陳 闖

遼寧省興城市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧興城 125100

異位妊娠是臨床較為常見的急腹癥，多由于附件炎、精子游走等因素導(dǎo)致，是孕卵因輸卵管管腔堵塞等原因運行受阻，于子宮腔外停留、著床、發(fā)育的異位妊娠。90%～95%的異位妊娠患者為輸卵管妊娠，其病理機制多為輸卵管黏膜或周圍炎癥引發(fā)輸卵管管腔不暢，導(dǎo)致孕卵無法順利通過輸卵管于宮腔內(nèi)正常著床[1]。因此，被阻在輸卵管的孕卵于輸卵管著床，而隨著孕卵的發(fā)育，若未及時發(fā)現(xiàn)治療，可能引發(fā)輸卵管不能滿足孕卵生長發(fā)育而出現(xiàn)妊娠破裂或流產(chǎn)，在此之前雖有部分患者可能出現(xiàn)少量陰道流血、停經(jīng)及腹痛癥狀，但大多數(shù)患者均無明顯癥狀，而輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后可導(dǎo)致急性劇烈腹痛，突發(fā)性陰道出血，嚴重者可能出現(xiàn)休克[2]。臨床以手術(shù)治療為常用方法，主要根據(jù)患者生育需求及病情發(fā)展，通過開腹探查直接切除病側(cè)輸卵管或切開輸卵管取出孕卵，育齡期女性大多選擇保留輸卵管治療[3]。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，適用于異位妊娠、疝氣修補等大部分普通外科手術(shù)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡以清晰的視野和先進靈巧的操作器械可最大限度減少對周圍臟器的干擾等顯著優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。本研究選取于我院就診治療的90 例異位妊娠患者，探討腹腔鏡治療異位妊娠的臨床效果及對患者受孕率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2019年5月于我院就診治療的90 例異位妊娠患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組（n=45）和對照組（n=45）。研究組中，年齡21～34 歲，平均（28.62±8.24）歲；文化程度：小學(xué)及以下2 例，初中至高中26 例，大專及以上17 例；無孕產(chǎn)史25 例，有孕產(chǎn)史20 例；妊娠部位：輸卵管壺腹部妊娠29 例，輸卵管峽部妊娠8 例，輸卵管傘部妊娠6 例，其他部位妊娠2 例；停經(jīng)時間5～8 周，平均（6.44±2.71）周。對照組中，年齡22～35 歲，平均（28.42±8.73）歲；文化程度：小學(xué)及以下3 例，初中至高中24例，大專及以上18 例；無孕產(chǎn)史26 例，有孕產(chǎn)史19 例；妊娠部位：輸卵管壺腹部妊娠28 例，輸卵管峽部妊娠9 例，輸卵管傘部妊娠5 例，其他部位妊娠3 例；停經(jīng)時間5～8 周，平均（6.38±2.64）周。兩組患者的年齡、文化程度、孕產(chǎn)史、妊娠部位及停經(jīng)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準： 患者均符合異位妊娠的相關(guān)診斷標準，并經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診；年齡在20～35 歲且有生育需求者；有停經(jīng)癥狀且停經(jīng)時間在5～10 周，出現(xiàn)陰道出血、腹痛等臨床表現(xiàn)者，尿人絨毛膜促性腺激素呈弱陽性或陽性者，血清孕酮＜10 ng/ml，腹腔內(nèi)無明顯出血者；患者及家屬對本研究均知情同意，均簽訂知情同意書，且經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

排除標準：存在手術(shù)禁忌證和對手術(shù)所用麻醉藥物有過敏反應(yīng)或禁忌證者；患有精神系統(tǒng)疾病或合并高血壓及凝血功能障礙者；異位妊娠破裂者；拒絕參與或不能參與，或無法全程參與本研究者。

1.3 方法

對照組接受開腹手術(shù)治療，具體如下：患者在手術(shù)室護理人員協(xié)助下取仰臥位，經(jīng)腰硬膜聯(lián)合外麻醉后，于下腹部做一長度為5 cm 切口（縱切），沿切口入路腹腔探查腹腔內(nèi)情況后，將腹腔積血全部吸出體外，使患側(cè)輸卵管充分暴露，確定孕囊著床部位，并于該部位做切口取出妊娠物，電凝止血，并常規(guī)放置腹腔引流管。

研究組接受腹腔鏡手術(shù)治療，患者在手術(shù)室護理人員協(xié)助下取高仰臥位，應(yīng)用氣管插管實施全身麻醉，于腹部進行三點穿刺，首先于患者臍下緣做一長度為1 cm 的弧形切口，并以此為第1 穿刺孔，經(jīng)此穿刺孔注入二氧化碳氣體，維持12～15 mmHg 腹腔內(nèi)壓力，置入腹腔鏡鏡頭，探查腹腔內(nèi)情況，其后于右側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3 交界處和臍與左髂前上棘連線中外1/3 交界處各做一長度為1 cm 的弧形切口，作為第2、3 穿刺孔，分別置入Trocar，探查腹腔內(nèi)情況，吸出腹腔積血，充分暴露輸卵管，確定孕囊著床部位，并于該部位做切口取出妊娠胚囊，清除輸卵管內(nèi)絨毛組織，電凝止血，常規(guī)放置腹腔引流管。

兩組患者術(shù)后均接受抗菌藥物預(yù)防感染等治療。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量等手術(shù)情況，以及術(shù)后排氣、下床活動及住院時間等術(shù)后恢復(fù)情況，記錄兩組患者的輸卵管再通，并于術(shù)后跟蹤隨訪6 個月，統(tǒng)計患者術(shù)后受孕情況。兩組均于術(shù)后24 h 時應(yīng)用輸卵管碘油造影術(shù)檢查輸卵管再通情況，輸卵管再通評價標準如下：①造影結(jié)果顯示造影劑入宮腔后可迅速流動充盈，雙側(cè)輸卵管顯像清晰且顯示其形態(tài)正常，造影劑彌散良好者視為通暢；②造影結(jié)果顯示造影劑入宮腔后可流動但不迅速，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管形態(tài)發(fā)生輕微扭曲或擴張改變，有造影劑從輸卵管傘部流出，輸卵管內(nèi)可見造影劑殘留者視為通而不暢； ③造影結(jié)果顯示造影劑入宮腔后難以流動，造影難以完成，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管形態(tài)發(fā)生膨脹增粗、扭曲改變，腹部伴有劇烈疼痛者視為不通。再通率=（通暢+通而不暢）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究所收集整理數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗； 等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

研究組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

研究組對照組t 值P 值45 45 29.88±9.21 50.12±9.64 10.184 0.000 24.23±6.39 49.87±7.12 17.978 0.000 11.16±4.75 33.08±7.66 16.314 0.000 3.45±1.22 10.62±1.35 26.433 0.000 3.15±1.13 5.94±1.25 11.107 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后排氣時間（h）下床活動時間（h）住院時間（d）

2.2 兩組輸卵管再通情況的比較

研究組患者的輸卵管再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者輸卵管再通情況的比較（n）

2.3 兩組術(shù)后受孕情況的比較

研究組患者的術(shù)后受孕情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后受孕情況的比較（n）

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科較為常見的妊娠疾病，大多是由于輸卵管發(fā)育不良、功能異常、存在炎癥或手術(shù)等因素影響輸卵管通暢，也存在部分患者因孕卵在受精側(cè)輸卵管的對側(cè)輸卵管著床，這一輸卵管妊娠主要是因為孕卵從受精側(cè)輸卵管經(jīng)宮腔或腹腔移行至對側(cè)輸卵管的時間過長以致孕卵在輸卵管發(fā)育過大導(dǎo)致[6]。臨床影像學(xué)檢查常見異位妊娠患者子宮旁有包塊，腹腔內(nèi)存在出血體征[7]。多數(shù)患者早期往往無明顯臨床表現(xiàn)，隨著妊娠周期的延長，孕卵發(fā)育成長，孕囊組織結(jié)構(gòu)發(fā)生破裂后，可能發(fā)生劇烈腹痛和（或）腹腔急性內(nèi)出血，嚴重者可致暈厥或失血性休克[8]。目前，臨床治療多根據(jù)患者病情及生育需求選擇輸卵管切除或輸卵管開窗，對于異位妊娠出現(xiàn)內(nèi)出血并發(fā)休克患者多建議選擇輸卵管切除術(shù)，若有生育需求也可選擇輸卵管開窗取出或擠出囊胚，保留輸卵管[9]。

有研究報道[10]，異位妊娠選擇保留輸卵管與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更受患者青睞，究其原因，腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，其切口較小、創(chuàng)傷較輕，術(shù)后不僅恢復(fù)速度更快，還沒有明顯的瘢痕，與美學(xué)需求相符。冮悅[11]在研究腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)兩種方式應(yīng)用于異位妊娠的臨床療效及再次受孕對照分析時表示，腹腔鏡手術(shù)不僅實現(xiàn)微創(chuàng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷；手術(shù)過程中通過應(yīng)用腹腔鏡，探查腹腔時還能更精準定位孕囊位置，探查腹腔內(nèi)情況，以便更具針對性的精準處理妊娠胚囊，切開妊娠部位取出妊娠胚囊的過程由于應(yīng)用了腹腔鏡的腹腔內(nèi)視野更清晰，有利于手術(shù)過程中血管的精細處理，減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡治療術(shù)中和術(shù)后情況均顯著優(yōu)于開腹手術(shù)治療，說明異位妊娠治療應(yīng)用腹腔鏡更能顯著縮短患者治療時間，減少術(shù)中出血量，促進患者盡早康復(fù)。臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域有大量研究報道[12-13]，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷突破提升，腹腔鏡手術(shù)早已廣泛應(yīng)用于異位妊娠等外科微創(chuàng)治療中，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)過程中只需在患者腹部取1～5 mm 的微小切口作為置入腹腔鏡進針口，術(shù)中創(chuàng)傷較小，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其術(shù)后恢復(fù)速度更快。

此外，腹腔鏡應(yīng)用異位妊娠手術(shù)治療，于手術(shù)過程中為醫(yī)生提供更加開闊的手術(shù)視野，更清晰地反映患者機體內(nèi)病灶部位的各個細節(jié)，更準確地判斷患者的病情，在有效規(guī)避術(shù)中不必要損傷的同時可快速清理腹腔，有效清除腹腔內(nèi)病灶取出后的殘留組織，大大提升手術(shù)治療效果，盡量避免手術(shù)引發(fā)輸卵管不暢導(dǎo)致異位妊娠再發(fā)[14-19]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的輸卵管再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用腹腔鏡治療異位妊娠可顯著改善患者輸卵管再通問題；經(jīng)6 個月跟蹤隨訪調(diào)查顯示，研究組患者的術(shù)后受孕情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用腹腔鏡治療異位妊娠可有效提高患者的術(shù)后受孕率，與吳亞盤等[20]研究結(jié)果一致。吳亞盤等[20]在相同領(lǐng)域研究中表明，腹腔鏡手術(shù)是想保留生育功能異位妊娠患者的首選手術(shù)治療方式，不僅安全、微創(chuàng)，再次出現(xiàn)異位妊娠的概率也較開腹手術(shù)治療小。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡治療異位妊娠可顯著縮短患者治療時間，減少術(shù)中出血量，促進患者康復(fù)，并能增加患者輸卵管再通率，提高患者術(shù)后受孕率。