張文剛 王維亞 王少霞

摘要 目的：探究胺碘酮聯(lián)合參附湯對(duì)風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后患者的影響。方法：選取2014年2月至2018年2月洛陽東方醫(yī)院收治的風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組予常規(guī)對(duì)癥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用胺碘酮聯(lián)合參附湯治療，均治療4周。觀察2組患者治療前后心臟結(jié)構(gòu)、細(xì)胞黏附因子、炎性反應(yīng)因子含量變化以及不良反應(yīng)比較。結(jié)果：1）治療后2組患者左房舒張末期直徑（LAD）、右室內(nèi)徑（RVD）、右房內(nèi)徑（RAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期直徑（LVEDD）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）、內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子（VCAM-1）、血清循環(huán)細(xì)胞黏附因子-1（ICAM-1）下降（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2）治療后2組患者在安全性1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：胺碘酮聯(lián)合參附湯能抑制風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后細(xì)胞黏附分子及炎性因子，重塑心臟結(jié)構(gòu)，安全性高，療效顯著。

關(guān)鍵詞 胺碘酮;參附湯;風(fēng)心病瓣膜置換術(shù);心臟結(jié)構(gòu);細(xì)胞黏附分子;炎性因子;血管細(xì)胞黏附因子;安全性

Abstract Objective：To explore the effect of amiodarone combined with Shenfu decoction on patients with rheumatic heart disease after valve replacement.Methods：A total of 60 patients with rheumatic heart disease after valve replacement admitted to Luoyang Oriental Hospital from February 2014 to February 2018 were randomly divided into control group （n=30） and observation group （n=30）.The control group was treated with symptomatic treatment，and the observation group was treated with amiodarone combined with Shenfu decoction，both for 4 weeks.The changes of cardiac structure，cell adhesion molecules，inflammatory factors and adverse reactions were observed between the two groups before and after treatment.Results：1）After treatment，left atrial end-diastolic diameter （LAD），right ventricular diameter （RVD），right atrial diameter （RAD），left ventricular ejection fraction （LVEF），left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD），tumor necrosis factor-α （TNF--α），interleukin-1 （IL-1），IL-6，C-reactive protein （CRP），endothelial cell adhesion molecule （VCAM-1），Serum circulating cell adhesion molecule-1 （ICAM-1） decreased in both groups.The observation group was better than the control group （P<0.05）.2）There was no significant difference in safety level 1，2，3 and 4 between the two groups after treatment （P>0.05）.Conclusion：Amiodarone combined with Shenfu decoction can inhibit cell adhesion molecules and inflammatory factors and reshape heart structure after valve replacement in patients with rheumatic heart disease，it is safe and effective.

Keywords Amiodarone; Shenfu decoction; Rheumatic heart disease valve replacement; Heart structure; Cell adhesion molecule; Inflammatory factor; Vascular cell adhesion factor; Safety

中圖分類號(hào)：R256.21文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.017

風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前多數(shù)存在慢性充血性心力衰竭，肺瘀血、肺動(dòng)脈高壓等情況，手術(shù)后心臟缺血/再灌注和體外循環(huán)又加重炎性反應(yīng)，心功能進(jìn)一步下降，容易產(chǎn)生術(shù)后低心排綜合征。報(bào)道稱，風(fēng)心病患者術(shù)前因長期服用強(qiáng)心苷藥物和兒茶酚胺，術(shù)后效能減退，且風(fēng)心病瓣膜術(shù)后雖然一定程度上得到恢復(fù)，但仍存在心臟結(jié)構(gòu)改變，慢性心功能不全等，故如何恢復(fù)心功能、改善心臟結(jié)構(gòu)等方面要重視[1]。胺碘酮作為心血管藥物，其在延長心房有效不應(yīng)期和非競爭性抗腎上腺素效應(yīng)，恢復(fù)竇性心律上有較好作用。從中醫(yī)上看，風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后歸屬為“心悸”范疇，其發(fā)病是因機(jī)體遭受風(fēng)濕邪氣，邪氣經(jīng)血入絡(luò)，進(jìn)入心臟后促使心陽受損，而心為陽中之陽，心陽受損則陽氣不足，鼓動(dòng)無力，最終血行、心脈受阻。而參附湯能回陽救逆、益氣固脫。方中人參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)益臟氣，能生津止渴、安神益智;附子辛甘、大熱，能補(bǔ)火助陽、回陽救逆、散寒止痛。記載稱“參附湯能瞬息化氣為烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)，方為神捷者也”[2]。本次研究采用胺碘酮聯(lián)合參附湯對(duì)風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)，在改善心臟結(jié)構(gòu)與細(xì)胞黏附分子及炎性因子上有很好作用，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2018年2月洛陽東方醫(yī)院收治的風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男18例，女12例，年齡44～61歲，平均年齡（47.83±3.61）歲，病程2.5～6年，平均病程（4.52±1.45）年，射血分?jǐn)?shù)42%～52%，平均射血分?jǐn)?shù)（46.72±3.78）%，心功能分級(jí)構(gòu)成：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例，中醫(yī)證型構(gòu)成：心虛膽怯型9例，心脾兩虛型10例，陰虛火旺型4例，心血瘀阻型7例。觀察組中男19例，女11例，年齡43～52歲，平均年齡（47.81±3.59）歲，病程2.2～5.5年，平均病程（4.49±1.43）年，射血分?jǐn)?shù)41%～53%，射血分?jǐn)?shù)（46.74±3.79）%，心功能分級(jí)構(gòu)成：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例，中醫(yī)證型構(gòu)成：心虛膽怯型10例，心脾兩虛型9例，陰虛火旺型5例，心血瘀阻型6例。2組患者性別、年齡、病程、射血分?jǐn)?shù)、心功能、中醫(yī)證型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)洛陽東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理審批號(hào)：2014年第4號(hào)）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第11版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》進(jìn)行，明確為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病，且心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“心悸”診斷標(biāo)準(zhǔn)。即表現(xiàn)為心搏異常，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，伴胸悶不適，頭暈不適等，甚有喘促、汗出肢冷，或見暈厥，脈結(jié)代。中醫(yī)證候分型：心虛膽怯證表現(xiàn)為悸動(dòng)不安、氣短汗出，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦;心脾兩虛證表現(xiàn)為心悸不安、失眠、面色恍白，氣短汗出，苔薄白舌紅;陰虛火旺證表現(xiàn)為心悸不寧，心中煩熱、頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紅苔薄黃;心血瘀阻證表現(xiàn)為心悸胸悶疼痛，舌質(zhì)紫有瘀斑，脈細(xì)澀[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡18～70歲;3）對(duì)治療藥物不過敏;4）患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者;2）存在免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者;3）妊娠、哺乳或既往對(duì)中藥過敏者;4）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）無法按照既定治療方案治療者;2）無法獲得完整隨訪者。

1.6 治療方法 對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療，華法林（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021314）2.5～5 mg（參考凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR為2～3 mg）口服，螺內(nèi)酯（南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163054）20 mg口服，1次/d，貝那普利（上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044840）10 mg口服，1次/d;富馬酸比索洛爾[萬特制藥（海南）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067283]2.5 mg口服，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用胺碘酮和參附湯化裁治療。胺碘酮（山東信誼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021456）在術(shù)后當(dāng)天50 mg/h微量輸液泵泵入，總量為600 mg，持續(xù)12 h，次日改胺碘酮口服，200 mg/次，3次/d，持續(xù)1周，1周后改200 mg/d，1次/d。參附湯藥物組成有人參、附子各15 g。水煎煮，取汁400 mL，分早晚2次口服，2組患者均連續(xù)治療4周。另外隨癥加減，畏寒加干姜、細(xì)辛;咳逆者加紫蘇子、鐘乳石;喘嚴(yán)重者加五味子、蛤蚧;食欲較差加焦三仙;神志不清加石菖蒲、遠(yuǎn)志;心虛膽怯證加黃芪、黨參;心脾兩虛證加當(dāng)歸、牡丹皮;陰虛火旺證加酸棗仁、合歡皮;心血瘀阻證加紅花、桃仁。本方案所用中藥材由本院中藥房提供。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前、完成治療后心臟結(jié)構(gòu)左房舒張末期直徑（LAD）、右室內(nèi)徑（RVD）、右房內(nèi)徑（RAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期直徑（LVEDD）情況并比較;觀察治療前、完成治療后內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子（VCAM-1）、血清循環(huán)細(xì)胞黏附因子-1（ICAM-1）含量變化并比較;觀察治療前、完成治療后炎性反應(yīng)因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）含量水平并比較;治療過程中進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測[5]。

1.7.1 心臟結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià) 觀察治療前、完成治療后心臟結(jié)構(gòu)情況并比較。檢測指標(biāo)有左房舒張末期直徑（LAD）、右室內(nèi)徑（RVD）、右房內(nèi)徑（RAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期直徑（LVEDD）情況并比較。采用GEVivid7超聲儀，探頭頻率為2～4 MHz，安靜15 min后檢測，取左側(cè)臥位，取胸骨旁長軸觀察，應(yīng)用M型超聲檢測LVEF[6]。

1.7.2 炎性因子檢測評(píng)價(jià) 觀察治療前、完成治療后TNF-α、IL-1、IL-6、CRP含量情況并比較?？崭钩槿§o脈血4 mL，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-1、IL-6，采用日本希森美康SysmexKX-21檢測CRP[7]。

1.7.3 細(xì)胞黏附分子評(píng)價(jià) 觀察治療前、完成治療后VCAM-1、ICAM-1變化情況并比較，空腹抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測[8]。

1.7.4 安全性評(píng)價(jià) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行[9]。1級(jí)為安全，無任何不良反應(yīng);2級(jí)為比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)給藥;3級(jí)為有安全問題，有中度不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)給藥;4級(jí)為因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 2組患者治療前LAD、RVD、RAD、LVEF、LVEDD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），完成治療后2組患者以上指標(biāo)較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組患者以上指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者炎性因子指標(biāo)比較 2組患者治療前TNF-α、CRP、IL-1、IL-6比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），完成治療后以上指標(biāo)較2組患者較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組患者以上指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者細(xì)胞黏附分子指標(biāo)比較 2組患者治療前VCAM-1、ICAM-1比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），完成治療后以上指標(biāo)2組患者較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組患者以上指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者安全性比較 完成治療后2組患者在安全性1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后在中醫(yī)學(xué)中歸屬為“心悸”“怔忡”范疇，此病為本虛標(biāo)實(shí)證，因心主血脈，居陽位，心氣心陽不足則血液運(yùn)行無力，形成瘀血，有氣陽不足會(huì)形成水飲等，加上風(fēng)濕邪氣纏綿機(jī)體，形成惡性循環(huán)，置換術(shù)后雖然解除病灶，但手術(shù)后創(chuàng)傷加重氣虛無力，心陽無法鼓動(dòng)全身，形成陽氣越發(fā)虛弱，故在治療上要回陽救逆、益氣固脫，方參附湯主之[10-11]。

參附湯中人參大補(bǔ)元?dú)?、益氣固脫，為君?附子回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛，為臣藥，兩者配伍能上助心陽、下不腎陽，中可健脾、氣陽同救，具有溫而養(yǎng)潤、補(bǔ)兼能固，是氣衰微欲脫之要方。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，人參主要成分是人參總甙、人參皂苷、人參多糖，人參總甙能增強(qiáng)心肌收縮力，了減緩心率，增加心輸出量和冠狀動(dòng)脈血流量，而這可能是人參皂苷是腎上腺素受體競爭劑，能抑制納-鉀-ATP酶活性[12]。有報(bào)道稱[13]，人參能改善血流流變學(xué)，能擴(kuò)張心血管從而降低心后負(fù)荷，對(duì)血小板聚集有抑制性，可降低血液黏度。另外，人參可擴(kuò)張冠脈，增加血流量，能降低血紅蛋白對(duì)氧親和力，對(duì)組織釋放氧氣，從而提高心肌缺氧力。附子主要成分是生物堿、脂類、有機(jī)酸、微量元素等。其煎劑能促使正常和衰竭心臟收縮力增強(qiáng)，心室壓力增加，心輸出量增加[14]。另外去甲烏頭堿能增加浦氏纖維自律性，可扭轉(zhuǎn)慢性心律失常作用。報(bào)道稱[15]，附子能阻斷α1受體而激動(dòng)β受體，促使血壓下降，同時(shí)也有抗血栓作用。

胺碘酮具有轉(zhuǎn)復(fù)率高，能維持竇性心律，且對(duì)左心室功能影響小，特別適合左心室功能不全者，而風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后最常見并發(fā)癥是左心室功能下降。胺碘酮對(duì)左右心房功能影響小，復(fù)律后很少引起栓塞，同時(shí)，并發(fā)癥低，心律失常幾乎不存在。報(bào)道稱[16]，胺碘酮不同給藥方式效應(yīng)不同，靜脈滴注對(duì)早期瓣膜置換術(shù)后效果良好，而口服給藥能抑制鉀通道，降低交感神經(jīng)受體密度。

本方案采用胺碘酮聯(lián)合參附湯治療風(fēng)心病患者，結(jié)果顯示，其可有效改善患者炎性反應(yīng)因子水平，降低VCAM-1、ICAM-1表達(dá)，有效改善心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)，提高臨床療效，且安全性高。TNF-α、CRP、IL-1、IL-6是體外循環(huán)主要促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子，TNF-α能啟動(dòng)和觸發(fā)炎性反應(yīng)，在炎性反應(yīng)瀑布效應(yīng)中起到核心作用，是體內(nèi)重要的內(nèi)源性遞質(zhì)之一。有報(bào)道稱，TNF-α能誘導(dǎo)IL-1、IL-6細(xì)胞因子瀑布樣釋放;IL-1、IL-6能促進(jìn)多種免疫細(xì)胞分化和活化，控制細(xì)胞代謝，是反映心功能敏感指標(biāo)[17]。CRP是急性反應(yīng)蛋白，能促進(jìn)吞噬和免疫調(diào)節(jié)作用。VCAM-1、ICAM-1在活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)，炎性反應(yīng)時(shí)，VCAM-1、ICAM-1可與巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞結(jié)合，選擇性和血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏合作用，從而起到軸展作用，分泌水解酶從而穿出脈管壁。還有報(bào)道稱，參附湯能降低VCAM-1、ICAM-1表達(dá)，減少白細(xì)胞浸潤，減輕炎性反應(yīng)損傷，全面防治瓣膜置換術(shù)后炎性反應(yīng)，起到降低冠狀動(dòng)脈事件和再狹窄作用[18]。風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后因心臟出現(xiàn)重構(gòu)。心臟部位所受負(fù)荷明顯增加，容易出現(xiàn)房顫癥狀，而心臟重構(gòu)主要發(fā)生在左心室，左心室肥厚是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LAD、RVD、RAD、LVEDD是心室肥厚最常用指標(biāo)，LVEF是反應(yīng)冠狀動(dòng)脈血管彈性敏感指標(biāo)，心肌肥厚會(huì)發(fā)生間質(zhì)細(xì)胞增殖，心肌結(jié)構(gòu)紊亂，心肌收縮力和順應(yīng)性下降，供血受阻，氧耗增加，可能會(huì)出現(xiàn)心功能衰竭[19]。結(jié)果顯示，運(yùn)用胺碘酮和參附湯患者LAD、RVD、RAD、LVEDD、LVEF均顯著下降，這說明聯(lián)合用藥能促進(jìn)心肌功能，能改善心臟重構(gòu)。本研究方案限于患者情況特殊，納入的病例數(shù)較少，僅初步炎性反應(yīng)了胺碘酮聯(lián)合參附湯對(duì)風(fēng)心病患者瓣膜置換術(shù)后患者的療效及相關(guān)觀察指標(biāo)的改善，尚需擴(kuò)大病例數(shù)量進(jìn)一步對(duì)該治療方案進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合參附湯對(duì)風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后患者能增強(qiáng)心肌收縮力，提高射血分?jǐn)?shù)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制炎性反應(yīng)，有一定抗凝作用，減少炎性反應(yīng)附著，從而減少血流阻力，能改善心臟重構(gòu)。

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（2018-10-29收稿 責(zé)任編輯：王明）