胡佳卉 錢會(huì)南 楊鳳

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)運(yùn)用從肝論治理念治療2型糖尿病的方藥的有效性和安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、Embase、Cochrane library、Web of Science、萬(wàn)方、CNKI、SinoMed中從肝論治方藥治療T2DM的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）（時(shí)限：建庫(kù)至2020年4月28日）。2名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià);運(yùn)用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：共納入RCT 13個(gè)，患者1 275例。Meta分析結(jié)果顯示：從肝論治方藥治療T2DM在降低糖化血紅蛋白（HbA1c）[MD=-0.61，95%CI（-0.95，-0.27），P=0.000 5]，空腹血糖（FBG）[MD=-0.90，95%CI=（-1.19，-0.61），P<0.000 01]，改善體質(zhì)量指數(shù)（BMI）[MD=-0.80，95%CI=（-1.29，-0.32），P=0.001]，中醫(yī)證候積分[MD=-3.29，95%CI=（-4.36，-2.22），P<0.000 01]等方面均優(yōu)于對(duì)照組;但2組在改善總膽固醇（TC）[MD=-0.22，95%CI=（-0.66，0.22），P=0.33]和三酰甘油（TG）[MD=-0.07，95%CI=（-0.39，0.26），P=0.68]及不良反應(yīng)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：當(dāng)前證據(jù)提示從肝論治方藥能有效降低HbA1c、FBG，改善BMI和中醫(yī)證候積分，且安全性較好;然而因納入研究質(zhì)量和數(shù)量情況，所得結(jié)論仍需更多質(zhì)量高設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯框?yàn)證。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病;從肝論治;系統(tǒng)評(píng)價(jià);Meta分析;有效性;安全性

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of the prescription for the treatment from liver on type 2 diabetic mellitus（T2DM）.Methods：Databases including PubMed，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，WanFang，CNKI and SinoMed Data were searched by computer to collect randomized controlled trials（RCTs）on the prescription for the treatment of T2DM（Time limit：from inception to April 28th 2020）.A total of 2 researchers screened，extracted the literature，and assessed the risk of bias.And then the statistical analysis was performed by using software RevMan5.3.Results：A total of 13 RCTs involving 1275 patients were adopted.The Meta-analysis results demonstrated that，compared with control group，the prescription of the treatment from liver on T2DM group was better in reducing glycosylated hemoglobin（HbA1c）（MD=-0.61，95%CI（-0.95，-0.27），P=0.000 5），fasting blood glucose（FBG）（MD=-0.90，95%CI=（-1.19，-0.61），P<0.00001），and improving body mass index（BMI）（MD=-0.80，95%CI=（-1.29，-0.32），P=0.001），and TCM syndrome scores（MD=-3.29，95% CI=（-4.36，-2.22），P<0.00001）.However，total cholesterol（TC）（MD=-0.22，95% CI=（-0.66，0.22），P=0.33），triglycerides（TG）（MD=-0.07，95%CI=（-0.39，0.26），P=0.68）and adverse reactions.The differences were not statistically significant.Conclusion：Current evidence suggests that the prescription and drugs from liver treatment could decrease HbA1c and FBG，improve BMI and TCM syndrome scores，with good safety.However，on account of the situation of the included studies（quantity and quality），more high quality studies and rigorous designed research are required to verify the above conclusions.

Keywords Type 2 diabetic mellitus; Treatment from liver; Systematic review; Meta-analysis; Efficacy; Safety

中圖分類號(hào)：R255.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.008

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新發(fā)布的數(shù)據(jù)[1]—中國(guó)現(xiàn)有1.164億成年人罹患糖尿?。―iabetic Mellitus，DM）;至2045年，預(yù)計(jì)將達(dá)到1.472億;其中95%以上為2型糖尿?。═ype 2 Diabetic Mellitus，T2DM）?，F(xiàn)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，信息呈爆炸式增長(zhǎng)，人際交往關(guān)系復(fù)雜，競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，生活節(jié)奏快，生存壓力大，飲食結(jié)構(gòu)改變，易導(dǎo)致人精神焦慮和狀態(tài)抑郁，這方方面面的情況使得情志因素在導(dǎo)致和影響疾病方面的重要性凸顯出來，受環(huán)境因素影響大的T2DM更是如此[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，精神情志因素確實(shí)可影響T2DM的發(fā)生發(fā)展——假如精神長(zhǎng)時(shí)間緊張，那么皮質(zhì)醇分泌升高，身體對(duì)葡萄糖的利用率將減低，從而引起糖異生作用加強(qiáng)、血糖升高;那么皮質(zhì)醇分泌升高，身體對(duì)葡萄糖的利用率將減低，從而引起糖異生作用加強(qiáng)、導(dǎo)致血糖升高;該情況下病情易反復(fù)，甚至出現(xiàn)眼病或腎病等多種并發(fā)癥[3-4]。

中醫(yī)角度來看，肝主疏泄，能疏通暢達(dá)氣血以調(diào)節(jié)精神情緒;在肝的功能正常情況下，可充分促進(jìn)肺發(fā)揮通調(diào)水道的功能;助脾胃行使運(yùn)化水谷精微功能;腎得以封藏而內(nèi)斂精微。若肝失條達(dá)，則可引起氣機(jī)紊亂、氣血津液不能正常輸布，進(jìn)而引起消渴癥狀[5-6]。因此，很多醫(yī)者從“從肝論治”角度切入來治療T2DM，并取得較好療效。目前雖有很多從肝論治方藥治療T2DM的臨床研究報(bào)道，但有關(guān)從肝論治T2DM方藥的療效與安全性尚未得到系統(tǒng)評(píng)價(jià)。鑒于此，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)從肝論治方藥治療T2DM的作用，以期為臨床療效提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、Embase、the Cochrane library、Web of Science、WanFang、CNKI、SinoMed;為保證檢索全面，同時(shí)補(bǔ)充灰色文獻(xiàn);主題詞與自由詞相結(jié)合;確定納入的從肝論治方藥（如丹梔逍遙散）再作為檢索詞進(jìn)行補(bǔ)充檢索，時(shí)限從建庫(kù)至2020年4月28日。中文檢索詞：2型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、DMⅡ、T2DM、糖尿?、?、TⅡDM、消渴、脾癉、消癉、從肝論治、柔肝、理肝、清肝、疏肝、瀉肝、平肝。英文檢索詞：type 2 diabetic mellitus、T2DM、DMⅡ、TⅡDM、type 2 diabetes、Xiaoke、treatment from liver、liver、emotion;soften the liver，soothing the liver，clear the liver，relieve the depressed liver，purge the liver，calm the liver。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 從肝論治方藥治療T2DM的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.2.2 研究對(duì)象 1）西醫(yī)診斷符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)或WHO（1985、1999年）等診斷2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn);2）患者年齡、性別不限。

1.2.3 干預(yù)措施 1）觀察組措施包括從肝論治T2DM的中成藥、方劑;2）對(duì)照組措施包括西藥、安慰劑、基礎(chǔ)治療（飲食+運(yùn)動(dòng)）。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2位研究者各自獨(dú)立嚴(yán)格遵照Cochrane手冊(cè)（5.3版）的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容：1）隨機(jī)方法;2）分配隱藏;3）盲法;4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;5）選擇性報(bào)告偏倚;6）其他偏倚。對(duì)所納入RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

1.2.5 結(jié)局指標(biāo) 1）主要結(jié)局指標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c），空腹血糖（FBG）;2）次要結(jié)局指標(biāo)：三酰甘油（TG）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、中醫(yī)證候積分[7]、不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。2）伴發(fā)或并發(fā)其他器質(zhì)性疾病或糖尿病并發(fā)癥的患者。3）有1型糖尿病史、妊娠期及哺乳期婦女、有嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷的患者。4）有其他干預(yù)措施干擾（如針灸、護(hù)理等）。5）無(wú)法提取信息數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)（數(shù)據(jù)不全或無(wú)法下載）。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》或《消渴病（糖尿?。┲嗅t(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.5 資料提取 2位研究者按納排標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)篩選和進(jìn)行資料提取。提取的內(nèi)容：1）如第一作者、年份等納入研究的基本信息;2）RCT的干預(yù)措施情況;3）患者年齡等基線特征;4）結(jié)局指標(biāo);5）偏倚風(fēng)險(xiǎn)等。完成后二者交叉核對(duì)相關(guān)信息;當(dāng)存在差異時(shí)以討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用軟件RevMan5.3進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。用比值比（OR）表達(dá)計(jì)數(shù)資料效應(yīng)量，均數(shù)差（MD）表達(dá)計(jì)量資料效應(yīng)量，且二者均以95%置信區(qū)間（95%CI）表示。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。對(duì)于所納入RCT的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證（檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.1），且聯(lián)合I2值判斷異質(zhì)性大小。如P>0.1、I2≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并;如P≤0.1、I2>50%，認(rèn)為異質(zhì)性較顯著，需分析其來源;對(duì)于明顯的臨床異質(zhì)性來源進(jìn)行排除后，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并?？苫诋愘|(zhì)性的來源選擇運(yùn)行亞組分析或敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)各檢索途徑最終獲得2 814篇相關(guān)文獻(xiàn);經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入RCT 13個(gè)，涉及患者1 275例。文獻(xiàn)篩選詳細(xì)流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究表 納入研究的基本特征見表1。9個(gè)RCT[9，11，13-17，19-20]提及中醫(yī)證型。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：有11個(gè)RCT詳細(xì)報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，6個(gè)隨機(jī)數(shù)字表法[9-12，14，16，20]、2個(gè)抽簽法[8，15]、2個(gè)隨機(jī)區(qū)組法[17-18];無(wú)研究報(bào)告分配隱藏;1個(gè)研究[18]報(bào)告使用盲法;所有研究（13個(gè)RCT）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)都完整，3個(gè)RCT[13-14，17]報(bào)告退出或失訪情況;所納入研究均不清楚是否有選擇性報(bào)告偏倚;亦不清楚其他偏倚來源情況。見圖2、圖3。

[16]薛青，王行寬，張樺，等.清肝瀉心法及滋陰潤(rùn)燥法治療2型糖尿病的臨床研究[J].中成藥，2007，29（11）：1574-1579.

[17]柳紅芳.加味大柴胡顆粒對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗影響的臨床和實(shí)驗(yàn)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2002.

[18]仝小林，倪青，連鳳梅，等.糖敏靈丸治療2型糖尿病隨機(jī)雙盲平行對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2009，25（2）：104-108.

[19]王靜，馬達(dá).瀉肝利濕方治濕熱型2型糖尿病早期臨床研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（95）：113，116.

[20]張德貴，崔曉燕，宋學(xué)芳，等.瀉肝利濕方治療濕熱型2型糖尿病早期臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2016，32（2）：43-44，48.

[21]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：90.

[22]黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：823.

[23]江瓘，魏之琇.名醫(yī)類案（正續(xù)編）[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995：919.

[24]宋乃光.劉完素醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：271-280.

[25]李玉萍，孫新宇.情志失調(diào)導(dǎo)致消渴病的中醫(yī)病理機(jī)制探析[J].中醫(yī)臨床研究，2020，12（1）：53-55.

[26]呂華偉，羅蒙，李宇霞，等.基于胰島素受體信號(hào)通路的中藥降糖活性成分研究進(jìn)展[J].中國(guó)中藥雜志，2019，44（19）：4158-4164.

[27]Raalte DHV.Diabetogenic Effects of Glucocorticoid Drugs：the Knowns and Unkonwns[M].Amsterdam：Ipskamp Drukkers BV，2012：289.

[28]文云星.疏肝解郁應(yīng)是慢性病難治病的治療法則之一[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（2）：64，65.

[29]文藝.論情志對(duì)消渴病的影響及臨床治療[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

（2020-04-30收稿 責(zé)任編輯：徐穎）