朱正斌 羅劍斌 袁國(guó)銘

江西省信豐縣人民醫(yī)院泌尿外科，江西信豐 341600

輸尿管大結(jié)石是一種較為常見(jiàn)的疾病，主要是由腎結(jié)石排出體外的過(guò)程中暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的，患者通常具有顯著的臨床癥狀，例如腎絞痛、血尿等，同時(shí)還伴有梗阻與腎積水，將會(huì)影響正常排尿功能與身體健康，有效的治療方式是排出結(jié)石、恢復(fù)泌尿系統(tǒng)健康的關(guān)鍵[1-2]。手術(shù)是目前常用的方式，但由于缺少有效的治療技術(shù)，以往所使用的經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光治療方式仍然無(wú)法達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)[3]，因此需要使用一種更加有效的方式。隨著治療技術(shù)的不斷提升，目前臨床中多使用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療方式[4]。本文將探討輸尿管軟鏡鞘在經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)處理輸尿管大結(jié)石中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年11月～2019年10月我院收治的60 例輸尿管大結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各30 例。對(duì)照組中，男17 例，女13 例；年齡22～65 歲，平均（41.5±4.9）歲；左側(cè)輸尿管大結(jié)石16 例，右側(cè)輸尿管大結(jié)石14 例；平均病程（2.1±0.1）年；平均結(jié)石個(gè)數(shù)（3.5±0.2）個(gè)；平均結(jié)石直徑（1.8±0.1）cm。試驗(yàn)組中，男16 例，女14例；年齡23～65 歲，平均（41.9±5.1）歲；左側(cè)輸尿管大結(jié)石17 例，右側(cè)輸尿管大結(jié)石13 例，平均病程（2.4±0.1）年；平均結(jié)石個(gè)數(shù)（3.2±0.2）個(gè)；平均結(jié)石直徑（1.6±0.1）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均具備輸尿管大結(jié)石癥狀[5]且均無(wú)石街。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的手術(shù)治療禁忌證者；②無(wú)法積極配合完成治療者；③接受過(guò)其他治療方式者。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血生化、泌尿系B 超及腹部平片+靜脈泌尿系造影和雙腎CT 平掃檢查，其中尿常規(guī)異常及發(fā)熱患者需進(jìn)一步尿培養(yǎng)檢查并使用抗感染藥物，發(fā)熱患者待進(jìn)行感染控制3 d 以上再行手術(shù)治療。

對(duì)照組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管大結(jié)石手術(shù)，患者采取截石位體位，行硬膜外麻醉，經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱內(nèi)部，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，之后置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下于輸尿管內(nèi)插入輸尿管鏡，將功率設(shè)定為（1.2～2.0）J/（15～20）Hz，以對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎，并把大部分結(jié)石碎片沖出體外，若直徑在3 mm 左右的結(jié)石碎片較多殘留時(shí)，可用異物鉗逐個(gè)夾出到膀胱，少部分直徑低于3 mm 的結(jié)石殘留時(shí)置入雙J 管。手術(shù)后依據(jù)患者的實(shí)際情況決定拔除雙J 管的時(shí)間。

試驗(yàn)組采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管大結(jié)石手術(shù)，患者采取截石位體位，麻醉方式同對(duì)照組，選擇長(zhǎng)度為45 cm 的F14/F12輸尿管軟鏡鞘，將尾端部分鞘管剪斷，使剪斷后的長(zhǎng)度低于輸尿管鏡的長(zhǎng)度，但要超過(guò)輸尿管結(jié)石至尿道外口的長(zhǎng)度5 cm 以上。先用長(zhǎng)度為43 cm 的F6.0/7.5的輸尿管鏡插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸尿管內(nèi)，并觀察輸尿管內(nèi)腔形態(tài)，如無(wú)明顯狹窄及扭曲，則上行至結(jié)石下方，并用輸尿管鏡標(biāo)記出結(jié)石距尿道外口的距離，留置斑馬導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)，之后取出輸尿管鏡，導(dǎo)尿把膀胱內(nèi)尿液排凈后拔除導(dǎo)尿管，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入帶內(nèi)芯的輸尿管軟鏡鞘，插入深度為結(jié)石至尿道外口的距離，拔出輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯，從輸尿管軟鏡鞘內(nèi)插入細(xì)輸尿管鏡，直視下適當(dāng)調(diào)整輸尿管軟鏡鞘位置使之在結(jié)石下方，拔出導(dǎo)絲，插入光纖，將功率設(shè)定為（1.2～2.0）J/（15～20）Hz，將大結(jié)石擊碎成直徑為2 mm 左右的小結(jié)石，之后將結(jié)石碎片從輸尿管軟鏡鞘內(nèi)沖出體外，術(shù)中在60 cmH2O 左右的自然水壓下持續(xù)灌注，保持視野清晰，手術(shù)后常規(guī)置入雙J 管與導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、清石率、輸尿管損傷發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、治療前后血肌酐與血紅蛋白水平等。術(shù)后并發(fā)癥包括輸尿管狹窄、腎積水、術(shù)后拔除雙J 管后再發(fā)結(jié)石梗阻。使用寧波瑞源公司Olympus AU640 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐；運(yùn)用廣州貝立有限公司Sysmex SX1000i 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、清石率、輸尿管損傷發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，清石率高于對(duì)照組，輸尿管損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、清石率、輸尿管損傷發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后血肌酐與血紅蛋白水平的比較

兩組患者治療前后的血肌酐與血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的血肌酐水平與本組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組治療后的血紅蛋白水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療后的血紅蛋白水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后血肌酐與血紅蛋白水平的比較（μmol/L，±s）

表3 兩組患者治療前后血肌酐與血紅蛋白水平的比較（μmol/L，±s）

對(duì)照組（n=30）試驗(yàn)組（n=30）t 值P 值145.26±94.53 146.29±95.63 0.042 0.967 127.53±87.49 126.89±85.23 0.029 0.977 0.754 0.830 0.454 0.410 138.74±19.65 139.02±20.13 0.055 0.957 130.32±16.74 129.18±15.69 0.272 0.787 1.787 2.112 0.079 0.039組別 血肌酐治療前 治療后 t 值 P 值血紅蛋白治療前 治療后 t 值 P 值

3 討論

輸尿管大結(jié)石是一種較為常見(jiàn)的疾病，可影響正常排尿功能與機(jī)體健康，只有采取及時(shí)有效的治療，才能夠在較大程度上恢復(fù)患者正常的泌尿系統(tǒng)功能[6]。手術(shù)是目前常用的治療方式，但經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光治療仍然無(wú)法達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)，并且可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生并發(fā)癥，使其承受較為嚴(yán)重的額外病痛，不利于術(shù)后恢復(fù)[7-8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，臨床醫(yī)生對(duì)常規(guī)方式進(jìn)行改良，多使用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石手術(shù)方式。在此種手術(shù)方式下，醫(yī)生能夠獲得清晰的手術(shù)視野，并且能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者的疼痛，同時(shí)能夠減輕熱損傷程度[9-12]；除此之外，能夠有效降低反復(fù)進(jìn)出輸尿管硬鏡夾取結(jié)石碎片過(guò)程中對(duì)輸尿管的損傷，且縮短結(jié)石碎片取出體外的時(shí)間[13-15]，并減少結(jié)石上行至腎臟的概率，最終有效地提升患者的治療效果[16]。與常規(guī)的經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石手術(shù)方式相比，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石手術(shù)方式能夠有效達(dá)到預(yù)期的手術(shù)目標(biāo)，緩解患者病痛，提升康復(fù)效果[17-21]。依據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，患者的手術(shù)時(shí)間明顯較短，清石率明顯較高，輸尿管損傷發(fā)生率明顯較低，并且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降至3.33%，原因在于經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石手術(shù)方式能夠?yàn)獒t(yī)生提供清晰的手術(shù)視野，不僅能夠有效擊碎結(jié)石，同時(shí)能夠避免對(duì)周?chē)M織造成的不良損傷，進(jìn)而提升患者的治療效果，降低對(duì)患者造成的不良影響。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，清石率高于對(duì)照組，輸尿管損傷發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后的血肌酐與血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石手術(shù)方式對(duì)于治療輸尿管結(jié)石疾病具有良好的作用，說(shuō)明臨床中可使用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)輸尿管大結(jié)石進(jìn)行治療，為日后類(lèi)似的研究提供了有效的借鑒。然而由于本研究的樣本數(shù)量有限，因此為獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果，需要進(jìn)一步地?cái)U(kuò)大樣本容量，并不斷提升治療技術(shù)。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)輸尿管大結(jié)石的治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。