朱正斌 羅劍斌 袁國銘

江西省信豐縣人民醫(yī)院泌尿外科，江西信豐 341600

輸尿管大結石是一種較為常見的疾病，主要是由腎結石排出體外的過程中暫時受阻在輸尿管的狹窄處導致的，患者通常具有顯著的臨床癥狀，例如腎絞痛、血尿等，同時還伴有梗阻與腎積水，將會影響正常排尿功能與身體健康，有效的治療方式是排出結石、恢復泌尿系統(tǒng)健康的關鍵[1-2]。手術是目前常用的方式，但由于缺少有效的治療技術，以往所使用的經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光治療方式仍然無法達到預期的治療目標[3]，因此需要使用一種更加有效的方式。隨著治療技術的不斷提升，目前臨床中多使用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療方式[4]。本文將探討輸尿管軟鏡鞘在經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光碎石術處理輸尿管大結石中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年11月～2019年10月我院收治的60 例輸尿管大結石患者，根據(jù)手術方式的不同將其分為對照組與試驗組，每組各30 例。對照組中，男17 例，女13 例；年齡22～65 歲，平均（41.5±4.9）歲；左側輸尿管大結石16 例，右側輸尿管大結石14 例；平均病程（2.1±0.1）年；平均結石個數(shù)（3.5±0.2）個；平均結石直徑（1.8±0.1）cm。試驗組中，男16 例，女14例；年齡23～65 歲，平均（41.9±5.1）歲；左側輸尿管大結石17 例，右側輸尿管大結石13 例，平均病程（2.4±0.1）年；平均結石個數(shù)（3.2±0.2）個；平均結石直徑（1.6±0.1）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：患者均具備輸尿管大結石癥狀[5]且均無石街。排除標準：①存在嚴重的手術治療禁忌證者；②無法積極配合完成治療者；③接受過其他治療方式者。

1.2 方法

術前常規(guī)檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、血生化、泌尿系B 超及腹部平片+靜脈泌尿系造影和雙腎CT 平掃檢查，其中尿常規(guī)異常及發(fā)熱患者需進一步尿培養(yǎng)檢查并使用抗感染藥物，發(fā)熱患者待進行感染控制3 d 以上再行手術治療。

對照組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管大結石手術，患者采取截石位體位，行硬膜外麻醉，經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱內部，找到患側輸尿管開口，之后置入導絲，在導絲引導下于輸尿管內插入輸尿管鏡，將功率設定為（1.2～2.0）J/（15～20）Hz，以對結石進行粉碎，并把大部分結石碎片沖出體外，若直徑在3 mm 左右的結石碎片較多殘留時，可用異物鉗逐個夾出到膀胱，少部分直徑低于3 mm 的結石殘留時置入雙J 管。手術后依據(jù)患者的實際情況決定拔除雙J 管的時間。

試驗組采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管大結石手術，患者采取截石位體位，麻醉方式同對照組，選擇長度為45 cm 的F14/F12輸尿管軟鏡鞘，將尾端部分鞘管剪斷，使剪斷后的長度低于輸尿管鏡的長度，但要超過輸尿管結石至尿道外口的長度5 cm 以上。先用長度為43 cm 的F6.0/7.5的輸尿管鏡插入膀胱，找到患側輸尿管開口，然后在導絲引導下插入輸尿管內，并觀察輸尿管內腔形態(tài)，如無明顯狹窄及扭曲，則上行至結石下方，并用輸尿管鏡標記出結石距尿道外口的距離，留置斑馬導絲于輸尿管內，之后取出輸尿管鏡，導尿把膀胱內尿液排凈后拔除導尿管，然后在導絲引導下置入帶內芯的輸尿管軟鏡鞘，插入深度為結石至尿道外口的距離，拔出輸尿管軟鏡鞘內芯，從輸尿管軟鏡鞘內插入細輸尿管鏡，直視下適當調整輸尿管軟鏡鞘位置使之在結石下方，拔出導絲，插入光纖，將功率設定為（1.2～2.0）J/（15～20）Hz，將大結石擊碎成直徑為2 mm 左右的小結石，之后將結石碎片從輸尿管軟鏡鞘內沖出體外，術中在60 cmH2O 左右的自然水壓下持續(xù)灌注，保持視野清晰，手術后常規(guī)置入雙J 管與導尿管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、清石率、輸尿管損傷發(fā)生率、術后并發(fā)癥總發(fā)生率、治療前后血肌酐與血紅蛋白水平等。術后并發(fā)癥包括輸尿管狹窄、腎積水、術后拔除雙J 管后再發(fā)結石梗阻。使用寧波瑞源公司Olympus AU640 全自動生化分析儀檢測血肌酐；運用廣州貝立有限公司Sysmex SX1000i 全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、清石率、輸尿管損傷發(fā)生率的比較

試驗組患者的手術時間短于對照組，清石率高于對照組，輸尿管損傷發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術時間、清石率、輸尿管損傷發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后血肌酐與血紅蛋白水平的比較

兩組患者治療前后的血肌酐與血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的血肌酐水平與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組治療后的血紅蛋白水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組治療后的血紅蛋白水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后血肌酐與血紅蛋白水平的比較（μmol/L，±s）

表3 兩組患者治療前后血肌酐與血紅蛋白水平的比較（μmol/L，±s）

對照組（n=30）試驗組（n=30）t 值P 值145.26±94.53 146.29±95.63 0.042 0.967 127.53±87.49 126.89±85.23 0.029 0.977 0.754 0.830 0.454 0.410 138.74±19.65 139.02±20.13 0.055 0.957 130.32±16.74 129.18±15.69 0.272 0.787 1.787 2.112 0.079 0.039組別 血肌酐治療前 治療后 t 值 P 值血紅蛋白治療前 治療后 t 值 P 值

3 討論

輸尿管大結石是一種較為常見的疾病，可影響正常排尿功能與機體健康，只有采取及時有效的治療，才能夠在較大程度上恢復患者正常的泌尿系統(tǒng)功能[6]。手術是目前常用的治療方式，但經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光治療仍然無法達到預期的治療目標，并且可能導致患者產(chǎn)生并發(fā)癥，使其承受較為嚴重的額外病痛，不利于術后恢復[7-8]。

隨著醫(yī)療技術的不斷提升，臨床醫(yī)生對常規(guī)方式進行改良，多使用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石手術方式。在此種手術方式下，醫(yī)生能夠獲得清晰的手術視野，并且能夠縮短手術時間，減輕患者的疼痛，同時能夠減輕熱損傷程度[9-12]；除此之外，能夠有效降低反復進出輸尿管硬鏡夾取結石碎片過程中對輸尿管的損傷，且縮短結石碎片取出體外的時間[13-15]，并減少結石上行至腎臟的概率，最終有效地提升患者的治療效果[16]。與常規(guī)的經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結石手術方式相比，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石手術方式能夠有效達到預期的手術目標，緩解患者病痛，提升康復效果[17-21]。依據(jù)實驗數(shù)據(jù)顯示，患者的手術時間明顯較短，清石率明顯較高，輸尿管損傷發(fā)生率明顯較低，并且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降至3.33%，原因在于經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石手術方式能夠為醫(yī)生提供清晰的手術視野，不僅能夠有效擊碎結石，同時能夠避免對周圍組織造成的不良損傷，進而提升患者的治療效果，降低對患者造成的不良影響。

本研究結果顯示，試驗組患者的手術時間短于對照組，清石率高于對照組，輸尿管損傷發(fā)生率及術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后的血肌酐與血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石手術方式對于治療輸尿管結石疾病具有良好的作用，說明臨床中可使用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石術對輸尿管大結石進行治療，為日后類似的研究提供了有效的借鑒。然而由于本研究的樣本數(shù)量有限，因此為獲得更加準確的結果，需要進一步地擴大樣本容量，并不斷提升治療技術。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鞘下輸尿管鏡鈥激光碎石術對輸尿管大結石的治療效果顯著，值得臨床推廣應用。