鮑春玉 申 艷 顧 蕓

（南京市婦幼保健院，江蘇南京 210004）

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）反映了宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，大部分低級(jí)別CIN 的發(fā)展過程可自然消退，約20%CIN Ⅱ可能進(jìn)展為CIN Ⅲ，5%可能進(jìn)展為浸潤(rùn)癌，因此對(duì)CIN 規(guī)范治療可以有效降低宮頸癌的發(fā)病率。一項(xiàng)LEEP 術(shù)后8 年的隨訪結(jié)果顯示，LEEP 術(shù)使侵襲性宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)降低了95%[1]。同時(shí)有研究表明高級(jí)別CIN 治療過程中有1%～30%的失敗率，CIN 的復(fù)發(fā)或持續(xù)存在與錐切術(shù)后切緣陽性密切相關(guān)[2-3]，回顧性分析2016 年5 月至2018年5 月宮頸CIN 患者的LEEP 標(biāo)本切緣情況及臨床處理，旨在探討與CIN LEEP 術(shù)后切緣陽性相關(guān)的病理因素，并為切緣陽性的臨床處理提供依據(jù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年5 月至2018 年5 月在南京市婦幼保健院收治的因CIN 病變行LEEP 術(shù)患者資料，其中LEEP 術(shù)切緣陽性73 例，年齡27 ～71 歲，平均年齡（41±6.5）歲；切緣陰性患者93 例，年齡26 ～72 歲，平均年齡（42±6.8）歲。最終診斷為CIN Ⅰ20 例，CIN Ⅱ 76 例，CIN Ⅲ 65 例，可疑浸潤(rùn)癌5 例。

1.2 方法

LEEP 術(shù)：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒手術(shù)視野，充分暴露宮頸，碘液標(biāo)記移行范圍，以碘不著色區(qū)外0.5 cm作為外切緣，切除深度達(dá)1.5 cm 或以上，送常規(guī)病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)兩組患者不同年齡段（≤40 歲和＞40 歲）例數(shù)；術(shù)前TCT ≤LSIL、≥HSIL 的例數(shù)，HPV 16、18、45陽性和其他高危陽性的例數(shù)；活檢病理≤LSIL 和≥HSIL的例數(shù)、病變是否累及頸管以及病變是否累及腺體的例數(shù)、不同陰道鏡特點(diǎn)的例數(shù)、以及切緣陽性患者隨訪結(jié)局。根據(jù)2001TBS 診斷系統(tǒng)[4]：CIN Ⅰ相當(dāng)于鱗狀上皮低度病變（LSIL），CIN Ⅱ和CIN Ⅲ相當(dāng)于鱗狀上皮高度病變（HSIL），LEEP 標(biāo)本以切緣有CIN Ⅰ及以上病變?yōu)榍芯夑栃?，無CIN 殘存為切緣陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析。計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布的采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例 （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LEEP 術(shù)切緣陽性的單因素分析

166 例患者中，切緣陽性73 例患者，年齡27 ～71 歲，平 均 年 齡（41±6.5）歲；切 緣 陰 性93 例 患 者 年 齡26 ～72 歲，平均年齡（42±6.8）歲，兩組之間年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.87，P=0.061）。對(duì)7 項(xiàng)可能為切緣陽性的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示患者年齡＞40 歲、病變累及頸管、累及腺體以及不充分陰道鏡檢查是LEEP 術(shù)切緣陽性的危險(xiǎn)因素，而患者的術(shù)前宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）、人類乳頭瘤病毒（HPV）感染型別、活檢病變級(jí)別與LEEP 術(shù)切緣陽性無關(guān)，見表1。

2.2 LEEP 術(shù)切緣陽性的多因素分析結(jié)果

將于LEEP 術(shù)后切緣陽性可能相關(guān)危險(xiǎn)因素（年齡＞40 歲、病變累及頸管、累及腺體以及不充分的陰道鏡檢查）進(jìn)一步行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，病變累及頸管、累及腺體以及不充分陰道鏡檢查為L(zhǎng)EEP 術(shù)后切緣陽性的高度相關(guān)因素，見表2。

2.3 LEEP 切緣陽性患者的處理

73 例切緣陽性患者中，有9 例患者失訪，剩余病人根據(jù)切緣陽性級(jí)別及患者意愿及年齡等分別手術(shù)及隨訪，31例（切緣均為HSIL）患者選擇術(shù)后3 月內(nèi)二次手術(shù)（19 例錐切術(shù)，12 例全子宮切除術(shù)），術(shù)后病理報(bào)告慢性炎10 例（32.25%），LSIL 1 例（3.25%），HSIL 15 例（48.39%），宮頸癌5 例（16.12%），病灶殘留率21/31（67.74%）。33 例（15例切緣LSIL，18 例切緣HSIL）患者進(jìn)行了為期1 年的術(shù)后隨訪，其中26 例（78.79%）在隨訪期內(nèi)TCT/HPV 均正常，且陰道鏡檢查未見明顯異常，7 例患者TCT 或HPV 異常并進(jìn)行陰道鏡下活檢，其中2 例病理報(bào)告HSIL（均為首次LEEP 術(shù)切緣病理HSIL），并再次行宮頸錐切術(shù)。

表2 LEEP 術(shù)切緣陽性的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，近年來呈現(xiàn)上升及年輕化的發(fā)病趨勢(shì)，CIN 是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變。通過篩查發(fā)現(xiàn)CIN，及時(shí)治療CIN，是預(yù)防宮頸癌行之有效的措施。根據(jù)美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）2006CIN 臨床處理指南，對(duì)于治療后復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的CIN Ⅰ或者CIN Ⅱ和CIN Ⅲ患者，可選擇宮頸病灶切除術(shù)。錐切術(shù)作為CIN 治療的首選標(biāo)準(zhǔn)式[5]，手術(shù)需要切除整個(gè)移行帶，而不只是陰道鏡下的可見病變，同時(shí)不過度損傷正常組織，術(shù)后可以保留子宮。LEEP 術(shù)相較于傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)操作便捷，安全系數(shù)高，術(shù)后恢復(fù)快，使得LEEP 術(shù)成為治療CIN 的有效常用方法之一[6]。李芳等[7]對(duì)381 例CIN 接受宮頸錐切患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)切緣陽性者的復(fù)發(fā)率或病變持續(xù)率為16%，而切緣陰性者復(fù)發(fā)率僅為4%。隨著LEEP 術(shù)的廣泛應(yīng)用，如何降低LEEP 術(shù)后切緣陽性率，探討與其相關(guān)的病理因素具有重要的臨床意義。

3.1 LEEP 術(shù)后標(biāo)本切緣陽性與年齡、陰道鏡特點(diǎn)的關(guān)系

單因素分析顯示，年齡＞40 歲患者組LEEP 術(shù)后切緣陽性率54.95%高于≤40 歲年齡組30.67%（χ2=9.837，P=0.003），不充分陰道鏡檢查的患者組LEEP 術(shù)后切緣陽性率59.13% 高于充分陰道鏡檢查的患者組9.80%（χ2=34.892，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示不充分陰道鏡檢查與切緣陽性高度相關(guān)的因素，相對(duì)危險(xiǎn)度16.878。一方面患者隨著年齡增加，宮頸萎縮，移行帶內(nèi)移至宮頸管，導(dǎo)致宮頸鱗柱交接部不完全可見，病變移至宮頸管深部，病變被隱匿，陰道鏡檢查無法評(píng)估病變范圍，給徹底切除病灶造成困難，另一方面，大部分CIN進(jìn)展緩慢，CIN 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其向?qū)m頸管生長(zhǎng)的可能性越大[8]，陳憶等[9]對(duì)術(shù)后切緣陽性患者分析，發(fā)現(xiàn)年齡是切緣陽性的相關(guān)因素，與本研究結(jié)果基本一致。

3.2 LEEP 術(shù)后標(biāo)本切緣陽性與病變累及頸管和腺體的關(guān)系

研究顯示病變累及腺體患者組LEEP 術(shù)后切緣陽性率52.63%高于未累及腺體患者組32.39%（χ2=6.754，P=0.011），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病變累及頸管患者組LEEP 術(shù)后切緣陽性率76.36%高于未累及患者組27.93%（χ2=35.020，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示病變累及頸管、腺體受累與切緣陽性高度相關(guān)的因素，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為7.198、2.388。由于CIN 是一組多中心、多灶性疾病，多發(fā)生于宮頸鱗、柱交界區(qū)，高級(jí)別病變易同時(shí)累及頸管腺體，且隨著病變級(jí)別增高，頸管及腺體累及率增高，病灶深度及寬度增加。因此對(duì)于病變累腺的患者應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大LEEP 術(shù)的寬度和深度，尤其病變累及頸管的CIN 患者更要考慮到宮頸管內(nèi)的區(qū)域。

3.3 73 例切緣陽性患者臨床處理

31 例二次手術(shù)患者的術(shù)后病理報(bào)告慢性炎10 例（32.25%），究其原因，可能與術(shù)后宮頸無病灶殘留，LEEP術(shù)中創(chuàng)面電凝熱效應(yīng)或傷口愈合過程中的炎癥反應(yīng)破壞殘留切緣病變有關(guān)。33 例切緣患者術(shù)后隨訪中有26 例（78.79%）患者1 年內(nèi)TCT/HPV 均正常，陰道鏡下未見明顯病變。 因此根據(jù)ASCCP2006CIN 臨床處理指南，對(duì)于邊緣陽性的患者，應(yīng)告知觀察與進(jìn)一步治療的相對(duì)危險(xiǎn)，根據(jù)患者的生育要求、年齡、個(gè)人意愿以及其他因素，進(jìn)行個(gè)體化臨床處理。對(duì)于選擇進(jìn)一步治療的患者，重復(fù)切除時(shí)應(yīng)權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)與希望根治殘留病變的愿望。對(duì)于年齡較大不易行再次宮頸切除術(shù)的病例，可采用子宮全切術(shù)。

綜上所述，患者年齡＞40 歲、病變累及頸管、腺體受累以及不充分陰道鏡檢查與LEEP 術(shù)切緣陽性顯著相關(guān)，因此在LEEP 術(shù)前，要綜合全面分析相關(guān)因素，對(duì)于有LEEP 術(shù)切緣陽性高危因素者，選擇最佳的LEEP 術(shù)的深度和范圍，或其他手術(shù)方式，盡量避免手術(shù)切緣陽性。對(duì)于手術(shù)切緣陽性患者，采取個(gè)體化治療原則，制定適宜患者的治療方案。