尚成生

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧沈陽 110000

高血壓為現(xiàn)代社會最常見的慢性內(nèi)科疾病，隨著病程的延長，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率隨之增高，因長時間的血壓升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，伴有血壓的嚴(yán)重升高，可能出現(xiàn)腦出血而危及患者生命[1]。目前針對高血壓腦出血者多以及時手術(shù)治療降低顱內(nèi)壓為主要方法[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在的臨床推廣，針對高血壓腦出血患者可通過鉆孔引流等微創(chuàng)技術(shù)亦日趨成熟[3]，但手術(shù)效果有待提高，且存在一定術(shù)后并發(fā)癥，同時部分患者因未能得到及時有效處理而錯過最佳治療時機(jī)，出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥可能性明顯增高[4]。超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]，可顯著縮短腦組織暴露于空氣中的時間，對減少術(shù)后并發(fā)癥，減少醫(yī)源性損傷等均有重要價值[6]。故本研究主要探討超早期小骨瓣微創(chuàng)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2017年1～2019年12月我院收治的高血壓腦出血患者80 例為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。觀察組：男27例，女13 例；年齡55～70 歲，平均（68.9±2.5）歲；既往高血壓病程：15～40年，平均（28.5±2.9）年；入組時格拉斯哥評分6～11 分，平均（9.2±1.3）分。對照組：男28 例，女12 例；年齡55～70 歲，平均（69.0±2.6）歲；既往高血壓病程：15～41年，平均（28.6±3.0）年；入組時格拉斯哥評分6～12 分，平均（9.3±1.4）分。兩組性別、年齡、高血壓病程及入組時格拉斯哥評分等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過臨床表現(xiàn)結(jié)合頭部磁共振確診；②監(jiān)護(hù)人簽署入組同意書；③年齡55～70 歲；發(fā)病前精神狀況正常，語言及聽力狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心功能不全、各種原因所致休克、肝腎功能不全、全身感染、惡性腫瘤、合并明確腦血管畸形者；②發(fā)生腦疝者。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下實(shí)施手術(shù)治療，觀察組行超早期小骨瓣腦出血清除術(shù)，所有患者均要求在確診后6 h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，在術(shù)前檢查明確血腫部位為，對血腫部位頭皮行5 cm 切口，隨后通過開顱鉆頭進(jìn)行顱骨鉆孔并稍加擴(kuò)大，切開硬膜后，使用探針對血腫深淺進(jìn)行確定，注意探測血腫過程中保持探與軸矢狀面垂直直至到達(dá)血腫部位，負(fù)壓抽吸對血腫部位進(jìn)行減壓，隨后切開2 cm 左右皮質(zhì)，緩慢暴露腦組織，并通過雙極電凝徹底止血并將血腫清除，隨后墊進(jìn)明膠海綿放置引流管，及顱內(nèi)壓探頭，妥善固定后術(shù)畢。對照組則行晚期小骨瓣腦出血清除術(shù)，手術(shù)時間一般為確診后6～72 h 內(nèi)，手術(shù)方法同前。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)前及術(shù)后3 d 兩組血管內(nèi)皮生長能力、血管內(nèi)皮功能及炎癥因子指標(biāo)、顱內(nèi)壓及腦灌注壓。血管內(nèi)皮生長能力指標(biāo)通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測，主要觀察血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）。血管內(nèi)皮功能指標(biāo)通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測，主要觀察血管內(nèi)皮素-1（ET-1）及一氧化氮（NO）。炎癥因子通過分光光度法檢測，主要觀察超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。顱內(nèi)壓通過術(shù)畢顱內(nèi)壓探頭測定，腦灌注壓以橈動脈持續(xù)測定的平均動脈壓與顱內(nèi)壓之差為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血管內(nèi)皮生長能力指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組VEGF 和bFGF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組VEGF 和bFGF 水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d 觀察組VEGF 和bFGF 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)前后血管內(nèi)皮生長能力指標(biāo)的比較（pg/mg，±s）

表1 兩組手術(shù)前后血管內(nèi)皮生長能力指標(biāo)的比較（pg/mg，±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d對照組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d 36.8±2.5 80.2±9.3ab 36.7±2.6 63.1±5.7a 11.9±0.8 42.9±6.3ab 12.0±0.9 23.4±3.6a組別 VEGF bFGF

2.2 兩組手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組ET-1 和NO 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組ET-1 水平低于術(shù)前，NO 水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d 觀察組ET-1 水平低于對照組，NO 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d對照組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d 105.8±10.2 43.8±3.3ab 105.9±10.3 77.8±8.9a 26.9±0.5 51.1±5.3ab 27.0±0.6 38.2±1.3a組別 ET-1（ng/L） NO（μmol/L）

2.3 兩組手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組hs-CRP 和TNF- α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組hs-CRP 和TNF-α 水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d 觀察組hs-CRP 和TNF- α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d對照組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d 29.8±2.5 8.9±0.6ab 30.0±2.6 16.7±1.9a 158.8±12.3 61.7±5.3ab 158.9±12.4 129.3±10.9a組別 hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/L）

2.4 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓及腦灌注壓的比較

術(shù)前兩組顱內(nèi)壓和腦灌注壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組顱內(nèi)壓低于術(shù)前，腦灌注壓高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，灌注壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓及腦灌注壓的比較（mmHg，±s）

表4 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓及腦灌注壓的比較（mmHg，±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d對照組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d 199.3±9.5 137.9±8.7ab 199.2±9.5 188.3±8.1a 47.0±3.6 95.3±6.8ab 46.9±3.5 59.9±6.2a組別 顱內(nèi)壓 腦灌注壓

3 討論

高血壓腦出血為高血壓較為常見的腦血管并發(fā)癥，發(fā)病率高，且具有較高的致殘與致死率[7]，本病好發(fā)于中老年人群，病程較長，合并多種內(nèi)科疾病[8]。目前針對高血壓腦出血的治療仍以手術(shù)干預(yù)為主，其中小骨瓣血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9]。針對急性高血壓腦出血，早期實(shí)施手術(shù)治療，能有效減少對腦組織的壓迫，降低腦疝形成[10]。故手術(shù)時機(jī)的把握對提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后十分重要[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，觀察組血管內(nèi)皮生長能力中VEGF 和bFGF 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示針對高血壓腦出血患者，實(shí)施超早期小骨瓣微創(chuàng)血腫清除術(shù)，能有效改善血管內(nèi)皮生長能力。另外比較術(shù)后3 d 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)中ET-1 水平低于對照組，NO 水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示針對高血壓腦出血患者，實(shí)施超早期小骨瓣微創(chuàng)血腫清除術(shù)，對改善血管內(nèi)皮功能有積極意義。而且比較術(shù)后3 d 兩組炎癥因子指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組炎癥因子中hs-CRP 和TNF- α 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示針對高血壓腦出血患者，實(shí)施超早期小骨瓣微創(chuàng)血腫清除術(shù)，可顯著降低高血壓腦出血術(shù)后患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。最后比較兩組術(shù)后3 d 顱內(nèi)壓及腦灌注壓發(fā)現(xiàn)，觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，腦灌注壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步提示針對高血壓腦出血患者，實(shí)施超早期小骨瓣微創(chuàng)血腫清除術(shù)，對提高術(shù)后腦灌注壓、降低顱內(nèi)壓均有重要價值。

以往研究提示，高血壓腦出血患者發(fā)病后30 min內(nèi)形成血腫[12]，且發(fā)病后2 h 達(dá)出血高峰，隨著血腫壓迫時間的延長可導(dǎo)致腦組織缺血缺氧發(fā)生，甚至腦疝形成，故早期進(jìn)行開顱血腫清除減壓對降低腦組織繼發(fā)性損傷、減少神經(jīng)功能損傷、改善臨床治療效果均有重要意義[13-15]。本研究觀察組實(shí)時超早期小骨瓣微創(chuàng)血腫清除術(shù)，具有手術(shù)耗時短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。通過本研究觀察組的超早期血腫清除，顯著縮短了血腫形成時間，減小血腫大小，并有效地遏制血腫發(fā)展，降低不可逆性神經(jīng)功能損傷，并對提高臨床治療效果、減輕因血腫長時間壓迫導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能損傷有重要價值，與臨床報道較為一致[16-18]。

綜上所述，針對高血壓腦出血患者實(shí)施超早期小骨瓣微創(chuàng)血腫清除術(shù)，能有效降低血管內(nèi)皮功能與機(jī)體炎癥因子，而且還能降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，有利于改善患者預(yù)后。