蔣遠偉 蔡志福 謝冠峰 傅婷婷 胡娉婷

1.莆田學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建莆田 351100；2.福建省莆田涵江醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建莆田 351111；3.莆田學院臨床醫(yī)學院，福建莆田 351100

先天性耳前瘺管是臨床中很常見的一種先天性外耳疾病，為胚胎時期形成耳廓的第一、二腮弓的6 個小丘樣結節(jié)融合不良或第一腮溝封閉不全所致的遺跡。本病半數(shù)以上患者有家庭史，屬多基因相關病[1-2]。先天性耳前瘺管的開口很小，多位于耳輪腳前，少數(shù)可在耳廓之三角窩或耳甲腔部，常發(fā)生感染，感染時局部紅腫、疼痛、溢膿液，嚴重者周圍組織可發(fā)生腫脹，形成膿腫。手術摘除是治療先天性耳前瘺管唯一有效的手段，但存在病灶難以徹底清除、術后復發(fā)率高等缺點[3-4]。目前，常規(guī)的治療方式是先行局部抗炎癥治療，然后切開膿腫引流并局部進行換藥等，待炎癥完全消除后再行瘺管切除術[5-6]。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，這一治療方案存在切口不易愈合、手術不徹底等不足。其不僅給患者的身心帶來巨大痛苦，還給患者及家庭帶來了巨大的經濟負擔[7-8]。因此，應對傳統(tǒng)的治療方法及手術技巧進行改進，重新選擇手術時機。本研究旨在探討不同手術方式治療感染期耳前瘺管的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月莆田學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科和莆田涵江醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的50 例先天性耳前瘺管膿腫期患者作為研究對象，采用分層隨機抽樣法分為試驗組與對照組，各25 例。試驗組男12 例，女13 例；年齡6～55 歲，平均（29.01±3.47）歲；第1 次感染者5 例，第2 次感染者9 例，3 次及以上感染者11 例。對照組男11 例，女14 例；年齡6～57歲，平均（29.37±3.81）歲；第1 次感染者6 例，第2 次感染者8 例，3 次及以上感染者11 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：參照田勇泉[1]主編的《耳鼻喉頭頸外科學》教材。納入標準：①符合診斷標準；②瘺管及感染灶均在耳前；③患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準： ①合并心、肝、腎系統(tǒng)嚴重疾病不能耐受手術者；②合并嚴重精神系統(tǒng)疾病不能配合研究者； ③不愿意參與本研究者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組均先給予3～5 d 的抗感染治療，對于局部水腫明顯者，要同時靜脈滴注地塞米松（齊魯制藥有限公司，生產批號：20150204）10 mg，只有局部水腫消失后，且膿腫縮小，皮膚顏色由紅色轉為暗紅色時，才能夠進行手術治療。在麻醉過程中，兒童需給予全身麻醉而成人則給予局部麻醉。

試驗組采用的手術方式為小梭形切口，同時切口要向下延長1～2 cm，在此過程中需要注意的是，要使切口的膿腫側有2 cm 左右的正常皮膚，保留炎性皮膚的目的是便于縫合；摘除瘺管，同時清理膿腔中的壞死組織以及肉芽組織，但不能過度清理皮下的肉芽組織，以免皮膚壞死、縫合時或術后裂開等問題發(fā)生，影響愈合。術后繼續(xù)應用抗生素，酌情應用激素。術后7～10 d 拆線。

對照組采用大梭形或雙梭形切口，包括瘺口、瘢痕組織及炎性皮膚在內，塊狀切除至正常組織。但因切除組織較多，縫合張力大，縫合時或術后切口容易裂開，局部留下大瘢痕等并發(fā)癥，從而影響耳部美觀。術后繼續(xù)應用抗生素，酌情應用激素。術后7～10 d 拆線。

1.3 觀察指標及評價標準

術后隨訪觀察1 個月～1年，比較兩組的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、局部瘢痕大小及復發(fā)率。療效判定標準[9-10]：切口愈合良好，無明顯不適癥狀，無感染、瘢痕為痊愈；切口愈合欠佳，存在輕度感染或瘢痕形成為有效；切口未愈合且感染持續(xù)存在，患者體溫升高為無效。總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)。并發(fā)癥包括術后感染、耳廓軟骨膜炎、術后裂開。局部瘢痕大小采用直尺對瘢痕的長度進行測量。復發(fā)標準為經治愈后再次出現(xiàn)先天性耳前瘺管感染的癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，組間比較采用t 檢驗；以n（%）表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果的比較

兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組局部瘢痕長度的比較

試驗組的局部瘢痕長度為（8.16±1.28）mm，短于對照組的（18.08±1.73）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=23.043，P＜0.05）。

2.4 兩組復發(fā)情況的比較

試驗組復發(fā)2 例 （8.00%），對照組復發(fā)1 例（4.00%）。兩組的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.355，P＞0.05）。

3 討論

當先天性耳前瘺管發(fā)生感染時，應該盡早采用手術的方式摘除瘺管，但由于傳統(tǒng)的治療方法有一定的缺陷[11-13]，即瘺管的存在使得膿腫不容易在短時間內愈合，部分數(shù)周后才能愈合，甚至數(shù)月后才愈合，而部分患者愈合后不到2 周即再度復發(fā)，且很難再有機會手術[14-16]。此外，膿腫愈合后局部必然會形成瘢痕，而且周圍組織與瘺管粘連嚴重，使得手術分離存在很大困難，會有殘留存在[17-18]。因此，選擇手術時機、改進手術技巧很有必要。

本研究手術時機選擇為化膿感染期，不行切開排膿，直接行根治性手術。單純就手術而言，技術難度不大，最主要是要減少復發(fā)率，減少術后局部留下大瘢痕。本研究結果顯示，試驗組的總有效率、并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示感染期耳前瘺管術中炎性皮膚保留能夠取得與傳統(tǒng)手術同樣的治療效果，且并未明顯增加不良反應。試驗組的局部瘢痕長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示感染期耳前瘺管術中炎性皮膚保留能夠改善瘢痕。兩組的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示感染期耳前瘺管術中炎性皮膚保留并不明顯增加復發(fā)率。

綜上所述，對于先天性耳前瘺管膿腫期患者，適當控制炎癥后采用小梭形切口進行手術，同時輔以術中炎性皮膚保留等手術技巧可以取得同樣的治療效果，能夠改善瘢痕，且不增加復發(fā)率。但是本研究存在不足，如納入病例數(shù)較少、觀察時間較短，有待在今后的研究中進一步開展多中心、大樣本的研究。