黃陳銘 周希漢 黃瑞宏 李文生 肖連福 林進平

福建省三明市第二醫(yī)院（福建中醫(yī)藥大學第五臨床學院）神經外科，福建永安 366000

兒童顱腦損傷是引起兒童死亡和致殘的最常見的原因之一，若伴有顱骨骨折或腦內血腫壓迫導致腦組織受壓，可能影響腦發(fā)育或形成腦皮層癲癇灶，應積極行手術處理[1-3]。顱骨骨瓣復位固定是神經外科手術中基本操作之一，可以保存顱骨的完整性，恢復對顱腔內容物的保護，減少術后皮下積液等并發(fā)癥[4]。兒童開顱后骨瓣應盡可能復位，如果未及時復位，會阻礙患兒正常腦部發(fā)育[5]。骨瓣復位固定材料種類較多。本研究通過比較金屬顱骨接骨板及可吸收骨折固定系統(tǒng)在兒童顱腦損傷術中骨瓣復位固定的應用效果，為可吸收內固定材料在兒童顱腦損傷術中骨瓣復位固定的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年10月～2019年3月收治的63 例行顱腦損傷手術術中行骨瓣復位固定患兒的臨床資料，按照固定材料的不同分為研究組（31例）與對照組（32 例）。研究組中，男23 例，女8 例；年齡0.9～14.0 歲，平均（9.81±1.61）歲；入院時格拉斯哥昏迷指數（GCS）8～15 分，平均（9.90±1.61）分；受傷時間2.0～8.0 h，平均（4.37±1.21）h；顱內血腫6 例，顱骨骨折合并顱內血腫20 例，單純凹陷性骨折5 例；開放性損傷8 例，閉合性損傷23 例。對照組中，男25 例，女7 例；年齡1.0～14.0 歲，平均（9.62±1.53）歲；入院時按GCS評分7～15 分，平均（9.80±1.78）分；受傷時間1.5～8.0 h，平均（4.51±1.28）h；顱內血腫5 例，顱骨骨折合并顱內血腫21 例，凹陷性骨折6 例；開放性損傷7 例，閉合性損傷25 例。兩組的性別構成、年齡、入院時GCS 評分、受傷時間及疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡0.1～14.0 歲；②符合兒童顱腦創(chuàng)傷診斷標準[6]；③符合《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》手術標準[7]；④受傷時間≤8 h；⑤患兒法定監(jiān)護人對治療知情同意。排除標準：①因顱腦腫瘤、自發(fā)性腦出血、腦膿腫等疾病行手術治療；②術中顱骨骨瓣無法回復；③合并重大器官功能衰竭。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 研究組 術中均用采取美國Biomet Microfixation公司生產的可吸收骨折內固定體（國械注進2017346 6135）。①以患處血腫為中心，凹陷性多發(fā)性骨折則沿骨折邊緣開顱，游離骨瓣成型，清除相應部位血腫；凹陷性多發(fā)性骨折行顱骨整復，根據骨折碎片情況及骨瓣大小分別選擇3～4 點固定。②將可吸收直行骨板放入70～80℃無菌生理鹽水（福州海王福藥制藥有限公司，產品批號：191110A41）中約10 s 后取出，根據骨折處顱骨弧度塑形固定至少3 s 后放開，如塑形不滿意可重復3 次塑形。③先用1.5 mm 鉆頭打孔，垂直塑形后骨板板面，經板孔鉆入游離骨瓣至方頭螺釘所需深度即可，再用2.0 mm 開槽螺絲工具鉆孔開槽，最后將2.0 方頭螺釘通過專用螺旋手柄固定于直行骨板鉆孔處。④將帶有3～4 點固定直板的游離骨瓣復位，在對應的骨窗緣按照上述鉆孔操作置入螺釘完成骨瓣復位；多發(fā)性骨折應先行較大骨碎片復位并行螺釘固定，小塊骨折片無法固定可使用生物膠水粘連骨折縫處，若有顱骨內外板分離應盡量保留顱骨外板并復位，盡量恢復完整形態(tài)。術后行抗炎、營養(yǎng)神經、脫水等對癥治療。術后第1～3 天復查頭顱CT 顯示骨瓣復位良好；研究組有皮下積液2 例，予穿刺抽吸適當傷口加壓包扎后消失；術后切口全部甲級愈合；隨訪8～24 個月，平均隨訪（18.00±1.68）個月，患兒頭顱外形正常，固定材料均吸收。頭顱CT 掃描顱骨骨折處未見明顯塌陷、移位及偽影表現(xiàn)，療效滿意。

1.2.2 對照組 患兒術中恢復骨瓣均使用美國Blonet Microfixation 公司接骨板及鈦釘（國械注進20153461450）固定。常規(guī)骨瓣復位操作步驟同研究組的①與④，術后行抗炎、營養(yǎng)神經、脫水等對癥治療。術后第1～3 天復查頭顱CT 顯示骨瓣復位良好；術后切口全部甲級愈合；對照組有皮下積液3 例，予穿刺抽吸并適當傷口加壓包扎后消失； 隨訪8～24 個月，平均隨訪（18.00±1.68）個月，患兒頭顱外形正常，金屬板無吸收。頭顱CT 掃描顱骨骨折處未見明顯塌陷、移位，有金屬偽影干擾表現(xiàn)。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的手術時間、術后并發(fā)癥總發(fā)生率、顱骨塑形滿意度。術后并發(fā)癥包括切口皮下積液、切口感染、切口壞死、顱內感染等。塑形滿意度評價：主要根據復位區(qū)的外觀、復位區(qū)域有無塌陷移位、切口愈合情況、有無頭痛等。根據患者的主觀感覺進行評分，滿分100 分，＞90 分為非常滿意、90～80 分為滿意、＜80分為不滿意（自制量表Cronbach′s α=0.81）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計數資料以頻數和百分數表示，行Fisher 精確概率法檢驗；等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。計量資料若符從正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間的比較

研究組手術時間為（3.71±0.96）h，對照組為（4.01±1.03）h，兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.205，P=0.233）。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組2 例出現(xiàn)皮下積液，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.4%；對照組3 例出現(xiàn)皮下積液，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.4%。兩組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組顱骨塑形滿意度的比較

兩組患兒顱骨塑形滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒顱骨塑形滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組術后影像學的干擾及固定材料吸收情況

研究組患兒術后CT、MRI 及X 線等影像學檢查中無偽影干擾，對照組患兒術后CT、MRI 及X 線等影像學檢查中明確有金屬偽影干擾；研究組患兒固定材料術后8~18 個月均吸收，對照組患兒金屬接骨板術后隨訪均無吸收。

3 討論

顱骨骨瓣復位可消除患者因顱骨缺損產生的恐懼心理，保持顱腔外形、保護腦組織以及避免二次行顱骨修補，臨床上具有重要作用[4，8-10]。嚴重顱骨骨折若行一期去除顱骨碎片待二期再行其他顱骨材料修補，在等待過程中，顱骨缺損處腦組織容易受損[11]。首先，兒童處于生長發(fā)育期，不適合行二期顱骨修補[12]；其次兒童顱骨缺損會嚴重影響外觀，給患兒造成較大的心理壓力；再則，缺損處腦組織缺少保護，兒童好動，極可能造成腦組織二次損傷；最后，長期的顱骨缺損可能出現(xiàn)骨窗缺損綜合征造成受損腦組織長期血流異常，影響腦組織功能恢復及神經系統(tǒng)發(fā)育；所以兒童顱腦損傷在手術治療條件允許下盡量術中恢復骨瓣恢復顱骨形態(tài)的完整性[13]；這樣可以保持正常顱骨形態(tài)及顱內壓，有利腦神經系統(tǒng)正常發(fā)育，還促進患兒恢復正常心理及生理狀態(tài)，利于兒童正常生長發(fā)育。

目前常用骨瓣復位固定材料包括金屬顱骨接骨板、可吸收骨折固定系統(tǒng)等[14]。首先，金屬材料有熱敏感性，不可吸收，在X 線、CT 及MRI 等影像學檢查中會造成大量金屬偽影干擾影響檢查效果；其次，兒童顱骨發(fā)育過程中因顱骨內板緩慢吸收，鈦釘受牽張性應力長期作用可能出現(xiàn)鈦釘松動造成顱骨畸形發(fā)育[13]。而可吸收材料在承受應力和固定穩(wěn)定性與金屬材料雖然稍有差距[15]，但無熱敏感性，對CT、MRI 及X 線等影像學檢查無偽影干擾；而且因材料特點在體內降解時間為3～24 個月，以水解為乳酸的方式進行，通過代謝形成CO2和H2O，最終被人體吸收并排出體外[14，16-17]，安全可靠。通過本次研究可吸收骨折內固定體在手術時間及術后并發(fā)癥總發(fā)生率上與金屬材料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），塑形滿意，術后復查頭顱CT 均顯示骨瓣復位良好，固定材料在術后8～18個月內完全吸收。

綜上所述，可吸收骨折內固定體行骨瓣復位固定簡便、安全、可靠，術后復查對影像學檢查無偽影干擾，對于兒童顱腦損傷術中骨瓣復位固定具有獨到優(yōu)勢。