李緒東 胡寧東 劉秋華 梁計(jì)煥 萬(wàn)海霞 夏 旭

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院胸心外科，廣東清遠(yuǎn) 511500

二尖瓣反流是常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病，發(fā)病受多種因素影響，左心室擴(kuò)大是常見(jiàn)的影響因素之一。左心室擴(kuò)大引起的二尖瓣反流表現(xiàn)為瓣葉在收縮期活動(dòng)受限，多由于心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，乳頭移位或牽拉瓣膜，導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜關(guān)閉不全[1]。外科手術(shù)是本病治療的主要手段，二尖瓣成形術(shù)和二尖瓣置換術(shù)均是常用手術(shù)方式。二尖瓣置換術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單、方法易于掌握、療效確切，但需要終身服用抗凝藥物，明顯增加了心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率。二尖瓣成型環(huán)成型術(shù)能夠保留二尖瓣結(jié)構(gòu)，有助于恢復(fù)左心功能，獲得良好血流動(dòng)力學(xué)，且避免了長(zhǎng)期抗凝的缺點(diǎn)，逐步取代了二尖瓣置換術(shù)，成為臨床首選的手術(shù)方式[2]。本研究進(jìn)一步分析二尖瓣成型環(huán)成型術(shù)治療左心室擴(kuò)大引起二尖瓣反流的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2019年6月在我院心胸外科治療的40 例左心室擴(kuò)大引起的二尖瓣反流患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。所有患者均經(jīng)心超、心電圖等檢查確診為左心室擴(kuò)大引起的二尖瓣反流，反流程度為中至重度；術(shù)前美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)6 例。排除冠心病、擴(kuò)張型心肌病引起的二尖瓣反流、凝血功能障礙、合并嚴(yán)重軀體疾病、有手術(shù)禁忌等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意，自愿加入研究。觀察組20 例，男11 例，女9 例；年齡45～79 歲，平均（63.6±10.5）歲；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)12 例，Ⅳ級(jí)3 例。對(duì)照組20例，男12 例，女8 例；年齡46～80 歲，平均（63.9±10.2）歲；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)11 例，Ⅳ級(jí)3 例。兩組患者的性別、年齡、NYHA 心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行全身麻醉，在中低溫（28～32℃）體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。取胸部正中切口，從劍突下劇開(kāi)胸骨，打開(kāi)心包，使用肝素鈉注射液（華北制藥生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：2003261），當(dāng)活化的全血凝固時(shí)間（ACT 值）達(dá)到360 s 后行體外循環(huán)插管，當(dāng)ACT 值達(dá)到480 s 后行體外轉(zhuǎn)機(jī)；依次阻斷上下腔靜脈、主動(dòng)脈，從主動(dòng)脈根部順行灌注4℃含血高鉀停跳液直到心臟停跳，用冰水混合物保護(hù)心肌，經(jīng)右房、房間隔作切口，顯露二尖瓣，查看瓣葉、腱索及乳頭肌情況，行二尖瓣成型環(huán)成型術(shù)或二尖瓣置換術(shù)[3]。

觀察組行二尖瓣成型環(huán)成型術(shù)采用注水實(shí)驗(yàn)觀察二尖瓣反流情況，若無(wú)反流或僅有微量反流視為手術(shù)成功，常規(guī)置入二尖瓣成形環(huán)。對(duì)照組行二尖瓣置換術(shù)，用試瓣器測(cè)量二尖瓣瓣葉開(kāi)合情況[4]。兩組心內(nèi)操作結(jié)束后可復(fù)溫，心臟復(fù)跳且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后，逐漸減少流量，低于1000 ml/min 后停機(jī)，依次拔除各管道，使用硫酸魚(yú)精蛋白注射液（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：26081201Y）中和肝素鈉注射液，按1.5∶1 的比例，切口止血，于心包、縱膈各留置1 根引流管，接負(fù)壓引流，縫合心包，連續(xù)縫合各層組織，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)成功率、再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中及術(shù)后死亡率；記錄阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后輸血率、術(shù)后1 d 引流量、住院時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月測(cè)定心功能各項(xiàng)指標(biāo)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）、心功能分級(jí)。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)： 所有患者術(shù)后行經(jīng)食道超聲檢查，無(wú)明顯反流或輕微反流，視為手術(shù)成功，反之則失敗[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效的比較

兩組患者的手術(shù)成功率、再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中及術(shù)后死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后輸血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)后1 d 引流量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月各項(xiàng)心功能指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月的LVEDD、LVESD、LVEF、LAD、心功能分級(jí)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的LVEDD、LVESD、LAD 均小于術(shù)前，LVEF 高于術(shù)前，心功能分級(jí)低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

觀察組對(duì)照組20 20 71.45±8.74*63.59±8.43 95.67±9.78*85.62±9.02 4（20.00）*9（45.00）303.24±158.36 335.16±146.73 14.23±2.51 15.19±2.56組別 例數(shù) 阻斷時(shí)間（min） 體外循環(huán)時(shí)間（min） 術(shù)后輸血[n（%）] 術(shù)后1 d 引流量（ml） 住院時(shí)間（d）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月各項(xiàng)心功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月各項(xiàng)心功能指標(biāo)的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察組（n=20）術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組（n=20）術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月59.34±5.46 51.10±3.97*60.02±5.39 52.14±4.04*44.01±4.13 36.72±4.09*44.25±4.07 37.10±4.11*48.08±5.15 54.43±4.76*48.78±5.06 54.96±5.14*53.29±4.51 43.64±4.37*52.91±4.62 43.37±4.40*2.90±0.54 1.74±0.72*2.93±0.57 1.79±0.74*組別 LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%） LAD（mm） 心功能分級(jí)（級(jí)）

3 討論

二尖瓣反流指心臟收縮期血液由左心室經(jīng)過(guò)二尖瓣口至左心房反向流動(dòng)。左心室擴(kuò)大是引發(fā)二尖瓣反流的常見(jiàn)病因之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般由心肌缺血引起左心室重構(gòu)，導(dǎo)致乳頭肌向下和向心尖方向移位，瓣膜受到牽拉，加之心肌收縮力減弱、心室擴(kuò)張，二尖瓣瓣環(huán)也隨之?dāng)U張，最終引發(fā)瓣葉對(duì)合不攏[6-7]。

左心室擴(kuò)大引起的二尖瓣反流由左心房和左心室代償性擴(kuò)大而發(fā)，病情進(jìn)展緩慢，一般早期多無(wú)明顯癥狀，但與普通人相比，病死率明顯升高。二尖瓣成形術(shù)是本病手術(shù)治療的首選術(shù)式，技術(shù)成熟的二尖瓣修復(fù)手術(shù)的成功率高達(dá)90%以上[8]。因此，臨床對(duì)癥狀明顯、左心功能明顯不全或顯著充血性心力衰竭的二尖瓣反流患者提倡盡快實(shí)施手術(shù)。二尖瓣成形術(shù)能夠保留自身瓣葉裝置，有效避免了人工瓣膜置換可能導(dǎo)致的血栓栓塞、瓣周漏、心內(nèi)膜炎、人工瓣功能障礙等[9-11]。

二尖瓣成形術(shù)的成形技術(shù)多種多樣，其手術(shù)的關(guān)鍵在于瓣葉修復(fù)，以恢復(fù)瓣葉對(duì)合，消除反流。本研究中，修復(fù)二尖瓣后置入成形環(huán)，增加環(huán)瓣固定的牢固性，縮小瓣口面積，增加瓣葉對(duì)合，達(dá)到阻止反流的目的[12]。臨床許多研究也證實(shí)，二尖瓣成形術(shù)對(duì)左心功能的保留完整，無(wú)需終身抗凝，術(shù)后生活質(zhì)量較高，并發(fā)癥發(fā)生率低[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)成功率、再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中及術(shù)后死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后輸血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)后1 d 引流量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月的LVEDD、LVESD、LVEF、LAD、心功能分級(jí)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的LVEDD、LVESD、LAD 均小于術(shù)前，心功能分級(jí)低于術(shù)前，LVEF 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示二尖瓣成型環(huán)成型能夠獲得與二尖瓣置換術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，均可修復(fù)二尖瓣功能，抑制血液反流，改善心功能，且二尖瓣成型環(huán)成型術(shù)術(shù)后無(wú)需抗凝治療，遠(yuǎn)期療效更好，但值得注意的是，二尖瓣成型環(huán)成型術(shù)的手術(shù)操作更為復(fù)雜，需要術(shù)者對(duì)二尖瓣病理生理解剖結(jié)構(gòu)有清晰的認(rèn)識(shí)，掌握過(guò)硬的心內(nèi)操作技術(shù)，以達(dá)到滿意的手術(shù)效果。

劉江波等[15]研究顯示，二尖瓣成形術(shù)組圍術(shù)期死亡3 例（6.5%），二尖瓣置換術(shù)組圍術(shù)期死亡2 例（6.25%）；二尖瓣成形術(shù)組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、冠脈移植血管數(shù)、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）使用率、體外膜肺氧合（ECMO）使用率與二尖瓣置換術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時(shí)，二尖瓣成形術(shù)組二尖瓣反流發(fā)生率和LVEF 均高于二尖瓣置換術(shù)組（P＜0.05），兩組LVEDD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 隨訪時(shí)二尖瓣成形術(shù)組和二尖瓣置換術(shù)組死亡率分別為7.0%（3/43）、3.3%（1/30），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。認(rèn)為重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全使用二尖瓣成形術(shù)和二尖瓣置換術(shù)的療效相當(dāng)。與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，二尖瓣成型環(huán)成型術(shù)治療左心室擴(kuò)大引起二尖瓣反流的效果確切，能有效修復(fù)瓣膜，恢復(fù)左心功能，必要時(shí)能聯(lián)合多種修復(fù)技術(shù)，以達(dá)到滿意修復(fù)效果。