陳玉葉 鄭建盛 陳麗山

1.福建省莆田市第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，福建莆田 351100；2.莆田學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，福建莆田 351100

目前多數(shù)住院患者需要長期輸液，并應(yīng)用靜脈留置針替代一次性常規(guī)鋼針穿刺[1-2]。留置針使用雖然可以減少鋼針反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，但也存在易引起靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等不良反應(yīng)[3-4]。以往對留置針使用出現(xiàn)并發(fā)癥的研究中[5-7]，不同患者引起靜脈炎發(fā)生率為2.6%～80.0%，結(jié)果差異較大，分析導(dǎo)致靜脈炎的危險因素研究不夠全面和深入。為了了解腫瘤內(nèi)科住院患者留置針使用后發(fā)生靜脈炎的現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)危險因素，本研究對我院腫瘤內(nèi)科使用留置針的腫瘤患者觀察靜脈炎發(fā)生現(xiàn)狀，并對留置針情況、輸注藥物、沖封管使用、輸液操作等方面進(jìn)行全面探索導(dǎo)致靜脈炎的危險因素，為護(hù)理工作者改進(jìn)護(hù)理措施、預(yù)防和降低靜脈炎發(fā)生、 保障患者輸液安全提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8～12月收治我院腫瘤內(nèi)科收治的361 例腫瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用留置針進(jìn)行輸液患者；②愿意配合研究，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診及外院帶入留置針；②使用2種及以上輸液工具的患者；③資料不全者。361 例患者中，女194 例，占53.7%，男167 例，占46.3%；年齡17～93 歲，平均（62.86±12.69）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上并結(jié)合3 位靜療專家建議，自行設(shè)計《腫瘤內(nèi)科患者留置針靜脈炎發(fā)生現(xiàn)狀問卷》調(diào)查表，問卷內(nèi)容具體如下。①患者一般情況：年齡、性別和確診疾病名稱等；②留置針情況：規(guī)格、類型、穿刺部位、留置時間和固定敷料等；③沖封管維護(hù)措施：每日沖封管次數(shù)、沖封管液量和沖封管液種類；④輸入藥物種類、每日輸液量、輸注方法和每日給藥頻次等項目；⑤留置針終止使用原因。由參加過有針對性靜療知識培訓(xùn)的在本科室工作3年以上護(hù)師采用記錄法對資料進(jìn)行收集。

1.3 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)

由在本科室工作3年以上具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生和護(hù)師執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士根據(jù)靜脈炎量表對患者進(jìn)行觀察，集體判斷靜脈炎程度。根據(jù)穿刺部位發(fā)紅、疼痛、水腫、條索狀物形成等因子分為0、1、2、3和4 級[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；靜脈炎影響因素的多因素分析采用二分類非條件Logistic 逐步回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈炎發(fā)生現(xiàn)狀

361 例患者中無靜脈炎癥狀220 人，占60.9%；有靜脈炎癥狀的141 人，發(fā)生率為39.1%，評級1 級105人，占29.1%，評級2 級36 人，占10.0%，無評級3 級以上的靜脈炎。

2.2 留置針情況對靜脈炎影響的單因素分析

不同年齡、性別、留置針規(guī)格、留置針類型下的靜脈炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同穿刺部位、留置時間下的靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 輸注藥物對靜脈炎影響的單因素分析

留置針輸注藥物是否使用化療、高滲透壓、強(qiáng)酸堿藥物情況下的靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；留置針輸注藥物是否使用血管活性、脂肪乳氨基酸、無刺激性藥物情況下的靜脈炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 留置針情況對靜脈炎影響的單因素分析[n=361，n（%）]

表2 輸注藥物對靜脈炎影響的單因素分析[n=361，n（%）]

2.4 沖封管情況對靜脈炎影響的單因素分析

不同沖管頻次、使用不同沖封管液體量、沖管方法下的靜脈炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；使用不同沖封管液體種類下的靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 沖封管情況對靜脈炎影響的單因素分析[n=361，n（%）]

2.5 輸液操作對靜脈炎影響的單因素分析

不同靜脈輸注時間、輸液量和給藥方法情況下的靜脈炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同給藥頻次情況下的靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 輸液操作對靜脈炎影響的單因素分析[n=361，n（%）]

2.6 靜脈炎發(fā)生的多因素分析

以靜脈炎（賦值0=否，1=是）為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的不同穿刺部位、 留置時間、化療藥物、高滲透壓藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物、沖封管液體種類和給藥頻次7 個變量為自變量，在進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05、 剔除水準(zhǔn)β=0.10 下進(jìn)行Logistic 逐步回歸分析。結(jié)果顯示，留置時間較長、穿刺部位為前臂及其他、 使用高滲透壓藥物和給藥頻次較多是腫瘤內(nèi)科患者留置針靜脈炎發(fā)生的危險因素，使用化療藥物是腫瘤內(nèi)科患者留置針靜脈炎發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05）（表5）。

表5 靜脈炎影響因素的Logistic 逐步回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，39.1%腫瘤內(nèi)科患者發(fā)生靜脈炎癥狀，留置時間≥24 h 是腫瘤內(nèi)科患者留置針靜脈炎發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[9]規(guī)定留置針留置時間為72～96 h，腫瘤內(nèi)科患者留置針輸注無刺激藥物的僅占24.7%，以使用滲透壓＞600 mOsm/L 及pH 值＞9 或pH 值＜5 的刺激性藥物為主。刺激性藥物使用和留置時間延長的疊加易使留置針穿刺部位的血管壁長時間受到化學(xué)、物理和感染等因素刺激，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致組織液外滲、水腫和血液淤滯，從而出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、疼痛、水腫、靜脈變硬和呈條索狀等靜脈炎癥狀。在臨床實踐中不能僅根據(jù)留置時間的長度來拔除血管通路裝置，而應(yīng)針對使用藥物不同進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果來決定是否繼續(xù)留置。本研究結(jié)果提示，對于腫瘤患者來說，留置針留置時間超過24 h，即應(yīng)增加評估穿刺部位次數(shù)，早發(fā)現(xiàn)靜脈炎癥狀，及時拔管。

本研究結(jié)果顯示，穿刺部位在前臂的靜脈炎發(fā)生率高于手背。前臂的血管直徑比手背粗，血流更豐富，對日常生活影響小，理論上不容易發(fā)生導(dǎo)管堵管、意外拔管等并發(fā)癥，因此前臂的留置時間比在手背留置時間長，可能是留置時間延長，導(dǎo)致前臂發(fā)生靜脈炎發(fā)生率相應(yīng)增加。這提示對于腫瘤內(nèi)科患者，所有留置針留置時間超過24 h，不管穿刺部位，均應(yīng)該及時評估留置適應(yīng)證。

化療藥物是細(xì)胞毒性藥物，常用的紫杉醇、順鉑等pH 值為3.5～6.6，氟尿嘧啶pH 值為9.2[10-11]，正常血漿pH 值7.35～7.45，輸入pH 值＞9 或＜5 的藥物會引起血漿pH 值的改變，刺激和損傷局部血管內(nèi)膜，引起局部血小板凝集，并釋放一系列炎癥介質(zhì)，使血管壁通透性增高，發(fā)生白細(xì)胞浸潤性炎癥，即靜脈炎[12]。本研究結(jié)果顯示，使用化療藥物卻是腫瘤內(nèi)科患者留置針靜脈炎發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05），可能是我科護(hù)士嚴(yán)格按照化療藥使用時當(dāng)天穿刺留置、 輸完就拔，留置時間不超過24 h，而未使用化療藥物的留置針時間使用較長，從而導(dǎo)致使用化療藥物卻是腫瘤內(nèi)科患者留置針靜脈炎發(fā)生保護(hù)因素的假象。提示使用化療藥物的留置針需要遵守當(dāng)天拔管，這樣可以減少靜脈炎發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，使用高滲透壓藥物是靜脈炎發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。血液滲透壓為285 mOsm/L，腫瘤內(nèi)科患者常用的靜脈營養(yǎng)液、20%甘露醇等的滲透壓都超過1000 mOsm/L，高滲溶液進(jìn)入血液循環(huán)會吸取細(xì)胞內(nèi)的水分，造成血管上皮細(xì)胞脫水，血管內(nèi)膜完整性受損[13]。Kuwahara 等[14]選用兔耳緣靜脈進(jìn)行高滲透壓輸液的動物實驗，也表明高滲透壓是導(dǎo)致靜脈炎的重要因素。本研究結(jié)果顯示，給藥頻次較多靜脈炎發(fā)生比例較高。每天多頻次給藥有甘露醇、頭孢類等抗生素，這些藥物大都是高滲透壓或強(qiáng)酸堿藥物，每天多次給藥，反復(fù)刺激血管，引起靜脈炎發(fā)生率較高[15-16]。因此，使用高滲透壓藥物和多頻次給藥時，要盡量縮短留置時間，加強(qiáng)穿刺部位的觀察，盡量選用中心靜脈導(dǎo)管給藥，并在護(hù)理過程中，可以采用品管圈活動、系統(tǒng)化風(fēng)險管理等降低靜脈炎的護(hù)理措施[17-18]。

綜上所述，腫瘤內(nèi)科患者留置針靜脈炎發(fā)生比例較高，與留置時間長、高滲透壓藥物和多頻次輸注等因素有關(guān)。