劉廣平 張建新

山東省夏津縣人民醫(yī)院腫瘤科，山東夏津 253200

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是將輸液導(dǎo)管經(jīng)上肢肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺置入，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的置管技術(shù)，用于患者長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸液、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、化療等治療[1]。由于PICC 操作簡(jiǎn)單安全且留置時(shí)間長(zhǎng)，避免了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，臨床應(yīng)用廣泛，但PICC 患者的導(dǎo)管維護(hù)的依從性和自理能力，直接影響帶管時(shí)間和導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。在日常工作中，發(fā)現(xiàn)來(lái)院僅行導(dǎo)管維護(hù)的患者，導(dǎo)管日常管理知識(shí)缺乏，自我管理能力較差，導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。針對(duì)此現(xiàn)象，我院開(kāi)展PICC 治療技術(shù)以來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)相關(guān)制度及模式的管理，對(duì)來(lái)我院實(shí)施PICC 置管患者，開(kāi)展系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，保證健康宣教的有效實(shí)施。為了提高PICC 患者的導(dǎo)管自我管理能力，本研究對(duì)40例PICC 置管患者給予系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，以提高患者的導(dǎo)管自我管理能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月于我院行PICC 置管40 例患者為干預(yù)組，其中男23 例，女17 例；年齡20～74歲，平均（54.12±10.25）歲。選取2018年1～12月在外院置管，第1 次來(lái)我院導(dǎo)管維護(hù)的46 例患者為對(duì)照組，對(duì)照組患者均為置管后第1 次入院行導(dǎo)管維護(hù)，其中男30 例，女16 例；年齡22～76 歲，平均（55.06±9.13）歲。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次PICC 置管，無(wú)PICC 置管禁忌證患者；②治療依從性良好，能主動(dòng)配合完成置管者； ③知情同意自愿加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病或血液系統(tǒng)疾病者；②認(rèn)知障礙或語(yǔ)言障礙者。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

干預(yù)組入院后給予系統(tǒng)化的護(hù)理，具體措施如下。①置管前醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行良好溝通，詳細(xì)介紹PICC 置管的意義及相關(guān)知識(shí)?；颊咝g(shù)前清潔置管手臂，注意保暖，預(yù)防感冒、咳嗽，并介紹PICC 置管的操作過(guò)程和注意事項(xiàng)，置管中需要配合的動(dòng)作，解答患者各種疑問(wèn)。②邀請(qǐng)置管成功患者講解自身經(jīng)歷及經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)患者間的溝通，消除患者恐懼、焦慮心理。③置管后進(jìn)行常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理，告知患者觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液及穿刺部位有無(wú)紅腫熱痛等現(xiàn)象。④護(hù)理人員依據(jù)醫(yī)院《攜帶PICC 導(dǎo)管患者護(hù)理溫馨提示》向患者介紹穿刺24 h 內(nèi)、輸液時(shí)、帶管期的注意事項(xiàng)及日?；顒?dòng)要求和小技巧，意外情況發(fā)生時(shí)的處理方法，并將注意事項(xiàng)編成維護(hù)口訣以便患者記憶。⑤置管后，給患者或家屬發(fā)放《PICC 置管后患者自我維護(hù)質(zhì)量評(píng)估表》（簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)估表》）?！对u(píng)估表》是由余倩等[4]設(shè)計(jì)，目的是為患者提供自我維護(hù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高健康教育的有效性。責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者或家屬填寫(xiě)《評(píng)估表》，要求新置管的患者2 周內(nèi)堅(jiān)持每日評(píng)估1次，之后每3 天評(píng)估1 次，根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)觀察留置PICC 患者自我維護(hù)的有效性及依從性?；颊呋蚣覍俑鶕?jù)評(píng)估表的內(nèi)容和時(shí)間完成相應(yīng)的維護(hù)內(nèi)容，做好記錄，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督，以了解患者執(zhí)行的情況，對(duì)評(píng)估表中未完成的項(xiàng)目，責(zé)任護(hù)士幫助其分析原因并完成，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的習(xí)慣?！对u(píng)估表》共包括27 個(gè)條目，“是”代表1 分，“否”代表0 分，分為1～9分、10～18 分、19～27 分3 個(gè)級(jí)別。此表格提高了患者的依從性，在促進(jìn)護(hù)患關(guān)系方面也起到積極作用。該表格同樣發(fā)給離院PICC 患者，患者回家后繼續(xù)按要求落實(shí)，提高PICC 維護(hù)的延續(xù)性。⑥患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員做好出院指導(dǎo)，發(fā)放醫(yī)護(hù)聯(lián)系卡片，以便患者出院后聯(lián)系及咨詢(xún)，建立微信群，定期在群里推送PICC 置管期維護(hù)的相關(guān)視頻和圖文。⑦患者出院后，醫(yī)務(wù)人員電話(huà)隨訪。出院后1 周內(nèi)進(jìn)行初次電話(huà)隨訪，以后每2 周1 次，每次通話(huà)時(shí)間10～15 min，電話(huà)隨訪的內(nèi)容包括了解患者的導(dǎo)管維護(hù)情況、患者是否根據(jù)《評(píng)估表》定期評(píng)估、告知患者導(dǎo)管并發(fā)癥的緊急處理方法。對(duì)照組均接受置管醫(yī)院關(guān)于PICC 的健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的PICC 自我管理能力和靜脈炎、 導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)出血、靜脈血栓等導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。干預(yù)組于出院后第1 次回院導(dǎo)管維護(hù)時(shí)進(jìn)行指標(biāo)采集；對(duì)照組于第1 次來(lái)我院行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)進(jìn)行指標(biāo)采集?；颊逷ICC 自我管理能力依據(jù)《腫瘤患者PICC 自我管理能力量表》，該量表由劉春麗等[5]編制，共包括日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動(dòng)、帶管日常生活7 個(gè)因子35 個(gè)條目，采用Liker 法，每個(gè)條目的答案分別為“完全沒(méi)有做到、偶爾做到、少數(shù)做到、較多做到、完全做到”，分別計(jì)為1～5 分，總分值35～175 分，總分＞140分表示PICC 自我管理能力較好，105～140 分表示PICC自我管理能力中等，＜105 分表示PICC 自我管理能力較差。該量表內(nèi)容效度為0.922，Cronbach′s α 為0.904。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC 自我管理能力的比較

干預(yù)組的PICC 自我管理能力總評(píng)分以及日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動(dòng)、帶管日常生活等7 個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組PICC 自我管理能力評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組PICC 自我管理能力評(píng)分的比較（分，±s）

組別 PICC 自我管理能力日常導(dǎo)管觀察導(dǎo)管維護(hù)依從性導(dǎo)管管理信心異常情況處理信息獲取帶管運(yùn)動(dòng)帶管日常生活干預(yù)組（n=40）對(duì)照組（n=46）t 值P 值152.11±4.51 125.48±6.61 21.491＜0.0001 30.22±1.65 23.96±2.86 12.186＜0.0001 22.04±1.03 18.97±1.85 9.311＜0.0001 21.87±2.13 16.45±1.78 12.854＜0.0001 16.86±1.07 12.94±1.69 12.628＜0.0001 11.23±1.13 8.23±1.57 10.032＜0.0001 17.83±1.56 16.01±1.52 5.471＜0.0001 32.06±1.14 28.92±1.04 13.355＜0.0001

2.2 兩組PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

干預(yù)組發(fā)生靜脈炎1 例，導(dǎo)管堵塞1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組發(fā)生靜脈炎3 例，導(dǎo)管堵塞3例，穿刺點(diǎn)出血2 例，靜脈血栓1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為19.57%； 干預(yù)組的導(dǎo)管并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

3 討論

PICC 是20 世紀(jì)90年代末引入我國(guó)，因操作簡(jiǎn)單方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、避免反復(fù)穿刺、減少藥物對(duì)血管的刺激等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)等治療[6]。PICC 置管患者自我管理能力及導(dǎo)管能否及時(shí)維護(hù)，是關(guān)系導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短及并發(fā)癥發(fā)生率高低的重要影響因素。系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)為疾病診療的重要組成部分，對(duì)提高臨床療效具有不可替代的價(jià)值和意義[7]。

3.1 系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)提高PICC 置管患者自我管理能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的PICC 置管患者自我管理能力量表總得分及日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動(dòng)、帶管日常生活等7 個(gè)維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.01），與李莉等[8]的研究結(jié)果一致。提示系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)能提高患者自我管理能力，促進(jìn)患者自我能動(dòng)性，促使患者主動(dòng)參與到PICC 的維護(hù)中。其原因有以下幾點(diǎn)：①在干預(yù)過(guò)程中，采取同伴教育，邀請(qǐng)置管成功患者講解自身的經(jīng)歷及經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)患者間的溝通，消除患者恐懼、焦慮心理。這與陳夢(mèng)瑾等[8]研究結(jié)果一致。②置管后，患者或家屬使用《PICC 置管后患者自我維護(hù)質(zhì)量評(píng)估表》，去主動(dòng)評(píng)估導(dǎo)管維護(hù)執(zhí)行情況，在促進(jìn)患者主動(dòng)參與導(dǎo)管維護(hù)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)留置的動(dòng)態(tài)觀察，培養(yǎng)患者良好生活習(xí)慣。③建立微信群、電話(huà)回訪方式，動(dòng)態(tài)監(jiān)控PICC 患者導(dǎo)管維護(hù)情況及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，解答患者疑問(wèn)，告知導(dǎo)管并發(fā)癥的緊急處理方式。定期微信推送PICC 導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)視頻和圖文，提高患者導(dǎo)管維護(hù)的積極性和管理水平，而提高患者導(dǎo)管維護(hù)依從性。這與沈蘭等[12-13]研究結(jié)果一致。④我院為二級(jí)甲等醫(yī)院，PICC 置管患者的數(shù)量少于三級(jí)甲等醫(yī)院，與三甲醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員比較，我院醫(yī)護(hù)人員有更充足的時(shí)間去進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

3.2 系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)可降低PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與夏娟等[14-15]研究結(jié)果一致。提示系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)有效減少PICC 置管并發(fā)癥的發(fā)生，可能與患者在接受護(hù)理干預(yù)中，尤其是反復(fù)使用《評(píng)估表》對(duì)導(dǎo)管維護(hù)情況評(píng)估中，提高患者自我維護(hù)的主動(dòng)性，自覺(jué)改變生活的不良習(xí)慣，注重并發(fā)癥的預(yù)防，而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)提高PICC 患者導(dǎo)管自我管理能力，降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率有積極的促進(jìn)作用，適合臨床推廣及應(yīng)用。