江其琦 葉烈夫 張 梁 吳 翔 劉志華

1.福建省立金山醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350028；2.福建省立醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001；3.福州市第二醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350007

睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于青少年和新生兒[1]，可能與睪丸“鐘擺樣結(jié)構(gòu)”、夜間迷走神經(jīng)興奮[2]、提睪肌痙攣[3]、外傷[4]、劇烈運(yùn)動等因素有關(guān)。其造成睪丸缺血壞死，是嚴(yán)重的泌尿外科急癥。手術(shù)復(fù)位是本病最有效的治療方法，然而，手術(shù)復(fù)位的成功率受扭轉(zhuǎn)時間的影響最大[5]。目前普遍認(rèn)為，睪丸扭轉(zhuǎn)6 h 內(nèi)得到有效復(fù)位的挽救成功率為90%～100%，6～12 h 挽救成功率為20%～50%，12～24 h 為0～10%，超過24 h 睪丸基本完全壞死[6]，只能切除睪丸。因此，及時就診是保留睪丸成敗的關(guān)鍵。然而，令人感到惋惜的是睪丸扭轉(zhuǎn)患者經(jīng)常因各種原因而延誤治療，導(dǎo)致睪丸喪失。為探討睪丸扭轉(zhuǎn)延誤治療的原因，筆者收集了29 例延誤治療的睪丸扭轉(zhuǎn)病例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建省立醫(yī)院、福建省立金山醫(yī)院及福州市第二醫(yī)院泌尿外科2010年7月～2020年7月收治的29 例延誤治療的睪丸扭轉(zhuǎn)病例?；颊吣挲g12～21 歲，平均（16.86±2.07）歲；左側(cè)21 例，右側(cè)8例，無雙側(cè)同時發(fā)病的病例； 癥狀出現(xiàn)至就診間隔2.5～32.0 h，＞24 h 者19 例；癥狀表現(xiàn)：有陰囊區(qū)癥狀27例，首發(fā)癥狀僅為腹部疼痛1 例，腹股溝區(qū)疼痛1 例；體征表現(xiàn)：首診發(fā)現(xiàn)睪丸觸痛21 例，發(fā)現(xiàn)患側(cè)陰囊皮膚紅腫14 例，發(fā)現(xiàn)陰囊托高實驗陽性17 例、可疑陽性的4 例，首診未行陰囊查體的8 例；輔助檢查：首診行陰囊彩超檢查16 例，彩超檢查提示患者睪丸血流信號減弱或無血流信號15 例，其中1 例提示雙側(cè)睪丸血流信號無明顯異常；治療情況：29 例均行急診患側(cè)睪丸探查，患側(cè)睪丸呈藍(lán)黑色，27 例觀察5 min 后睪丸色澤仍為藍(lán)黑色，予溫鹽水濕敷15 min 后睪丸色澤仍為藍(lán)黑色或變化不明顯，切開睪丸白膜約3 mm，深達(dá)睪丸髓質(zhì)，切口滲血為暗紅色，判定為非動脈性出血，另外2 例予溫鹽水濕敷15 min 后局部睪丸顏色變淺，切開白膜僅少許鮮紅色血液，經(jīng)與患者家屬溝通后，決定行“患側(cè)睪丸切除術(shù)+健側(cè)睪丸固定術(shù)”治療。本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院、福建省立金山醫(yī)院及福州市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

對29 例延誤治療原因進(jìn)行歸類并計算百分比，其中病例資料未能反映的具體細(xì)節(jié)以及患方對睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識，采用電話及門診回訪等方式取得。

2 結(jié)果

2.1 睪丸扭轉(zhuǎn)延誤原因分析

29 例均因睪丸探查未恢復(fù)血供接受 “患側(cè)睪丸切除術(shù)+健側(cè)睪丸固定術(shù)”治療。延誤治療的主要原因中，認(rèn)知不足17 例（58.6%），其對疾病不認(rèn)識導(dǎo)致不重視或因隱私部位不愿意就診；首診醫(yī)生經(jīng)驗不足致誤診漏診9 例（31.0%），其中7 例為社區(qū)門診或私人門診，2 例為基層醫(yī)院非泌尿外科?？崎T診，告知繼續(xù)觀察或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療而未強(qiáng)調(diào)疾病的緊急性；癥狀不典型2 例（6.9%），首發(fā)癥狀為右下腹疼痛和左腹股溝區(qū)疼痛，未明確診斷，告知密切隨診且未行陰囊查體及彩超檢查，直至陰囊區(qū)癥狀出現(xiàn)后確診；彩超結(jié)果假陰性1 例（3.4%），彩超報告示雙側(cè)睪丸血供未見明顯異常，直至24 h 后復(fù)查超聲確診。

2.2 典型病例資料

列舉其中6 個典型病例，病例資料見表1。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)以左側(cè)多見[7]，往往急性起病，多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)睪丸疼痛，可向腹股溝及腰腹部放射，部分患者還伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，主要體征為患者睪丸觸痛，嚴(yán)重者可伴局部皮膚發(fā)紅，可有患側(cè)睪丸抬高、提睪肌反射陰性、陰囊托高試驗陽性（托起陰囊疼痛加?。┑?。急診陰囊彩超檢查是目前睪丸扭轉(zhuǎn)最方便有效的檢查手段，也是目前診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的首選檢查。超聲下睪丸扭轉(zhuǎn)典型的表現(xiàn)是患側(cè)睪丸血流信號減少甚至消失[8]，診斷準(zhǔn)確性達(dá)到75%～100%[9-10]。在診斷方面，主要與急性睪丸附睪炎、急性闌尾炎、嵌頓疝等鑒別。對于扭轉(zhuǎn)時間超過6 h 的患者，多數(shù)需要切除睪丸，因為切睪的預(yù)后可能優(yōu)于保睪[11-12]，尤其是扭轉(zhuǎn)角度超過360°的患者[13]。

然而，睪丸扭轉(zhuǎn)的治療出現(xiàn)了一些“陰霾”，睪丸扭轉(zhuǎn)經(jīng)常不能得到及時有效的治療。首當(dāng)其沖的原因是對疾病的認(rèn)知不足，人群對睪丸扭轉(zhuǎn)認(rèn)識普遍不足，大部分患者出現(xiàn)睪丸疼痛的癥狀時，首先選擇的是等待觀察，希望在觀察中癥狀能夠趨好，沒有意識到睪丸疼痛可能是睪丸扭轉(zhuǎn)的首發(fā)癥狀，盲目地等待觀察可能錯失最佳的治療時機(jī)。睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于青少年，其對生殖器官認(rèn)知仍處于懵懂狀態(tài)，部分因為感覺難以啟齒，未及時告知家長或?qū)で筢t(yī)療幫助而延誤了病情。此外，很多患兒家長甚至不知睪丸扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重的結(jié)局是睪丸喪失。本組29 例病例中，17 例（高達(dá)58.6%）因?qū)υ摬≌J(rèn)知不足而導(dǎo)致了延誤，令人十分惋惜。其次是醫(yī)療工作者的誤診和漏診，部分醫(yī)務(wù)人員對該病的認(rèn)識及經(jīng)驗不足，主要表現(xiàn)在社區(qū)門診、私人門診及基層醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，一部分全科醫(yī)生未接觸過完整的睪丸扭轉(zhuǎn)病例。本組29 例病例中，有9 例切睪與醫(yī)務(wù)人員誤診漏診有關(guān)，占31.0%。再次就是部分病例睪丸扭轉(zhuǎn)癥狀或體征不典型，少數(shù)早期僅表現(xiàn)為急性腹痛，無明顯陰囊疼痛（這可能與共同神經(jīng)支配、腹膜刺激、提睪肌牽拉等有關(guān)[14]），極個別睪丸扭轉(zhuǎn)患者表現(xiàn)為腰痛[15]，部分睪丸扭轉(zhuǎn)患者可在睪丸上方的精索處觸及繩索狀痛性包塊而誤診為其他疾病。本組29 例病例中，出現(xiàn)2 例癥狀不典型病例，1 例表現(xiàn)為急性右下腹疼痛診斷腹痛待查，1 例表現(xiàn)為患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛未引起重視而延誤治療。最后不得不注意的是彩超對睪丸缺血的假陰性造成了診治的延誤。超聲檢查具有一定的主觀性，其準(zhǔn)確性依賴于操作的彩超醫(yī)生。另外，兒童睪丸血流相對少，可能也造成了彩超診斷睪丸扭轉(zhuǎn)假陰性的存在。本組29 例病例中，1 例彩超結(jié)果假陰性，患者最終切除了患側(cè)睪丸引發(fā)了醫(yī)患矛盾，這不僅對醫(yī)患雙方身心造成創(chuàng)傷，還對醫(yī)療系統(tǒng)和社會造成不良影響。

表1 6 例典型睪丸扭轉(zhuǎn)延誤治療患者病例資料一覽表

因此，值得深切關(guān)注的是如何避免睪丸扭轉(zhuǎn)延誤診治。首先，應(yīng)該重視宣教，配合政府部門加大宣傳力度，通過社會媒體或者通過向?qū)W校、社區(qū)開展義講的形式向廣大民眾宣傳睪丸扭轉(zhuǎn)的特點及切除睪丸對男性身心健康的危害，提高其對這一疾病的認(rèn)知；其次，應(yīng)該加大對醫(yī)務(wù)人員尤其是基層衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)，通過開展學(xué)習(xí)班等方式有針對性地開展關(guān)于睪丸扭轉(zhuǎn)的專題講座，提高基層衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，鼓勵睪丸扭轉(zhuǎn)科研項目的開展和論文成果的發(fā)表，同時需要配合政府部門建立健全的醫(yī)療體系、相應(yīng)國家政策，前往基層、社區(qū)支援和帶教，增加相互間的交流。最后，對于有急診腹痛、腰痛、腹股溝區(qū)疼痛、惡心嘔吐等癥狀而又診斷不明的病例，醫(yī)務(wù)人員心里應(yīng)多一根弦注意排除睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，可給予陰囊的查體和彩超，避免部分癥狀不典型患者的漏診和誤診。由于彩超具有一定的漏診率，因此切不可過分盲目地依賴器械檢查，要根據(jù)病例的特點，多查體、多思考，當(dāng)碰到彩超陰性而又高度可疑的病例，可讓患者留觀，半小時后復(fù)查彩超，短時間內(nèi)的彩超復(fù)查可以減少彩超診斷的假陰性率，提高睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診出。本研究1 例首診彩超結(jié)果假陰性，24 h 后復(fù)查陰囊彩超提示左睪丸未見明顯血流信號。

綜上所述，睪丸扭轉(zhuǎn)延誤治療的原因主要是患方認(rèn)知不足、首診醫(yī)生經(jīng)驗不足致漏診和誤診、癥狀或體征不典型以及彩超結(jié)果的假陰性。解決的對策主要有以下幾個方面：①重視宣教、加強(qiáng)宣傳力度以提高全民對睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識；②提高醫(yī)務(wù)人員尤其是基層衛(wèi)生服務(wù)人員的自身?？扑胶徒?jīng)驗，鼓勵相關(guān)科研的開展，支援基層，配合政府建立健全的醫(yī)療體系；③通過對可疑患者實施陰囊查體、短時間內(nèi)復(fù)查陰囊彩超等措施提高睪丸扭轉(zhuǎn)患者的早期診出率。