王剛 傅艷倩 胡洪平

摘要 目的：研究針刀松解寰枕筋膜治療頸源性眩暈的療效。方法：選取2017年1月至2018年1月佛山市健翔醫(yī)院收治的頸源性眩暈患者96例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組48例。對照組患者給予3次/周針灸、局部按摩治療，觀察組患者給予1次/周的針刀松解寰枕筋膜治療，均治療3周。依照《頸性眩暈評估量表（ESCV）》分析2組患者治療前后頸性眩暈評分變化、椎動脈血流動力學(xué)變化，比較2組患者血清中內(nèi)皮源性超極化因子（EDHF）的含量和一氧化氮（NO）水平，統(tǒng)計(jì)2組患者的治療有效率、眩暈癥狀緩解時(shí)間及生命質(zhì)量變化。結(jié)果：觀察組患者治療后總有效率為97.92%高于對照組的81.25%（P<0.05），眩暈有效緩解時(shí)間明顯縮短，眩暈評分顯著高于對照組（P<0.05）;觀察組患者治療后椎動脈的平均血流、收縮期血流、舒張期血流速度、血清中NO及EDHF水平明顯上升，血管搏動指數(shù)顯著下降（P<0.05）;生命質(zhì)量評分顯著升高（P<0.05）。結(jié)論：針刀松解寰枕筋膜能夠通過改善頸源性眩暈患者的椎動脈血流動力學(xué)，有效治療患者的頸源性眩暈。

關(guān)鍵詞 針刀;寰枕筋膜;頸源性眩暈;松解術(shù);有效率;眩暈評分;椎動脈血流動力學(xué);生命質(zhì)量

Abstract Objective：To observe the therapeutic effect of acupotomy releasing atlantooccipital fasciaon for cervical vertigo.Methods：Ninety-six patients with cervical vertigo admitted to，F(xiàn)oshan Jianxiang Hospital from January 2017 to January 2018 were selected and were randomly divided into control group and observation group according to the random number table method，with 48 cases in each group.Patients in the control group were treated with acupuncture and local massage，3 times a week，and patients in the observation group were treated with acupotomy releasing atlantooccipital fasciaon method once a week，both of which were treated for 3 weeks.According to the evaluation scale for cervical vertigo（ESCV），the changes in cervical vertigo scores and vertebral artery hemodynamic changes before and after treatment in the two groups were analyzed，and the levels of endothelial hyperpolarizing factor （EDHF） and nitric oxide （NO） in the serum of the two groups were compared.The effective rate of treatment，the remission time of vertigo symptoms and the quality of life changes in the two groups were statistically analyzed.Results：The total effective rate of patients in the observation group after treatment was 97.92%，higher than that of the control group （P<0.05），the onset remission time of vertigo was significantly shortened，and the vertigo score was significantly higher than that of the control group （P<0.05）; Arterial average blood flow，systolic blood flow，diastolic blood flow velocity，serum NO and EDHF levels increased significantly，and the vascular pulsatility index decreased significantly （P<0.05）; the quality of life score increased significantly （P<0.05）.Conclusion：Acupotomy releasing atlantooccipital fasciaon method can effectively treat cervical vertigo by improving the vertebral artery hemodynamics.

Keywords Acupotomy; Cervical vertigo; Cervical vertigo; Releasing method; Effectiveness; Vertigo score; Vertebral artery hemodynamics; Quality of life

中圖分類號：R245.31文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.026

寰枕筋膜位于人體頸椎枕骨大孔后緣，是寰椎后弓之間項(xiàng)筋膜增厚的部分，其主要作用是穩(wěn)固寰枕關(guān)節(jié)，從而使寰枕關(guān)節(jié)能夠沿著矢狀面方向做較大幅度的屈伸運(yùn)動[1]。近年來，隨著社會的發(fā)展，各階層的人員工作壓力明顯增加，長期伏案和高枕睡眠已成為大多數(shù)人群的生活、工作習(xí)慣，長久的頸部牽拉、勞損導(dǎo)致寰枕筋膜易發(fā)生纖維增生、攣縮，造成人體頸椎部位的寰枕間隙變窄，進(jìn)而壓迫椎動脈引起腦部供血不足，導(dǎo)致頸源性眩暈發(fā)生[2-3]。目前對于該疾病尚無特異有效的治療方法，藥物、物理、牽引等能夠緩解患者的癥狀，但總體療效不理想[4-5]。針刀松解術(shù)能夠通過松解軟組織的粘連、痙攣和瘢痕，解除患者病灶部位的壓迫，能夠有限消除患者的無菌性炎性反應(yīng)，并促進(jìn)局部血液循環(huán)改善，研究顯示其對頸椎病有較好的治療效果[6-7]，因此本文通過比較傳統(tǒng)的針灸、局部按摩療法，探討針刀松解寰枕筋膜治療對頸源性眩暈的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月佛山市健翔醫(yī)院收治的頸源性眩暈患者96例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組48例。對照組中男25例，女23例;年齡39～68歲，平均年齡（48.37±6.67）歲;病程6個(gè)月至2年，平均病程（1.45±0.27）年。觀察組中男27例，女21例;年齡38～68歲，平均年齡（49.14±6.54）歲;病程5個(gè)月至2年，平均病程（1.42±0.19）年。2組患者在性別組成、年齡組成、病程等基本資料差異統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無意義（P>0.05），具有可比較性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批注實(shí)施（倫理審批號：20180216）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸源性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《眩暈診治專家共識》[8]，突然出現(xiàn)眩暈，持續(xù)時(shí)間短，與患者的頭位有關(guān)，或伴隨有頭痛或頸枕部疼痛;眩暈發(fā)作時(shí)伴有一種或多種神經(jīng)缺損的癥狀和體征，如站立不穩(wěn)、惡心、嘔吐、偏側(cè)肢體麻木無力、水平性眼震等;24 h內(nèi)癥狀減輕，但以后可再復(fù)發(fā);TCD：表明患者存在椎-基底動脈供血不足。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合頸源性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn);2）身體狀況相對良好，能夠耐受手術(shù)、針灸治療;3）長期低頭工作或坐姿不正患者;4）3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行藥物、牽引等藥物或物理治療;5）能夠遵循醫(yī)囑服藥，治療依從性較好;6）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患者因藥物、外傷、腫瘤等其他疾病引起的眩暈癥狀;2）患有嚴(yán)重感染性疾病或凝血障礙疾病;3）合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病;4）合并有肝腎功能異常及嚴(yán)重心血管疾病;5）治療不依從或放棄治療者;6）用藥不耐受或存在禁忌證的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療中斷者;2）自愿退出研究者;3）治療依從性較差者;4）中途轉(zhuǎn)院或改換治療方式者。

1.6 治療方法 對照組給予傳統(tǒng)的針灸、局部按摩進(jìn)行治療，依據(jù)參考文獻(xiàn)[9]對患者的風(fēng)池穴、頸肩部的阿是穴等進(jìn)行針灸，局部采用揉捏及滾法進(jìn)行按摩;并囑咐患者避免長久低頭工作，針灸每周3次，連續(xù)治療3周。觀察組給予針刀松解寰枕筋膜治療;患者胸前墊一薄枕俯臥于治療床，確保下頗部與床頭邊緣齊平，下領(lǐng)內(nèi)收低頭，將寰枕關(guān)節(jié)周圍的毛發(fā)剔除，在枕骨大孔邊緣正中選者一點(diǎn)，作為進(jìn)針點(diǎn)。選用劑量為0.1 g多卡因注射液和5 mg的復(fù)方倍他米松注射液進(jìn)行局部麻醉，鋪洞巾戴手套，選用I型4號漢章針刀（北京華夏針刀醫(yī)療器械廠）。左手按壓進(jìn)針點(diǎn)，右手持刀并保持刀口與人體縱軸平行，針體于進(jìn)針點(diǎn)骨面垂直，緩慢摸索進(jìn)刀，達(dá)寰枕后膜存在明顯的阻擋感時(shí)終止，拇指與食指推動針體按肌肉走行，縱行疏解3～5次，橫向小幅度剝離，采用調(diào)轉(zhuǎn)刀鋒90°并橫切寰枕筋膜1～2刀后出針刀，以達(dá)到松解粘連的效果，切割時(shí)需要確保刀鋒始終不能夠離開枕骨大孔邊緣，并對創(chuàng)口選用無菌敷料進(jìn)行覆蓋。術(shù)后患者觀察15 min，若無不良反應(yīng)即可下床活動，并囑咐患者避免長久低頭工作;1次/周，連續(xù)治療3次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 眩暈評估 患者于首次治療前1 h、末次治療后3 d，通過復(fù)診現(xiàn)場問答或電話詢問依照《頸性眩暈評估量表（ESCV）》的評分[10]標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行患者治療前后病癥評分。其中眩暈16分;頸肩疼痛4分;頭疼2分;日常生活及工作4分;心理及社會適應(yīng)4分，滿分30分，患者得分越高，表明病癥越輕，并比較2組患者眩暈癥狀緩解時(shí)間。

1.7.2 椎動脈血流動力學(xué)分析 采用腦多普勒超聲檢測儀（TCD）于患者首次治療前1 d、末次治療后3 d，檢測椎動脈血流參數(shù)進(jìn)行檢測觀察，主要包括：椎動脈平均血流速度（VM）、收縮期血流速度（VS）、舒張期血流速度（VD）和血管搏動指數(shù)（PI）。

1.7.3 血清指標(biāo)分析 2組患者首次治療前1 h、末次治療后3 d的清晨在空腹?fàn)顟B(tài)采集患者外周血4 mL，血清中一氧化氮（NO）、內(nèi)皮源性超極化因子（EDHF）水平采用上海歌凡生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附法（Elisa）試劑盒進(jìn)行檢測。

1.7.4 生命質(zhì)量評估分析 2組患者分別于治療前后，患者生命質(zhì)量評定采用健康狀況調(diào)查表（SF-36）進(jìn)行[7]，包括8個(gè)項(xiàng)目即：生理功能（Physical Function，PF）;生理職能（Role Physical，RP）;軀體疼痛（Bodily Pain，BP）;總體健康（General Health，GH）;活力（Vitality，VT）;社會功能（Social Function，SF）;情感職能（Role Emotional，RE）;精神健康（Mental Health，MH）。PF、RP、BP和GH歸為生理健康，VT、SF、RE和MH歸為心理健康，各項(xiàng)指標(biāo)的評分都為0～100分，得分越高，表明患者的健康狀況越好。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]對患者的臨床癥狀及體征進(jìn)行評估。眩暈程度評估，重度：無法忍受需臥床修養(yǎng)，對工作生活嚴(yán)重影響;中度：眩暈較難忍受，行動需扶持，生活工作明顯受影響;輕度：眩暈可以忍受，行走正常，生活工作無影響;無眩暈。眩暈時(shí)間，重度眩暈時(shí)間>30 min/d;中度：眩暈時(shí)間11～30 min/d;輕度：眩暈時(shí)間<10 min/d;無眩暈。頻率：重度眩暈頻率>6次/d;中度眩暈頻率3～5次/d;輕度眩暈頻率<3次/d;無眩暈。伴隨癥狀：主要包括頭痛、視線模糊、頸部疼痛等。患者根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)評估治療效果并療效分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效。痊愈：患者眩暈、疼痛等癥狀全部消失，工作、生活恢復(fù)正常狀態(tài);好轉(zhuǎn)：患者癥狀明顯改善，存在輕度頭暈或頸肩疼痛，工作和生活有輕微影響;未愈：患者治療癥狀無改善或加重。治療總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總患者數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對于服從正態(tài)分布的連續(xù)型資料，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后ESCV評分比較 治療前2組患者ESCV評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2組患者ESCV評分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者的ESCV評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者的治療效果比較 觀察組治療后總有效率為97.92%，明顯高于對照組患者的81.25%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（P<0.05）。觀察組患者眩暈癥狀緩解時(shí)間為（7.63±1.21）d，明顯短于對照組的（12.35±3.37）d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 患者治療前后血流動力學(xué)比較 2組患者治療前椎動脈VM、VS、VD及PI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2組患者治療后VM、VS、VD明顯上升，PI指數(shù)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者VM、VS、VD上升更為明顯，PI指數(shù)下降更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 治療前后生命質(zhì)量比較分析 治療前，2組患者生命質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者的各項(xiàng)生命質(zhì)量評分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 患者治療前后NO和EDHF水平變化 2組患者治療前血清中NO和EDHF水平差異無意義統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）;2組患者治療后血清NO和EDHF水平明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者NO和EDHF水平上升更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

頸源性眩暈指患者存在頸部關(guān)節(jié)囊、韌帶、神經(jīng)、肌肉、血管等軟組織發(fā)生功能性病變而引起的眩暈，主要原因是由于頸部椎動脈受到壓迫。而長期伏案、高枕睡眠等工作生活姿態(tài)容易造成位于后方的寰枕筋膜長期處于牽拉狀態(tài)，引起寰枕筋膜勞損、纖維增生，導(dǎo)致寰枕間隙變窄，椎動脈受壓造成腦供血不足，是引起頸源性眩暈的主要因素之一。針刀療法是在我國傳統(tǒng)的古代九針技術(shù)上，通過與現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā)展形成的一種用于軟組織松解的小手術(shù)，目前已廣泛用于頸椎病、頸源性疾病的治療，與其他針灸、局部按摩、牽引等其他方法比較，其具有治療時(shí)間短、起效快，可以有效緩解患者痛苦，減少治療費(fèi)用，提高療效，降低復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。因此本文通過與傳統(tǒng)的針灸、按摩治療比較，探討探討針刀松解寰枕筋膜治療對頸源性眩暈的療效。

本文比較2組患者治療后的效果顯示，觀察組患者的頸性眩暈評分、治療有效率均明顯高于對照組（P<0.05），眩暈有效緩解時(shí)間明顯短于對照組（P<0.05），這可能是由于針刀松解術(shù)能夠通過松解軟組織粘連，短時(shí)間內(nèi)能夠有效解除患者因寰枕筋膜纖維化、勞損造成的壓迫，力學(xué)和代謝的動態(tài)平衡恢復(fù)，促進(jìn)患者的病癥的有效改善。侯延巍等[12]、李少芳等[13]在通過針刀治療寰枕筋膜萎縮引起的頸椎病結(jié)果顯示，與針灸、藥物、牽引等其他治療方法比較，針刀治療能夠在短時(shí)間內(nèi)有效緩解患者的病癥。

頸椎的血流動力學(xué)改變往往是引起腦部血供應(yīng)不足的主要原因，TCD是目前廣泛用于檢測顱內(nèi)動脈血流狀態(tài)的主要手段[14]。本文通過TCD對患者的椎動脈血流動力學(xué)分析結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者治療后椎動脈VM、VS、VD明顯上升，PI指數(shù)顯著降低（P<0.05）。這可是由于患者長期伏案、高枕引起的寰枕筋膜勞損、纖維增生，導(dǎo)致寰枕間隙變窄，椎動脈受壓降低血液流速，使大腦單位時(shí)間內(nèi)的血供應(yīng)不足，氧份降低引起眩暈;針刀松解過程中的縱行疏通，橫行彈撥、切割，有效的降低椎動脈的壓迫，改善循環(huán)增加患者血流速度，提高腦部的氧分供給，緩解因缺氧引起的眩暈。胡瓊英等[15]的研究也顯示，針刀緩解寰枕筋膜的結(jié)疤攣縮能夠促進(jìn)患者頸部的結(jié)構(gòu)間力的平衡，有效改善頸椎生理彎曲，促進(jìn)血液流動，消除或緩解患者的頸椎病變。NO能夠通過可溶性鳥苷酸環(huán)化酶提升機(jī)體環(huán)磷酸鳥苷的表達(dá)，能夠降低細(xì)胞內(nèi)鈣水平引起血管舒張[16];EDHF能夠通過激活血管平滑肌的KCa舒張血管[17]。本研究顯示與對照組比較，觀察組患者治療后血清中NO和EDHF水平顯著提高（P<0.05），與胡小軍等[18]采用水針刀治療頸源性眩暈的研究結(jié)果一致。此外通過對患者治療前后生命質(zhì)量調(diào)查顯示，觀察組患者的各項(xiàng)SF-36評分均顯著高于對照組，生命質(zhì)量明顯提升（P<0.05）。

綜上所述，針刀松解寰枕筋膜能夠通過改善患者的椎動脈血流動力學(xué)，有效治療患者的頸源性眩暈。

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（2019-03-29收稿 責(zé)任編輯：王明）