李美琦 胡敏華 胡 敏

南昌市第九醫(yī)院護(hù)理部，江西南昌 330002

在我國(guó)有大約5.4 億人曾感染乙型肝炎病毒（HBV），占全國(guó)人口的41.3%，慢性感染9300 萬(wàn)，每年因慢性乙型肝炎（CHB）相關(guān)疾病死亡約30 萬(wàn)，可見CHB 仍然是危害公共衛(wèi)生的主要傳染類疾病之一[1]。CHB 目前尚無(wú)有效的根治方法，肝炎有發(fā)展為肝硬化肝炎的風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成較嚴(yán)重的負(fù)面心理影響。而CHB 患者需要長(zhǎng)期服藥治療，對(duì)患者治療依從性要求較高。認(rèn)知-行為干預(yù)模式認(rèn)為，個(gè)體自身可控制自己的行為，所以行為的出現(xiàn)并不單純?nèi)Q于環(huán)境刺激或行為后果，而受其自身認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，即認(rèn)知系統(tǒng)的影響[2]。認(rèn)知行為干預(yù)目前廣泛應(yīng)用于臨床，通過提高患者的認(rèn)知以改變患者的行為[3]。本研究將認(rèn)知行為干預(yù)用于CHB 患者的護(hù)理，觀察其對(duì)患者心理狀態(tài)、用藥依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～6月在我院診斷治療的60 例CHB 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡≥18 歲；②HBV 慢性感染[5]，乙型肝炎e 抗原（HBeAg）陽(yáng)性者病毒載量＞2×104U/ml，HBeAg 陰性患者病毒載量＞2×103U/ml；③接受抗病毒治療；④對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①Child 分級(jí)C 級(jí)[6]；②其他原因?qū)е碌母尾∽冋?；③其他病毒性肝炎者；④合并人體免疫缺損病毒或其他全身傳染性疾病者；⑤確診為肝細(xì)胞癌或肝轉(zhuǎn)移癌者；⑥合并肝臟其他慢性疾病者；⑦合并其他系統(tǒng)重要臟器功能障礙者；⑧既往有精神病史或者神經(jīng)病史者；⑨認(rèn)知功能障礙，語(yǔ)言障礙，聽力障礙等，以及其他影響溝通疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組各30 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。消化道隔離，急性期、慢性活動(dòng)期臥床休息，癥狀及肝功能好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)，避免疲勞；給予清淡、低脂、富含維生素、碳水化合物為主的食物，鼓勵(lì)多飲水，多吃水果與新鮮蔬菜；對(duì)患者進(jìn)行思想工作，表達(dá)關(guān)心及體貼，緩解不良情緒，增強(qiáng)治療信心；觀察患者病情，做好生活護(hù)理，皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，完整；出院時(shí)對(duì)患者健康指導(dǎo)，宣教家庭護(hù)理及自我保健。

干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)，具體措施如下。①認(rèn)知干預(yù)：患者的焦慮、不安、抑郁情緒多來自對(duì)疾病的不了解或一知半解。通過認(rèn)知干預(yù)改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知，幫患者正確認(rèn)識(shí)疾病，對(duì)改善不良情緒有重要的臨床意義。發(fā)放健康教育手冊(cè)，采用一對(duì)一的方式及集體教育的方法給患者講解乙肝傳染源、傳播途徑、發(fā)病機(jī)制，避免患者對(duì)傳染途徑的不正確認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生自我封閉心理，消除患者的心理障礙，增加其自信及積極參加社交。糾正患者對(duì)CHB 的錯(cuò)誤認(rèn)知。講解治療藥物的目的、作用機(jī)制、效果，可出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，消除患者顧慮。②行為干預(yù)：采用音樂療法、全身放松方法幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。選擇舒緩曲目，在安靜的環(huán)境，讓患者靜臥，閉眼，選擇患者最舒服的分貝。每天上午15 min，下午15 min。在聆聽音樂的同時(shí)，可幫助患者跟隨音樂，放松全身肌肉，參考Jacobson 方法[7]，依次放松上肢、下肢、軀干、頸部、面部肌肉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月，采用Morisky 用藥依從性量表（MMAS-8）[8]對(duì)患者治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)：共8 個(gè)條目。1～7 題是評(píng)0 分，否評(píng)1 分；第5 題反向計(jì)分； 第8 天從不評(píng)1 分，偶爾評(píng)0.75 分，優(yōu)勢(shì)評(píng)0.25 分，經(jīng)常評(píng)0 分。量表總分8 分；＜6 分為依從性差，≥6 分且評(píng)分＜8 分為中等，8 分為依從性好。②干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[9]與抑郁自評(píng)量表（SDS）[10]對(duì)患者焦慮抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。SAS 量表采用4 級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“1”沒有或很少時(shí)間：“2”小部分時(shí)間：“3”相當(dāng)多的時(shí)間：“4”絕大部分或全部時(shí)間；共20 個(gè)條目，總粗粉×1.25，取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分25～100 分。50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞69 分為重度焦慮。SDS 量表：共20 個(gè)條目，根據(jù)情況評(píng)1～4 分，總粗粉×1.25，取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分分安慰25～100 分。53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞73 分為重度抑郁。③干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月采用自我效能感量表（GSES）[11]對(duì)患者自我效能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。共10 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)1～4分，≤19 分為自我效能低，20～29 分為中等，≥30 分為自我效能高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后服藥依從性的比較

干預(yù)前，兩組的服藥依從性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的服藥依從性評(píng)分高于干預(yù)前，干預(yù)后，干預(yù)組的服藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后服藥依從性評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后服藥依從性評(píng)分的比較（分，±s）

干預(yù)組對(duì)照組t 值P 值30 30 6.2±1.0 6.3±1.2 0.351＞0.05 7.8±0.2 7.0±0.3 12.153＜0.05 8.593 3.100＜0.05＜0.05組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值

2.2 兩組干預(yù)前后SAS 評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前的SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的SAS 評(píng)分低于干預(yù)前，干預(yù)后干預(yù)組的SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組干預(yù)前后SAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后SAS 評(píng)分的比較（分，±s）

干預(yù)組對(duì)照組t 值P 值30 30 54.3±6.6 55.0±6.8 0.405＞0.05 35.1±3.6 44.5±4.2 9.307＜0.05 13.988 7.196＜0.05＜0.05組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值

2.3 兩組干預(yù)前后SDS 評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前的SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的SDS 評(píng)分低于干預(yù)前，干預(yù)后干預(yù)組的SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組干預(yù)前后SDS 評(píng)分的比較（分，±s）

表4 兩組干預(yù)前后SDS 評(píng)分的比較（分，±s）

干預(yù)組對(duì)照組t 值P 值30 30 57.2±5.9 56.5±6.1 0.452＞0.05 38.3±4.1 45.2±4.5 6.208＜0.05 14.408 8.165＜0.05＜0.05組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值

2.4 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前的自我效能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的自我效能評(píng)分高于干預(yù)前，干預(yù)后，干預(yù)組的自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分的比較（分，±s）

表5 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分的比較（分，±s）

干預(yù)組對(duì)照組t 值P 值30 30 22.5±2.2 21.9±2.4 1.009＞0.05 31.1±2.0 25.9±2.5 8.896＜0.05 15.843 6.322＜0.05＜0.05組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值

3 討論

CHB 是由HBV 引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病，患者主要表現(xiàn)為疲乏、食欲缺乏、厭油、肝功能異常等，部分患者可出現(xiàn)黃疸。急慢性乙型肝炎患者、病毒攜帶者是主要的傳染源，母嬰傳播、血液及血制品傳播、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播，日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳播。乙肝表面抗體陰性者是主要的易感人群?；颊叱Ｒ姷男睦韱栴}包括焦慮、恐懼、抑郁、固執(zhí)、人際關(guān)系敏感、失眠等。癥狀自評(píng)量表結(jié)果顯示軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、焦慮、抑郁、敵對(duì)、恐怖等因子得分高于正常人群。既往研究顯示，患者年齡，文化程度，經(jīng)濟(jì)收入，病程，疾病嚴(yán)重程度，有無(wú)并發(fā)癥等是影響CHB 患者發(fā)生焦慮抑郁等不良情緒的主要因素[12]。

認(rèn)知行為干預(yù)是基于知信行理論一種護(hù)理干預(yù)模式。行為學(xué)的研究顯示，知識(shí)與行為之間存在聯(lián)系，但又不完全是因果關(guān)系。一個(gè)人的行為與知識(shí)有關(guān)，也與價(jià)值觀、信念有關(guān)，與長(zhǎng)期生活環(huán)境有關(guān)[13]。知信行理論認(rèn)為信息-知-信-行-增進(jìn)健康過程。知是知識(shí)與學(xué)習(xí)，是對(duì)事物的認(rèn)知，是基礎(chǔ)。信是信念與態(tài)度，是動(dòng)力。而行執(zhí)行促進(jìn)健康的行為，消除危害健康的行為等過程，是目標(biāo)[14]。認(rèn)知行為干預(yù)將相關(guān)知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為的一種干預(yù)方式[15]。認(rèn)知行為干預(yù)包括兩部分，一部分認(rèn)知干預(yù)，一部分行為干預(yù)。認(rèn)知干預(yù)為患者傳遞正確的疾病相關(guān)的知識(shí)，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，樹立正確的概念，而消除其因不了解或一知半解導(dǎo)致緊張情緒。行為干預(yù)是對(duì)患者的行為干預(yù)，讓患者執(zhí)行正確的行為。在本研究中主要對(duì)患者的焦慮、抑郁的不良情緒，幫助患者學(xué)會(huì)放松自己，舒緩緊張情緒。在本研究中，干預(yù)組干預(yù)后的焦慮、抑郁情緒得到顯著緩解，治療依從性及自我效能得到顯著提高，這與既往的研究結(jié)果一致。本研究納入的樣本量相對(duì)較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)長(zhǎng)期的干預(yù)效果還需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)可顯著改善CHB 患者的焦慮抑郁情況，提高患者自我效能及服藥依從性。