黃永翔 梁江山 李康養(yǎng) 丁文斌

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東深圳 518052）

由于股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域具有特殊生物力學(xué)特點，即內(nèi)側(cè)承擔(dān)較高壓應(yīng)力，外側(cè)承受較大張力，且此部位具備較強肌肉牽拉，致使股骨轉(zhuǎn)子下骨折固定失敗率及骨折延遲愈合率顯著提高[1]。目前，諸多學(xué)者認(rèn)為早期給予股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者內(nèi)固定治療，可獲取良好療效[2]。為有效治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，現(xiàn)對部分患者應(yīng)用加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼纜內(nèi)固定治療，觀察治療效果，結(jié)果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院收治的80 例股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折患者，采用隨機摸球法分成I 組與II 組，各40 例。I 組男性26 例，女性14 例，年齡46 ～51 歲，平均年齡（48.75±1.49） 歲，骨折塞恩斯海默（Seinsheimer）分型：Ⅲ型a 12 例，Ⅲ型b 10 例，Ⅳ型15 例，Ⅴ型3 例。II 組男性25 例，女性15 例，年齡45 ～52 歲，平均年齡（48.79±2.51）歲；骨折Seinsheimer 分型：Ⅲ型a 11 例，Ⅲ型b 10 例，Ⅳ型14 例，Ⅴ型5 例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可對比。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

股骨粗隆下骨折分型是按照骨折塊數(shù)目、骨折線部位與形狀進行[3]。骨折Seinsheimer 分型：Ⅲ型a：旋轉(zhuǎn)形骨折，小粗隆為第三塊骨折塊；Ⅲ型b：旋轉(zhuǎn)形骨折，外側(cè)蝶行骨片為第三塊骨折塊；Ⅳ型：粉碎性骨折，骨折塊達4 塊或以上；Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀分析、經(jīng)X 線或CT 檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折；②年齡18 ～80 歲，具有手術(shù)治療指征；③患者、家屬均了解且支持本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陳舊性骨折或病理性骨折；②伴有與本研究無關(guān)危急重癥者；③有手術(shù)禁忌癥者；④精神疾病者；⑤臥床時間較長。

1.2 方法

I 組給予股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLP）協(xié)同鋼纜內(nèi)固定治療：在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉條件下，取仰臥位。在髖關(guān)節(jié)外側(cè)取長2 ～4 cm 縱行切口，暴露股骨上段與大轉(zhuǎn)子，剝離局部骨膜，顯露骨折端，對骨折端實施牽引復(fù)位，并予以鋼纜內(nèi)固定。在G 型臂透視機的透視下，確定骨折端復(fù)位，固定好之后，在股骨上段與大轉(zhuǎn)子外側(cè)放置鋼板[4]，鋼板長度與骨折段長度之比控制在2 ∶1 至3 ∶1。在骨面利用1 根鋼纜對鋼板實施固定，經(jīng)檢查確定固定好后，拉緊鋼纜，而后在大轉(zhuǎn)子處放置螺釘3 枚，在股骨近端放置螺釘1 ～3 枚，在股骨遠(yuǎn)端放置螺釘1 ～3 枚。

II 組予以加長型PFNA 協(xié)同鋼纜內(nèi)固定治療：麻醉、體位選取方法與甲組一致。在大轉(zhuǎn)子頂點外側(cè)下方取縱行切口，長約3 cm，充分暴露骨折端，實施牽引復(fù)位，以復(fù)位鉗對較大骨塊實施臨時固定。在大轉(zhuǎn)子頂點上方取縱行切口，長約3 cm，完全暴露大轉(zhuǎn)子，于其定點偏內(nèi)側(cè)放置1 枚導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針?biāo)幬恢脻M意后，適當(dāng)擴髓，將髓內(nèi)釘置入。利用瞄準(zhǔn)器輔助放入股骨頸導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針長度、位置合適后，鎖定鋼片。對臨時固定較大骨塊與其對策皮質(zhì)進行鉆孔處理，將1 根直徑0.1 cm 的鋼纜置入，待鋼纜穿入鎖扣后，以壓力鉗拉近；透視確認(rèn)骨折塊、鋼纜位置理想后，將鎖扣鎖緊，修剪鋼纜，把鎖扣螺絲擰緊，以保證鋼纜固定牢靠性。同時，在股骨遠(yuǎn)端放置鎖定螺釘2枚并擰緊。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)前術(shù)后疼痛程度與髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。利用疼痛數(shù)字分級法（NRS）、髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris），判斷患者術(shù)前與術(shù)后1月疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能。NRS 分值為0 ～10 分，分值越高，表示患者疼痛越明顯。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分分值為0 ～100 分，分值越高，提示患者髖關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料使用（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與I 組患者實驗數(shù)據(jù)比較，II 組術(shù)中出血量較低，住院時間、骨折愈合時間較短（P ＜0.05）。兩組手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)前NRS、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者術(shù)后1 月NRS、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 n 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時間/min 住院時間/d 骨折愈合時間/月I組 40 134.62±20.79 132.96±21.08 17.52±3.62 3.81±0.85 II組 40 116.57±18.43 127.39±24.51 14.36±3.85 3.47±0.62 t 4.109 1.090 3.782 2.044 P 0.000 0.140 0.000 0.022

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能比較（，分）

組別 n NRS Harris髖關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)前 術(shù)后1月I組 40 6.43±1.38 3.16±0.52 58.42±7.16 70.34±6.34 II組 40 6.45±1.42 2.43±0.37 58.49±7.23 76.58±7.51 t 0.064 7.234 0.044 4.015 P 0.475 0.000 0.483 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，II 組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

3 討論

目前，臨床治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折方法主要包括保守療法與手術(shù)療法兩大類。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，保守療法易發(fā)生骨折畸形愈合，影響到患肢運動功能，且恢復(fù)時間較長，患者需保持長期臥床休息，易出現(xiàn)墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡等一系列并發(fā)癥[5-6]。手術(shù)療法處理股骨轉(zhuǎn)子下骨折，不僅可幫助患者局部解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，還可促進其早期功能訓(xùn)練的開展。

PFNA 是股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折常用治療手段之一，其主要是利用螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)與成交穩(wěn)定性特點，固定骨折端，即便患者存在骨質(zhì)疏松，也可獲取理想效果[7]。但該種方法應(yīng)用過程中，需對骨折端實施大范圍剝離，易損傷骨膜、軟組織，破壞骨折端血供。另外，此種內(nèi)固定方法易出現(xiàn)相對應(yīng)力集中，引發(fā)髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。加長型PFNA 屬于臨床常用內(nèi)固定方法之一，其將大轉(zhuǎn)子頂點作為進釘點，主釘有6°外偏角，置入后的主釘處于股骨髓腔中央，故而操作較為簡單，無需防止防旋頂?shù)龋摲N微創(chuàng)設(shè)計理念有效避免對骨折端骨膜與軟組織的廣泛剝離[8]。術(shù)中實施牽引時，通過軟組織合頁作用的利用，能達到骨折端良好復(fù)位效果，且能避免對骨折端血供的破壞，較為符合生物學(xué)理念，明顯增加骨折愈合率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。PFNA 術(shù)中聯(lián)合鋼纜的應(yīng)用，可顯著提升對各骨塊固定的可靠性與穩(wěn)定性，預(yù)防骨塊位移，從而保證臨床治療效果。但值得注意的是，鋼纜具有斷裂風(fēng)險，易造成復(fù)位丟失，且不適用于較小碎骨塊的固定。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況，合理設(shè)計PFNA 結(jié)合鋼纜內(nèi)固定治療方案。

本研究中，II 組術(shù)中出血量與I 組相比，顯著較低，住院時間、骨折愈合時間與I 組相比，均明顯較短，提示PFNA 聯(lián)合鋼纜內(nèi)固定療法能減少患者術(shù)中出血量，促使其較快康復(fù)。II 組治療后1 個月、3 個月NRS 評分低于I 組，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分高于I 組，表示以上療法在減輕術(shù)后疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能方面的作用效果較為突出。II 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與I 組相比，顯著較低，可見上述療法的安全性較高。

綜上，在股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折治療中加長型PFNA聯(lián)合鋼纜內(nèi)固定的應(yīng)用效果較為理想，值得廣泛推廣。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]