田云飛 鄒 嵩 林 瑛 周通綱 張夢龍

江西省贛州市人民醫(yī)院微創(chuàng)介入科，江西贛州 341000

大咯血是常見的呼吸系統(tǒng)急重癥，多由支氣管擴張以及肺結(jié)核所致[1]。其起病急驟、病情兇險、發(fā)展快，可能因失血性休克或窒息導(dǎo)致患者死亡[2]。以往臨床上對咯血患者通常采用內(nèi)科保守治療，但效果差、易復(fù)發(fā)[3]；外科手術(shù)則存在風險大、病死率高等缺陷，一般不作為首選[4]。近年來，隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展及成熟，介入栓塞已成為大咯血的常用治療手段，具有迅速、微創(chuàng)、有效的優(yōu)勢，其即刻止血率可達73%～98%[5]。但關(guān)于應(yīng)用何種栓塞劑效果最佳，目前臨床上并未達成共識。本研究以我院經(jīng)內(nèi)科保守治療無效需行介入栓塞治療的86 例大咯血患者作為研究對象，比較聚乙烯醇泡沫栓塞微粒與聚乙烯醇栓塞微球在介入栓塞治療大咯血患者中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2019年2月我院經(jīng)內(nèi)科保守治療無效需行介入栓塞治療的86 例大咯血患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組與對照組，每組各43 例。研究組中，男29 例，女14 例；年齡22～78 歲，平均（60.69±5.87）歲；發(fā)病原因：支氣管擴張32例，肺癌6 例，其他5 例。對照組中，男27 例，女16 例；年齡24～79 歲，平均（61.05±5.18）歲；發(fā)病原因：支氣管擴張34 例，肺癌5 例，其他4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①兩組患者均符合大咯血的診斷標準[6]；②患者曾接受≥1 次的內(nèi)科保守止血治療且無效；③患者意識清醒，溝通順暢；④患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①淋巴瘤、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病、肺膿腫、肺血管畸形者；②合并較嚴重電解質(zhì)紊亂者；③凝血功能障礙者；④心肝腎嚴重功能障礙者；⑤對本研究所用造影劑或栓塞劑過敏者； ⑥妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 兩組患者均行胸部CTA 檢查，明確所有可能有異常的血管位置和數(shù)量，再送介入室行栓塞治療。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)局麻，如患者咯血明顯，則先在全麻下行氣管插管再進行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)過程 應(yīng)用Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，置入動脈鞘，沿動脈鞘導(dǎo)入導(dǎo)管，根據(jù)胸部CTA 提示異常血管位置，將導(dǎo)管送入支氣管動脈、鎖骨下動脈、膈動脈等造影，觀察病變血管有無增粗、迂回、增生的血管叢及有無造影劑外溢，然后使用微導(dǎo)管超選擇插入異常供血動脈，確保避開脊髓供血動脈且無對比劑反流后采用不同栓塞材料進行栓塞治療。研究組采用微導(dǎo)管聚乙烯醇栓塞微球（蘇州迦俐生生物醫(yī)藥科技有限公司；批準文號：國械注準20153771072；規(guī)格：500～700 μm）進行栓塞，對照組采用聚乙烯醇泡沫栓塞微粒[美國Cook 公司；批準文號：國食藥監(jiān)械（進）字2010 第3773091 號；規(guī)格：300～500 μm]進行栓塞。將栓塞劑經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入靶血管，腔內(nèi)血流緩慢或鑄型即止，防止栓塞劑反流，再次造影證實病變動脈完全栓塞，拔除導(dǎo)管后局部壓迫包扎，使患者平臥，術(shù)肢制動12 h。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術(shù)后的近期療效、中遠期療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

①近期療效： 栓塞后大咯血即刻停止或7 d 內(nèi)逐漸消失為治愈；咯血次數(shù)較術(shù)前明顯減少，且最大咳血量降幅＞90%為顯效； 咯血較術(shù)前有所減少，且最大咳血量降幅＞50%～90%為有效；咯血次數(shù)及咯血量均未滿足上述標準為無效?？傆行剩?）=（治愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②中、遠期療效評估： 兩組患者術(shù)后隨訪1年，記錄術(shù)后1、12 個月內(nèi)的咯血控制情況，術(shù)后1 個月內(nèi)大咯血停止無復(fù)發(fā)為術(shù)后1 個月咯血控制成功，術(shù)后12 個月內(nèi)發(fā)生過咯血但咯血量每天＜25 ml 為術(shù)后12 個月內(nèi)咯血控制成功。③并發(fā)癥：包括發(fā)熱、惡心、吞咽困難、胸痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后7 d 總有效率的比較

兩組患者術(shù)后7 d 的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后7 d 總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后1、12 個月咯血控制成功率的比較

兩組患者術(shù)后1、12 個月的咯血控制成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后12 個月的咯血控制成功率與本組術(shù)后1 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后1、12 個月咯血控制成功率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來隨著介入技術(shù)和栓塞材料的不斷發(fā)展和成熟，介入栓塞治療逐漸成為急性大咯血及慢性復(fù)發(fā)性咯血的一線手段[7]，具有止血迅速、安全性較高的特點[8]。但因選用栓塞材料的不同會對治療效果產(chǎn)生較大影響，臨床學(xué)者對最佳栓塞材料的選擇仍存在爭議[9]。

聚乙烯醇是一種高分子材料，系在體內(nèi)不可降解的永久栓塞物質(zhì)，具有良好的生物安全性及生物相容性，被廣泛用于栓塞止血治療[10]。聚乙烯醇泡沫栓塞微粒與聚乙烯醇栓塞微球均為以聚乙烯醇為主要成分制成的長效栓塞劑，其中聚乙烯醇泡沫栓塞微粒由聚乙烯醇和甲醛制備而成，呈多孔、不規(guī)則聚乙烯醇粒子狀，其直徑固定、顆粒均勻、遇水后膨脹系數(shù)高[11]。該材料能侵犯成纖維細胞，促使微粒周圍形成致密的纖維性組織，刺激鄰近血管壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而達到永久性栓塞的作用[12-13]。但是在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)，聚乙烯醇泡沫栓塞微粒也存在一定的缺陷，部分病灶供血動脈比較細小或迂曲，使用顆粒偏大的微粒易堵塞微導(dǎo)管，導(dǎo)致栓塞效果差[14]，同時該材料易在血管內(nèi)聚集成團，造成近端血管完全堵塞，無法致密栓塞血管遠端末梢，形成“假性完全性栓塞”，導(dǎo)致再出血的發(fā)生[15]。聚乙烯醇栓塞微球是以聚乙烯醇為主鏈的大分子交聯(lián)聚合體，呈球形結(jié)構(gòu)、大小一致、表面光滑、親水性好，分布更均勻、流動性良好[16]，不易堵塞微導(dǎo)管，能達到更遠端病變末梢血管，從而使血管達到密實栓塞[17]。研究證實，聚乙烯醇栓塞微球是一種理想的栓塞劑，在介入治療肝癌、肝破裂出血、產(chǎn)后出血等疾病中效果確切[18-19]。但另有研究發(fā)現(xiàn)，聚乙烯醇栓塞微球存在易變形的特點，若機體存在支氣管動脈肺動脈瘺或肺靜脈瘺，栓塞材料可能會從瘺口通過導(dǎo)致栓塞無效甚至引起異位栓塞等并發(fā)癥[20]。

本研究針對大咯血患者分別采用聚乙烯醇泡沫栓塞微粒與聚乙烯醇栓塞微球進行介入栓塞治療，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后7 d 的總有效率及術(shù)后1、12 個月咯血控制成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種材料栓塞的近期及中遠期療效相近，均能達到迅速止血的效果，降低再通的發(fā)生風險，有助于改善患者遠期預(yù)后；研究結(jié)果還顯示，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示聚乙烯醇栓塞微球不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

綜上所述，聚乙烯醇栓塞微球應(yīng)用于介入栓塞治療大咯血患者的臨床效果與聚乙烯醇泡沫栓塞微粒相近，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。