劉征宇 崔 軍

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院足踝外科，遼寧沈陽 110000

踝關(guān)節(jié)骨折為創(chuàng)傷骨科最為常見的疾病，多因外傷所致，患者存在扭傷史，其中旋后-外旋骨折屬于踝關(guān)節(jié)骨折中最常見的類型[1]。踝關(guān)節(jié)骨折患者一旦未能及時(shí)有效地進(jìn)行干預(yù)治療，極易出現(xiàn)骨折愈合不良，慢性疼痛，功能障礙等，對患者生產(chǎn)、生活均造成一定的負(fù)面影響[2-3]。目前臨床常用的手術(shù)方式為切開復(fù)位內(nèi)固定，雖然臨床效果可靠，但該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，存在一定概率的切口感染，且術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間長[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，骨折患者通過閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，有效地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮小切口范圍，同時(shí)經(jīng)過X 線透視監(jiān)測，手術(shù)效果明確，在臨床中的應(yīng)用越來越廣[5]。本研究旨在探討閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用價(jià)值，并與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2019年3月我院收治的80例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，所有入組者均通過踝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查確診，入組前簽署入組同意書并申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組男24 例，女16 例，年齡21～57歲，平均（40.3±1.4）歲；損傷原因：交通傷者24 例，高空墜落傷者10例，跌倒傷者6 例；損傷部位：左側(cè)者15例，右側(cè)者25 例；損傷后接受手術(shù)治療時(shí)間2～6 d，平均（4.3±0.3）d。對照組男25 例，女15 例，年齡21～58 歲，平均(40.2±1.4）歲；損傷原因：交通傷者25 例，高空墜落傷者10 例，跌倒傷者5 例；損傷部位：左側(cè)者14 例，右側(cè)者26 例，損傷后接受手術(shù)治療時(shí)間2～6 d，平均（4.2±0.3）d。兩組的性別、年齡、損傷原因、損傷部位及損傷后接受手術(shù)治療時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，踝關(guān)節(jié)顯著紅腫及壓痛，體格檢查提示踝關(guān)節(jié)畸形伴活動(dòng)障礙，均為初次閉合性骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、粉碎性骨折、多發(fā)傷、合并重要血管神經(jīng)損傷、合并顱腦外傷、合并胸腹部臟器損傷、精神疾病等。

1.2 方法

所有患者均在椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施手術(shù)，其中對照組行常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，先行外踝骨折內(nèi)固定，選擇踝關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口充分暴露骨折部位，明視下徹底清除血腫、壞死組織與碎骨片，并行對線對位，隨后置入解剖鋼板內(nèi)固定，在外踝處理完畢后行內(nèi)踝關(guān)節(jié)固定，選擇踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行弧形切口充分暴露骨折部位，明視下徹底清除血腫、壞死組織與碎骨片，并行對線對位，置入空心螺釘行固定術(shù)，術(shù)畢縫合切口。觀察組實(shí)施本研究閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中以C 臂透視定位，將患者置于牽引床上先行手法復(fù)位，盡量做到解剖復(fù)位，其順序?yàn)閮?nèi)踝，以1 枚2 mm克氏針先行固定，隨后以內(nèi)踝偏后置入1 枚空心導(dǎo)針，將適宜長度空心螺釘擰入，然后處理外踝，同樣鉆入1 枚空心導(dǎo)針，并通過導(dǎo)針為引導(dǎo)，行1 cm 小切口，并置入合適長度雙加壓空心螺釘，同時(shí)后踝則以1 枚長2 mm 克氏針臨時(shí)內(nèi)固定后置入空心螺釘，以上步驟完成后實(shí)施內(nèi)固定處理，術(shù)畢縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

門診隨訪1年，比較兩組骨折愈合臨床指標(biāo)；比較兩組隨訪1年期間美國踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）評分變化；統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況。其中骨折X 線愈合時(shí)間以X 線檢查后進(jìn)行評價(jià)，并以踝關(guān)節(jié)X 線片提示骨折線消失且骨折部位愈合良好為標(biāo)準(zhǔn)； 棄拐活動(dòng)時(shí)間以無旁人幫助下獨(dú)立行走10 m以上為標(biāo)準(zhǔn)；主動(dòng)承重時(shí)間以無旁人幫助下負(fù)重10 kg行走10 m 以上為標(biāo)準(zhǔn)；踝關(guān)節(jié)功能以AOFAS 評分標(biāo)準(zhǔn)[6]實(shí)施評估，綜合評定疼痛、活動(dòng)、步態(tài)、關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定度及X 線影像學(xué)結(jié)果，總分最高100 分，分值越高提示踝關(guān)節(jié)功能越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者骨折X 線愈合時(shí)間、棄拐行走時(shí)間及主動(dòng)承重活動(dòng)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組骨折愈合臨床指標(biāo)的比較（個(gè)月，±s）

表1 兩組骨折愈合臨床指標(biāo)的比較（個(gè)月，±s）

觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值4.9±0.3 6.5±0.5 17.354 0.000 0.5±0.1 0.7±0.1 8.944 0.000 6.8±0.5 7.9±0.6 8.908 0.000組別 骨折X 線愈合時(shí)間 棄拐行走時(shí)間 主動(dòng)承重時(shí)間

2.2 兩組手術(shù)前后AOFAS 評分的比較

兩組術(shù)前AOFAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后1年，兩組AOFAS 評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后1年的AOFAS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)前后AOFAS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后AOFAS 評分的比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值25.4±0.6 25.5±0.5 0.810 0.421 76.8±2.9*65.6±2.5*18.500 0.000 86.9±3.3*80.1±2.5*10.388 0.000組別 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后1年

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷性疾病，多為暴力所致，主要誘因有高空墜落、交通傷、運(yùn)動(dòng)和行走扭傷等[7]，臨床表現(xiàn)上以壓痛青紫、腫脹、疼痛及活動(dòng)障礙等，部分患者可存在骨擦音，解剖上則因距骨與脛腓骨結(jié)構(gòu)紊亂所致[8]。治療上則以手術(shù)干預(yù)為主，以往多采用切開復(fù)位內(nèi)固定，但該方法創(chuàng)傷大、術(shù)后感染率高等，導(dǎo)致患者依從性低，術(shù)后恢復(fù)慢[9]。另外，保守治療存在復(fù)位與固定不理想，導(dǎo)致患者遺留功能障礙、活動(dòng)不良等，而影響骨折愈合，甚至出現(xiàn)殘疾遺留[10]。為了更好地增強(qiáng)骨折后患者解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，目前有學(xué)者提出實(shí)施閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，能有效地減少術(shù)后并發(fā)癥，且操作簡單，創(chuàng)傷小，越來越被臨床認(rèn)可[11-12]。

針對踝關(guān)節(jié)骨折患者，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組骨折X 線愈合時(shí)間、棄拐行走時(shí)間及主動(dòng)承重活動(dòng)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示針對踝關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，能有效促進(jìn)骨折愈合，縮短術(shù)后主動(dòng)行走及承重時(shí)間。另外，兩組隨訪1年期間AOFAS 評分比較，觀察組術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后1年的AOFAS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示針對踝關(guān)節(jié)骨折，實(shí)施閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，對改善術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能有重要價(jià)值。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中觀察組發(fā)生切口感染、慢性關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及內(nèi)固定松動(dòng)例數(shù)均少于對照組，提示針對踝關(guān)節(jié)骨折，實(shí)施閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，其并發(fā)癥少，手術(shù)效果理想，安全性高。

本研究針對踝關(guān)節(jié)骨折，實(shí)施閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，對照組實(shí)施的傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖其臨床效果理想，可在術(shù)中進(jìn)行骨折移位復(fù)位，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用，本研究觀察組使用的閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小，而且通過術(shù)中C 臂透視明確復(fù)位效果，減少手術(shù)對骨膜的損傷，減少手術(shù)的創(chuàng)傷，而且在骨折愈合后，無需切開手術(shù)取出內(nèi)固定物，僅通過微小切口即能將植入物完全取出，有效避免了再次手術(shù)對患者身心造成的影響[13-14]。術(shù)中通過C 臂透視引導(dǎo)，可有效顯露踝關(guān)節(jié)，減少手術(shù)暴露風(fēng)險(xiǎn)，減少對軟組織的創(chuàng)傷，提高了對骨膜及骨骼血運(yùn)的保護(hù)，而且閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定方法力學(xué)穩(wěn)定性高，術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)率顯著減少，更利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合[15]。

綜上所述，針對踝關(guān)節(jié)骨折實(shí)施閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，能有效促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合，促進(jìn)術(shù)后早期下床及承重活動(dòng)，提高踝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥少，安全性高。