柳俊杰 高 丹 馮俊亞 匡 敏 李勛濟 蔡雷薊

1.江西省九江市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江 332000；2.江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江 332000

肺癌可分為中央型肺癌和周圍型肺癌，其中中央型肺癌是指從節(jié)段支氣管上部到主支氣管的腫瘤，約占肺癌的3/4，鱗狀細胞癌和小細胞未分化癌更常見[1]。本病臨床表現(xiàn)包括咳嗽 （多數(shù)為刺激性干咳）、 血痰（多為血絲痰，間歇性，也有咯血）、胸痛（一般較輕）、發(fā)熱（發(fā)熱是由癌組織壞死和毒素吸收引起）[1]。常規(guī)治療方法雖然可以在一定程度上緩解或控制疾病，但其表現(xiàn)總是不令人滿意，預期療效極差且增加患者痛苦。隨著醫(yī)學水平的逐步提高與進步，纖維支氣管鏡介入技術（高頻電刀、氬氣刀、激光、支架等）也迅速發(fā)展，經(jīng)氣管內(nèi)鏡電灼聯(lián)合局部藥物治療中央型肺癌顯示出其優(yōu)越性[2]。本研究旨在探討經(jīng)氣管鏡下電燒灼術聯(lián)合局部藥物治療中央型肺癌的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2019年9月在江西省九江市第三人民醫(yī)院就診的76例呼吸道不完全型中央型肺癌患者作為研究對象，根據(jù)蒙特卡羅算法隨機分為對照組和觀察組，各38 例。對照組中，男21 例，女17 例；年齡38～85 歲，平均（52.2±4.3）歲；病程7 個月～2年，平均（1.4±0.5）年；14 例鱗狀細胞癌患者，12 例腺癌患者，12 例小細胞未分化癌患者；7 例病變位置位于主氣管，7 例病變位置位于右主支氣管，6 例病變位置位于右上支氣管，6 例病變位置位于右主、右中支氣管，4 例病變位置位于右中、右下支氣管，3 例病變位置位于左上主支氣管，5 例病變位置位于左下、 左上支氣管。觀察組中，男22 例，女16 例；年齡41～79 歲，平均（52.6±8.3）歲；病程9 個月～2年，平均（1.3±0.4）年；17例鱗狀細胞癌患者，8例腺癌患者，13 例小細胞未分化癌； 其中8 例病變位置位于主氣管，5 例病變位置位于右主支氣管，7 例病變位置位于右上支氣管，6 例病變位置位于右主、 右中支氣管，4 例病變位置位于右中、右下支氣管，3 例病變位置位于左上主支氣管，5 例病變位置位于左上、左下支氣管。所有患者全部出現(xiàn)氣喘乏力、心力衰竭、呼吸困難、發(fā)熱咳嗽等臨床表現(xiàn)。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。中心型肺癌的診斷方法如下：①影像學、胸部CT 顯示中間有腫塊，腫塊局部呈分葉狀，增強不均勻；②病理學方面，在氣管鏡下可以看到新的腫塊，可以采取咬檢或者刷片取細胞，然后進行病理診斷，病理診斷是最終診斷的金標準[3]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①同意并簽署知情同意書；②經(jīng)細胞和病理學檢查與影像學檢查確診[4]；③未接受放化療、內(nèi)分泌治療或其他抗腫瘤相關治療。排除標準：①支氣管鏡檢查禁忌證者[5]；②合并其他惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)相關疾病者；③合并急慢性感染者；④合并嚴重肝腎功能不全者；⑤有其他肺部惡性疾病。

1.3 方法

對照組根據(jù)患者的具體情況進行全身靜脈化療，具體如下。①鱗狀細胞癌：順鉑（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號：20130305，國藥準字H20040812）75 mg/m2，吉西他濱（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號：110302，國藥準字H20030105）1000 mg/m2，靜脈滴注；②小細胞癌：順鉑75 mg/m2，依托泊苷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：07073131，國藥準字H10940003）100 mg/m2，靜脈滴注[6]。

觀察組患者在支氣管鏡下接受電灼結合局部藥物治療，設備包括電子支氣管鏡（工作通道＞2.0 mm）、高頻電灼（配備電外科單元，電凝頭和圈套器）、NM-3K 型注射針頭。術前20 min 通過壓縮霧化器用2%利多卡因8 ml 噴灑，清晨空腹麻醉，行常規(guī)支氣管鏡檢查[7]。待看見腫瘤后，清除內(nèi)分泌物和腫瘤表面壞死細胞；若有出血，給予腎上腺素鹽水或凝血酶止血。在支氣管鏡操作孔中插入電灼設備，并根據(jù)病變部位、范圍和大小確定輸出功率與治療次數(shù)，切割功率為30～40 W，凝結功率為30～35 W。在切除過程中，用圈套器圍繞腫瘤的底部，緊緊拉動收縮圈套器，并為腫瘤供能0.5～1.0 s。對于基部較大或無法嵌套的腫瘤，將電凝探針放置在病變處，通電1.0～3.0 s，并多次單擊電凝以固化和汽化病變。通過活檢鉗或抽吸及時清除壞死組織，每次電凝深度不超過3 mm，每次治療不超過30 min。高頻電外科治療完成后，進行腫瘤藥物化療，選擇NM-3K 注射針，將注射針通過支氣管鏡操作通道插入，在直視下將針頭推出，腫瘤深度為3～4 mm。多點注射卡鉑200 mg+0.9%氯化鈉6 ml，絲裂霉素2 mg+0.9%氯化鈉2 ml 在腫瘤的中心及周圍多處注射，術后地塞米松5 mg 氣霧劑吸入，每天2 次，以減少組織中的水腫。兩次治療間隔7 d，4 個月為1個療程。術后隨訪，若有呼吸困難加重、咯血加劇和喝水咳嗽者，隨時進行支氣管鏡復查[8]。

1.4 觀察指標

比較兩組的臨床療效、Karnofsky 評分以及第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼出的最大氣量（FVC）、血氧分壓（PaO2）[PaO2=（100-0.3×年齡）±5 mmHg，正常值為12.6～13.3 kPa（95～100 mmHg）]，具體如下。

1.4.1 臨床療效 ①完全康復：治療后患者腫瘤體和管腔梗阻明顯消失，肺不張消失＞75%且持續(xù)＞30 d；②一般：治療后腫瘤體積縮小25%，管腔阻塞明顯改善，肺不張消失＞25%，持續(xù)＞30 d；③無效：癥狀沒有改善，甚至出現(xiàn)惡化，危及生命?？傆行?完全康復+一般。

1.4.2 Karnofsky 評分 其評分越高健康狀況越好，對治療給身體帶來的副作用越能耐受，80～100 分表示患者情況良好，生存期長；60～＜80 分表示具有獨立生活自理水平；＞50～＜60 分表示患者生活具有半自理能力；≤50 分表示生活不能自理[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料轉化后采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氣道狹窄療效的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者氣道狹窄療效的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后Karnofsky 評分及PaO2、FEV1、FVC 的比較

兩組治療前的Karnofsky 評分及PaO2、FEV1、FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療1個療程后的Karnofsky 評分及PaO2、FEV1、FVC 高于治療前（P＜0.05）； 治療1 個療程后的Karnofsky 評分及PaO2、FEV1、FVC 指于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后Karnofsky 評分及PaO2、FEV1、FVC 的比較（±s）

表2 兩組治療前后Karnofsky 評分及PaO2、FEV1、FVC 的比較（±s）

與對照組治療1 個療程后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05

組別 Karnofsky 評分（分）FEV1（L）FVC（L）PaO2（mmHg）觀察組（n=38）治療前治療1 個療程后對照組（n=38）治療前治療1 個療程后32.2±21.12 91.1±34.41*#1.36±0.31 3.83±0.32*#2.0±0.122 57.5±3.23*#4.21±0.22 97.10±1.23*#45.0±31.32 71.3±32.11#1.23±0.13 2.26±0.35#2.0±0.43 3.02±0.11#61.32±2.13 71.43±1.23#

3 討論

中心型肺癌的傳統(tǒng)治療方法包括手術、 放化療、中藥治療和伽瑪?shù)吨委焄10]，但由于中心型肺癌位于肺門附近，手術很難徹底切除，因此手術治療僅適用于早期無遠端擴散轉移的患者，常需行全肺切除術，以盡可能地降低復發(fā)率和轉移率，患者通常無法耐受[11]。中央型肺癌的腫瘤位于氣管腔內(nèi)，易阻塞近端支氣管，導致阻塞性肺炎或肺不張，加重胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。但放化療短期內(nèi)不能明顯緩解氣道阻塞和肺不張，氣道分泌物引流不良易增加感染風險[12]。電燒灼術操作簡單便捷，短時間內(nèi)可迅速消除氣管內(nèi)的腫瘤組織，有助于迅速解決患者氣管阻塞癥狀的缺陷問題。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

電燒灼術是通過流過電刀尖端的高頻電流加熱接觸點的人體組織，實現(xiàn)組織的切割和凝固。切開、凝固氣管內(nèi)、支氣管結核病灶，有利于促進壞死、剝脫和鑷子的作用，也有利于盡早通暢氣道，加速病灶的吸收。電燒灼術能在短時間內(nèi)迅速切除氣管腔內(nèi)的腫瘤組織，解決單純化療不能迅速緩解氣管阻塞患者癥狀的缺陷。研究顯示，中央型肺癌和化療藥品的功效與劑量、劑型、成分等方面有關外，還與接觸濃度和接觸時間有關[14]。靜脈注射時通常很快達到峰值，半衰期也僅僅幾分鐘，但腫瘤區(qū)域的藥物卻未達到要求。支氣管鏡定位治療后，中央型肺癌的局部藥物濃度可以重新分配，藥物濃度和半衰期有效延長療程，進而提高抗癌效果。本研究結果顯示，觀察組治療1 個療程后 的Karnofsky 評分及PaO2、FEV1、FVC 高于對照組（P＜0.05），提示電燒灼術效果明顯。但術中要注意電凝或電切時間，避免因燒傷過深、明顯碳化或視力不清而引起氣胸或縱隔氣腫；用活檢鉗或異物鉗清除死物或下次手術時取出，不允許盲目燒傷。術后幾天內(nèi)支氣管黏膜充血、腫脹，可導致缺氧加重甚至窒息，因此抗生素是經(jīng)常使用的。在操作過程中，應監(jiān)測氧飽和度，吸氧量應為低流速（2～3 L/min）。當氧飽和度＜85%時，應暫停操作。此外，不宜在高、低流量供氧條件下操作，以免引起氣管內(nèi)燃燒[15]。

綜上所述，經(jīng)氣管鏡下電燒灼術聯(lián)合局部藥物治療中央型肺癌的方法簡單，耐受性、安全性好，聯(lián)合局部藥物療效顯著，能明顯提高中央型肺癌的臨床療效，值得臨床推廣應用。