江其琦 葉烈夫 吳進鋒 劉志華 陳松茂

1.福建省立金山醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350028；2.福建省立醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001

精索靜脈曲張是泌尿外科、男科的常見病[1]，是一種血管性病變[2]，可導致陰囊脹痛、進行性睪丸功能下降及生精障礙[3]，受到廣泛關注。其治療以外科手術為主[4]，目前主流的手術方式有開放的精索靜脈高位結(jié)扎術、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術和顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術，各種治療方式尚存優(yōu)劣。隨著微創(chuàng)手術

的興起，精索開放手術已相對較少開展?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》2014 版指出, 顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術是治療精索靜脈曲張的首選方法[5]，但各手術方案的優(yōu)劣仍存在一些爭議[6]。為了更好地評價顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術與腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術治療原發(fā)性精索靜脈曲張的效果，筆者收集90 例單側(cè)原發(fā)性精索靜脈曲張的病例資料，結(jié)合我院經(jīng)驗進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建省立醫(yī)院及福建省立金山醫(yī)院泌尿外科2015年1月～2018年6月收治的90 例原發(fā)性精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》2014 版中定義的單側(cè)原發(fā)性精索靜脈曲張診斷標準，精索彩超確認單側(cè)精索靜脈曲張； ②有或無陰囊墜脹不適等癥狀；③患者因手術、藥物有弱精子癥或藥物無法改善的陰囊不適等手術指征。排除標準：①雙側(cè)精索靜脈曲張；②其他原因?qū)е玛幠宜[、睪丸萎縮及合并其他重要臟器器質(zhì)性病變病例。按照手術方法將90 例入選患者分為顯微鏡組（48 例）和腹腔鏡組（42 例）。顯微鏡組中，年齡15～31 歲，中位年齡21.64 歲；Ⅰ度曲張8例（16.7%），Ⅱ度曲張23 例（47.9%），Ⅲ度曲張17 例（35.4%）。腹腔鏡組中，年齡14～34 歲，中位年齡21.17歲；Ⅰ度曲張5 例（11.9%），Ⅱ度曲張19 例（45.2%），Ⅲ度曲張18 例（42.9%）。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P年齡比較=0.582，P曲張程度分級比較=0.959，P＞0.05），具有可比性。且本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方案

顯微鏡組采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術（腹股溝入路），于腹股溝外環(huán)上做1 個2～3 cm 斜切口，切開腹外斜肌腱膜，顯露提睪肌，切開提睪肌，分離并固定精索，在顯微鏡8～10 倍視野下分離并結(jié)扎提睪肌靜脈、輸精管靜脈，保護輸精管、輸精管動脈、精索內(nèi)動脈及諸淋巴管，分別游離并結(jié)扎多根精索內(nèi)靜脈，同時游離并結(jié)扎精索外靜脈。

腹腔鏡組采用腹腔鏡下單側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術，常規(guī)建立氣腹，游離粘連腸管，剪開腹膜，顯露內(nèi)環(huán)口附近的精索，保護輸精管，盡量辨認精索動脈，分離精索靜脈，結(jié)扎靜脈。若難以確定精索動脈則將精索血管一起結(jié)扎。

1.3 觀察指標

收集并分析兩組的手術時間、睪丸動脈識別、手術中出血量以及住院時間并進行統(tǒng)計學分析。隨訪2年，比較兩組的術后并發(fā)癥情況（如陰囊水腫、同側(cè)睪丸萎縮）。精液采集前5 d 避免排精。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料因交叉表中有數(shù)值＜5，采用Fisher 精準檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術期指標的比較

顯微鏡組的手術時間長于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；顯微鏡組的睪丸動脈識別率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007）；顯微鏡的術中出血量少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；兩組的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.609）（表1）。

表1 兩組患者圍術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍術期指標的比較（±s）

顯微鏡組腹腔鏡組t 值P 值48 42 82.06±12.01 39.50±6.83 20.975＜0.001 48（100.0）36（85.7）7.347 0.007 11.35±5.99 21.43±8.28 6.667＜0.001 4.14±1.35 4.29±1.22 0.513 0.609組別 例數(shù) 手術時間（min）睪丸動脈識別[n（%）]術中出血量（ml）住院時間（d）

2.2 兩組患者術后情況的比較

顯微鏡組的陰囊水腫、術后2年睪丸萎縮、術后2年復發(fā)率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后情況的比較[n（%）]

3 討論

精索靜脈曲張可分為原發(fā)性精索靜脈曲張和繼發(fā)性精索靜脈曲張[7]。原發(fā)性病因不明確，多青壯年起病，平臥休息后癥狀可緩解；繼發(fā)性少見，多發(fā)于左側(cè)，精索靜脈因回流障礙導致曲張，多為左腎靜脈或下腔靜脈堵塞或外在壓迫，平臥后多不能緩解[8]。本研究為了避免其他因素的干擾，僅探討原發(fā)性精索靜脈曲張。有學者認為，精索靜脈曲張影響生育功能的主要機制是曲張靜脈致血液回流障礙，睪丸生精環(huán)境改變，影響了精子質(zhì)量[9-10]。Brvniarski 等[11-13]報道，顯微鏡下手術在改善精子功能和數(shù)量方面較腹腔鏡手術具有明顯優(yōu)勢。

本研究通過對顯微鏡組和腹腔鏡組圍術期資料及術后資料的比較，發(fā)現(xiàn)顯微鏡組患者的手術時間雖然長于腹腔鏡組，但顯微鏡組的睪丸動脈識別率、出血量均優(yōu)于腹腔鏡組；同時其術后并發(fā)癥（陰囊水腫及睪丸萎縮）少于腹腔鏡組（P＜0.05），可能與術中動脈及淋巴管的保留有關。隨訪2年發(fā)現(xiàn)，顯微鏡組的復發(fā)率低于腹腔鏡組，這可能與顯微鏡下結(jié)扎的靜脈更加充分有很大關系。腹腔鏡手術處理雙側(cè)精索靜脈可以使用相同的切口，但存在對腹腔臟器干擾、穿刺損傷、放大倍數(shù)較小、操作不易精細等缺點。兩種術式對術后生育功能的改善作用已經(jīng)有大量的文獻證實，故本研究未對兩種術式精子質(zhì)量的改善作用進行比較[14-16]。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術入路主要有腹股溝內(nèi)和腹股溝下兩種。有研究指出，兩種入路在術后復發(fā)率和配偶妊娠率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），認為腹股溝下精索血管分支較腹股溝內(nèi)多且細，不利于暴露動脈，增加了手術難度[17]。因此，大部分學者認為腹股溝入路更易操作且適合初學者。筆者認為，腹股溝下入路需分離的靜脈較多，手術時間長于腹股溝入路，因此本研究機構(gòu)開展更多的是腹股溝入路。當然，腹股溝下入路同時也具有損傷?。o需切開腹外斜肌腱膜）、易于結(jié)扎引帶靜脈等優(yōu)勢。此外，對于有腹股溝開放手術史的患者，選擇腹股溝下切口更為合適。所以，選擇哪種入路，目前還見仁見智，各方案各有優(yōu)缺點。

顯微精索手術學習曲線較短，解剖不復雜，尤其是腹股溝入路，因其解剖和經(jīng)典的開放手術基本相同，熟練掌握開放精索手術的術者，只要學習如何使用顯微鏡及顯微鏡下的基本操作，即可開展顯微精索手術，手術的要點如下。①盡可能保留所有動脈：腹股溝徑路下精索動脈至少2～3 支，要注意保護，注意辨認動靜脈，動脈在顯微鏡下往往可觀察到其搏動；管徑曲張的靜脈較細，色澤較鮮紅，走形常較迂曲，若懷疑為動脈的血管，可通過觀察其是否搏動來辨認。值得注意的是，有些患者動脈搏動不明顯，可充分游離后仔細觀察辨認，避免誤扎動脈，引起術后睪丸萎縮[18]。本研究中，48 例顯微手術病例的顯微鏡下動脈識別達100%，提示顯微鏡下動脈的辨認和保留相對容易。②避免漏扎精索靜脈：顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎的手術范圍包括精索內(nèi)外靜脈、提睪肌靜脈、輸精管靜脈等。曲張的靜脈管徑粗，不易漏扎，但應注意有些未曲張的靜脈管徑較細，存在漏扎可能，這些未曲張的靜脈可能是后期精索靜脈曲張復發(fā)的“罪魁禍首”，因此要注意盡量完整地結(jié)扎諸靜脈，避免術后復發(fā)[4]。③保護淋巴管、輸精管及輸精管動脈：淋巴管幾乎只有在顯微鏡下才能辨認，其外觀晶瑩透亮，在顯微鏡下要注意小心保護，有助于減少術后陰囊水腫。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術的手術時間較腹腔鏡下手術長，但其手術風險低（無需進入腹腔操作，避免腸管及腹腔內(nèi)大血管的損傷）且手術視野好，容易保留各動脈及淋巴管，能夠更充分地結(jié)扎靜脈，減少術后并發(fā)癥及術后精索靜脈曲張復發(fā)。當然腹腔鏡手術在處理雙側(cè)精索靜脈曲張時，可以使用相同的切口，這是其優(yōu)點。另外，顯微手術學習曲線較短。總而言之，顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術治療原發(fā)性精索靜脈曲張的療效優(yōu)于腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術。