謝錦寶 杜 泉 林 敏 涂遠榮 陳劍鋒

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，福建福州 350000

胸腺瘤、胸腺囊腫等是胸外科常見的胸腺疾病，手術切除往往是首選治療方案。隨著腔鏡技術的發(fā)展，胸腔鏡手術已逐漸取代了傳統(tǒng)的胸骨正中切口或肋間切口[1-2]。目前，胸腔鏡手術常用的切口有經肋間三孔、單操作孔，經劍突下切口等[3-5]，不同單位根據習慣決定是否采用人工氣胸輔助。單孔胸腔鏡胸腺切除亦有報道，并初步證實了其安全性及可行性[4-6]，但關于人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術的報道目前較少。本研究旨在探討人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術的可行性、安全性及短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核。選擇2016年9月～2018年12月就診于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科、施行人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術的28 例患者為實驗組；選取同期施行人工氣胸輔助胸腔鏡（三孔）胸腺切除術的38 例患者為對照組。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性?；颊呒{入標準：術前常規(guī)心肺功能無異常；CT 增強掃描提示腫瘤單發(fā)，包膜完整，與周圍臟器、血管界限清楚。排除標準：既往胸部手術史；心、肺、肝、腎功能不耐受；合并重癥肌無力的患者。

1.2 方法

1.2.1 設備 STORZ 胸腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、多通道單孔腹腔鏡手術穿刺器。

1.2.2 手術過程 患者取健側45°臥位（前縱膈腫瘤則左側45°臥位），常規(guī)單腔封堵管氣管插管，全身麻醉。實驗組選取患側腋前線第4 肋間，行3.5～4.5 cm切口，置入多通道單孔腹腔鏡手術穿刺器，使用5～10 mm 30° STORZ 胸腔鏡提供視野，同時給予CO2提供人工氣胸，初始壓力為8 mmHg，當對側縱膈胸膜打開后壓力降低至4～6 mmHg。術者與扶鏡助手均位于患側（圖1），通過吸引器配合超聲刀、電凝鉤進行手術操作?；紓刃陌匝刂跎窠浬涎卮蜷_前縱膈胸膜，鏡下細心游離患側胸腺上下極，隨后分離無名靜脈及胸腺血管，予以超聲刀切斷。再將胸腺拉向患側，顯露健側胸腺，細心游離，超聲刀切斷胸腺動脈，并切除完整胸腺及胸腺瘤（圖2）。術后將腫瘤放人標本袋中取出，假如腫瘤不能直接取出，可以將腫瘤在標本袋中剪碎后取出。術閉，于切口靠后常規(guī)留置16F 艾貝爾引流管1 根接胸腔閉式引流瓶（若術中胸腔嚴重粘連，分離過程中懷疑肺有損傷則留置26F 胸腔閉式引流管）（圖3）。從開始切皮到縫合結束為手術時間。對照組選擇鎖骨中線第3、5 肋間做約1.0 cm 切口，置入5 mm 腹腔穿刺器，腋前線第5 肋間做約2 cm 切口，置入10 mm 腹腔穿刺器。其余與實驗組操作相同（若術中組織標本無法取出，則剪碎腫瘤乃至延長腋前線第5 肋間切斷至約3 cm）。

表1 兩組患者基本資料比較（例）

圖1 患者體位及術者位置

圖2 胸腺切除后的創(chuàng)面

1.2.3 術后管理 術后予化痰、補液等處理，術后第1天復查胸片，肺復張良好且引流量＜100 ml/24 h 時拔除胸腔閉式引流管。必要時拔管后次日復查胸片，如無異常辦理出院。

圖3 手術后切口

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的疼痛評分、手術時間、術中出血量、引流量、引流管時間、住院時間、術后并發(fā)癥。術后24 h 采用視覺模擬評分法對疼痛進行評定，以患者主觀評定，分值范圍為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛；手術時間從開始切皮計算，至縫皮完成；術中出血量統(tǒng)計止血紗布及吸引管總和； 引流量精確至毫升；引流管時間及住院時間精確至天；術后并發(fā)癥均為臨床確診。所有患者均術后隨訪6～18 個月，直至2020年3月截止。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。組間比較采用t 檢驗，計數資料以頻數或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后胸管放置時間、病理類型、放置26F 引流管所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組術后24 h 視覺模擬疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥及復發(fā)情況的比較

兩組患者術后均恢復好，無切口愈合不良、肺不張、肺部感染、出血、心律失常等并發(fā)癥，無術中和術后死亡。隨訪過程中無患者復發(fā)，無再次入院。

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05

實驗組對照組28 38 56.0±12.3 51.2±15.8 34.2±10.0 28.5±10.4 3.0±0.9 3.1±0.6 2.3±0.8 2.2±0.5 20 26 8 12 3（10.7）7（18.4）2.8±0.9*4.2±1.6組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）術后住院時間（d）術后胸管放置時間（d）放置26F 引流管[n（%）]術后24 h 視覺模擬疼痛評分（分）病理類型（例）胸腺瘤 胸腺囊腫

3 討論

目前，外科手術是微創(chuàng)的年代，微創(chuàng)觀念已深入醫(yī)師、患者的心中。單孔胸腔鏡手術常被視為是胸部外科的一個微創(chuàng)極致體現。目前，單孔胸腔鏡在胸腺切除術中已有較多報道，均提示具有一定的安全性、可行性[7]。人工氣胸是胸腔鏡胸腺切除術的另一重要技術，其通過正壓及氣體流動能夠提供更好的手術視野，極大地縮短了手術時間，減少了術中出血及手術并發(fā)癥[5，8-9]。但因為缺乏單孔多通道腔鏡手術穿刺器，人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術鮮有報 道[8，10-11]。

筆者所在單位早期的手術方式均為人工氣胸輔助經肋間三孔手術，對于胸腺瘤較大者，及時剪碎腫瘤，但仍存在手術標本不能從已有的小孔取出的問題，常需擴大其中一個肋間切口，故筆者考慮能否在一個較大的切口，即單孔下完成手術，無需延長切口即可取出手術標本。在單位提供多通道單孔腔鏡手術穿刺器后，本院逐漸開展了人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術，取得了一定的經驗。

本研究對比了人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術及同期行人工氣胸輔助胸腔鏡（三孔）胸腺切除術的臨床資料，兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后胸管放置時間、病理類型、放置26F 引流管所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），初步提示人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術是可行的。此外，兩組的24 h 視覺模擬疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），考慮人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術相較于傳統(tǒng)人工氣胸輔助三孔胸腔鏡胸腺切除術有一定的優(yōu)勢。本研究中，人工氣胸輔助胸腔鏡（三孔）胸腺切除術已熟練掌握，而人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術為新開展。

關于器械“打架”，這是眾多胸外科醫(yī)師行單孔手術前的最主要顧慮之一[10，12-13]。研究認為，傳統(tǒng)三孔手術遵循的是“三角形”的原則，手術視野從傳統(tǒng)開胸手術的三維到胸腔鏡手術的二維改變，所以需要較長的學習周期；相反，單孔胸腔鏡手術從同一切口進入所有的手術器械，器械幾乎沿同一個矢狀面方向到達靶區(qū)，手術者的視覺-操作在同一投射面，視覺的縱深性得以保留，利于距離的判斷，這使得初學者更容易掌握。臺灣學者劉家全等進行的傾向性對比研究提示，單孔手術較傳統(tǒng)三孔手術具有更短的手術時間及更少的術中出血量。在本研究中，術者經歷從開放手術→三孔手術→單孔手術，不存在技術上的困難，故對于有類似經驗的醫(yī)師，筆者認為單孔手術是安全、可行的。甚至有學者認為，既往無足夠傳統(tǒng)三孔手術經驗的外科醫(yī)師也可以由傳統(tǒng)大開胸或小切口開胸直接過度到單孔手術[15]。既往留置26F 胸管的患者，偶爾可見引流管口愈合不良，筆者單位自從改為16F艾貝爾引流管，未再發(fā)生切口愈合不良，這對于患者快速康復是極大有利的。

人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術集單孔胸腔鏡的微創(chuàng)性及人工氣胸的便利性兩大優(yōu)勢于一體，是安全、可行的[2，6，9，13-14]。筆者在術中發(fā)現，單孔胸腔鏡手術對于心包旁脂肪的清掃確實存在一定的視覺盲區(qū)，故本研究并未納入合并重癥肌無力的胸腺瘤患者（其術中需清掃縱膈、心包旁脂肪）。

綜上所述，對于不伴有重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術是可行、安全的。