意事項等內(nèi)容，滿分100 分，總分＞80 分為掌握，60～80 分為基本掌握，＜60 分為不掌握?？傉莆章?（掌握＋基本掌握）例數(shù)/總例數(shù)×100%。所有問卷均回收，不存在失訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月自護能力和生活質(zhì)量的比較

兩組干預(yù)前的ESCA 和SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的ESCA 和SF-36評分高于干預(yù)前，且觀察組的ESCA 和SF-36 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月ESCA 和SF-36 評分的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月ESCA 和SF-36 評分的比較（分，±s）

對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值60.22±7.36 60.36±7.50 0.017 0.987 95.44±10.52 117.26±10.89 8.526 0.000 16.178 24.458 0.000 0.000 51.96±5.52 51.69±5.36 0.208 0.836 62.66±6.30 70.69±7.26 4.42 0.000 7.557 12.456 0.000 0.000組別 ESCA 評分干預(yù)前 干預(yù)6 個月 t 值 P 值SF-36 評分干預(yù)前 干預(yù)6 個月 t 值 P 值

2.2 兩組干預(yù)6 個月疾病知識總掌握度的比較

觀察組干預(yù)6 個月的疾病知識總掌握度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)6 個月疾病知識總掌握度的比較[n（%）]

3 討論

MHD 是一個漫長的治療過程，多數(shù)患者對相關(guān)知識掌握程度不夠，自我護理能力與治療依從性較差，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響透析效果[8-10]。奧馬哈系統(tǒng)根據(jù)患者存在的體征和癥狀提出護理問題，使問題評估更全面。延續(xù)護理為患者提供連續(xù)性護理，使患者在出院后可得到專業(yè)、系統(tǒng)的護理干預(yù)。

以奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護理能全面分析患者透析中存在的問題，并給予針對性、延續(xù)性的護理措施，進而提高護理效果，加速患者康復(fù)進程。趙靜等[11]研究顯示，奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護理能顯著提高MHD 患者自我管理能力與生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的ESCA 和SF-36 評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)6 個月的疾病知識總掌握度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示以奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護理能顯著提高MHD 患者疾病知識掌握程度，提升患者自護能力和生活質(zhì)量。與上述研究結(jié)果一致，說明奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在MHD 患者中應(yīng)用的重要作用。奧馬哈系統(tǒng)給患者健康教育，通過對患者規(guī)范、系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，學(xué)習(xí)相應(yīng)的疾病知識，提高其疾病知識認知。通過實施透析和程序、疾病的指導(dǎo)和咨詢，幫助患者正確認識自身疾病狀況，不斷提高患者治療信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，并促使患者更主動的學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識和自護知識，更正確、有效地執(zhí)行相關(guān)自我護理行為，提高患者自護能力[12-14]。奧馬哈還給予個案管理和監(jiān)測，使門診隨訪率低、行動不便的個案得到相應(yīng)指導(dǎo)，有利于監(jiān)測患者MHD 執(zhí)行情況，并幫助患者處理透析中遇到的各種問題，使患者感受到HD 帶來的改變，逐步提高治療依從性和自我管理能力，加速疾病的恢復(fù)，促使患者早日回歸社會，不斷提高患者生活質(zhì)量[15]。奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護理對患者全方位干預(yù)，有助于建立友好的護患關(guān)系，增強自護能力，提高患者生活質(zhì)量，利于患者預(yù)后。奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護理能從整體模式評價患者健康問題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，跨越了醫(yī)院、門診、社區(qū)和家庭的分界，實現(xiàn)真正意義上的延續(xù)護理，不斷提高護理質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。但本研究也存在一定的不足，如干預(yù)時間較短，遠期效果尚不明確，以后將延長隨訪時間，探索奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護理在MHD 患者中的作用。

綜上所述，以奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護理能顯著提高MHD 患者疾病知識掌握程度，提升患者自護能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。