陳景星 喻登明 曹廂崳 王 霄 黃連煥

（深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東深圳 518116）

慢性肛裂作為臨床上一種常見(jiàn)、多發(fā)的慢性疾病，其發(fā)病率隨著人們的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變而不斷增加，多發(fā)于年輕人，以男性患者居多。該病受多種因素影響，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)括約肌收縮、痙攣[1]。一旦出現(xiàn)慢性肛裂，患者會(huì)因疼痛、出血，導(dǎo)致排便時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而加重肛裂，給患者帶來(lái)較大的身心痛苦。慢性肛裂臨床特征為大便干燥、排便困難、肛門出血、疼痛等。臨床上尚未具體明確慢性肛裂發(fā)病機(jī)制，考慮與機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間作息紊亂、便秘、飲食不規(guī)律等因素有關(guān)[2]。目前，治療慢性肛裂的有效方式為外科手術(shù)，臨床上一般采用肛裂切除術(shù)、擴(kuò)肛術(shù)、開(kāi)放式側(cè)位肛裂切除術(shù)、后方內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)及傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)等術(shù)式治療肛裂，不同手術(shù)方式治療的臨床療效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況均有明顯不同[3]。因此本文通過(guò)采取內(nèi)括約肌后正中切斷聯(lián)合肛竇切開(kāi)引流治療肛裂患者，通過(guò)觀察該術(shù)式治療慢性肛裂患者的臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2019 年8 月深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院就診并明確診斷為慢性肛裂的患者46 例，每組23 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組采取肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)，研究組采取內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)聯(lián)合肛竇切開(kāi)引流術(shù)。研究組男性14 例，女性9 例，年齡16 ～50 歲，平均年齡（34.2±8.8）歲，對(duì)照組男性13 例，女性10 例，年齡15 ～49 歲，平均年齡（33.7±8.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 均符合《肛裂臨床診治指南》中慢性肛裂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)過(guò)肛門鏡檢查、直腸指檢等檢查確診；②均有便血和肛門周期性疼痛史；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、腦血管病、糖尿病、血液病、免疫病、肝腎等重要器官疾??；②患有精神障礙性疾病者；③女性患者處于月經(jīng)期、妊娠或哺乳期；④患有結(jié)核、克羅恩病、濕疹、梅毒、艾滋病等所致的特異性潰瘍者；⑤疤痕體質(zhì)或過(guò)敏體質(zhì)；⑥中途要求退出研究；⑦研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

1.3 方法

對(duì)照組采取肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。患者取左側(cè)臥位，采取局部麻醉或者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，于3 點(diǎn)位齒線外約1.5 cm 處作一放射性切口，長(zhǎng)約0.5 cm，深達(dá)皮下，用中彎止血鉗鉗在切口皮下分離至齒線，然后止血鉗退至肛白線內(nèi)括約肌的下緣，在內(nèi)括約肌外側(cè)分離至齒線，將被分離的內(nèi)括約肌從切口挑出切斷，用雙手食指逆向均勻緩慢擴(kuò)肛約 2 min 至肛管可逐漸容納至3 ～4 指。用手術(shù)剪對(duì)創(chuàng)緣上方黏膜橋、下方肛門皮膚進(jìn)行修剪，切口形狀為中間寬、兩端窄，方便引流。將凡士林油紗條敷于創(chuàng)口并加壓包扎，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理，若有前哨痔、肛乳頭瘤，則將其切除。查創(chuàng)口無(wú)搏動(dòng)性出血點(diǎn)，用凡士林紗條壓迫創(chuàng)口，紗布蓋上，膠布固定。

研究組采取內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)聯(lián)合肛竇切開(kāi)引流術(shù)?；颊呷∽髠?cè)臥位，采取局部麻醉或者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，于6 點(diǎn)位肛裂方向后正中切開(kāi)皮膚，切口上至齒線上長(zhǎng)0.3 cm 下至肛緣外1.5 cm，切斷櫛膜帶及部分肛門內(nèi)括約肌，切開(kāi)感染的肛竇組織及肛裂組織、增生組織，用手術(shù)剪對(duì)創(chuàng)緣上方肛竇、黏膜組織，下方肛門皮膚進(jìn)行修剪，切口形狀為中間寬、兩端窄，方便引流，用雙手食指逆向均勻緩慢擴(kuò)肛約 2 min 至肛管可逐漸容納至 3 ～4 指。將凡士林油紗條敷于創(chuàng)口并加壓包扎，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理，若有前哨痔、肛乳頭瘤，則將其切除。查創(chuàng)口無(wú)搏動(dòng)性出血點(diǎn)，用凡士林紗條壓迫創(chuàng)口，紗布蓋上，膠布固定。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為臨床癥狀消失且切口愈合良好，可正常排便；好轉(zhuǎn)為臨床癥狀得到改善且切口愈合不完全，輕度排便困難；無(wú)效為臨床癥狀及體征變化不明顯，且切口存在延遲愈合、不愈合的情況，總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率；運(yùn)用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分評(píng)估兩組肛裂患者術(shù)后1 d，術(shù)后3 d，術(shù)后7 d 的疼痛程度，無(wú)痛0 分，輕度疼痛1 ～3 分，中度疼痛4 ～6 分，重度疼痛7 ～10 分；觀察和記錄兩組肛裂患者的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)兩組肛裂患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

研究組患者總有效率95.65%，明顯高于對(duì)照組總有效率82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（）

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 愈合時(shí)間（d）研究組 23 22.22±8.96 8.04±1.52 16.43±3.35對(duì)照組 23 23.48±8.06 7.96±2.36 13.39±2.27 t 0.501 0.137 3.603 P 0.619 0.892 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比

研究組術(shù)后1 d，術(shù)后3 d，術(shù)后7 d VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，對(duì)照組為34.78%；研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.600，P=0.032）見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比（，分）

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比（，分）

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d研究組 23 3.70±1.05 2.22±0.67 1.17±0.93對(duì)照組 23 5.09±1.16 3.39±0.98 1.78±1.08 t 4.156 4.727 2.053 P 0.000 0.000 0.046

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

慢性肛裂具有長(zhǎng)治不愈，伴疼痛反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，其發(fā)生主要與內(nèi)括約肌痙攣，內(nèi)括約肌供血不足有關(guān)，因而形成縱行裂開(kāi)的潰瘍口，可合并有肛竇炎，肛乳頭肥大，皮下瘺，前哨痔等。此時(shí)，患者因排便撐開(kāi)創(chuàng)面，局部疼痛明顯，進(jìn)而引起括約肌痙攣加重，加重疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]，需要通過(guò)藥物緩解疼痛。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肛裂患者通過(guò)藥物治療的方案達(dá)不到理想效果，主要以手術(shù)的方式進(jìn)行治療。

目前，慢性肛裂臨床治療的手術(shù)方法有多種，一般采用肛裂切除術(shù)、擴(kuò)肛術(shù)、開(kāi)放式側(cè)位肛裂切除術(shù)、后方內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)及傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)等術(shù)式治療肛裂。肛裂切除術(shù)、擴(kuò)肛術(shù)雖然能將肛裂部位的裂口、潰瘍面切除，術(shù)后創(chuàng)面亦可引流較為通暢，但由于創(chuàng)面較大，術(shù)后愈合緩慢[6]。傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)是選取原肛裂部位治療，通過(guò)縱切來(lái)緩解括約肌的痙攣、降低肛管靜息壓，同時(shí)通過(guò)橫縫來(lái)將肛管直徑擴(kuò)大，但選取部位多為肛裂口處，該術(shù)式術(shù)后易產(chǎn)生切口水腫、疼痛，橫縫處創(chuàng)面容易污染，易導(dǎo)致術(shù)后感染[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，在治療效果上研究組的總有效率高于對(duì)照組；研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；研究組患者VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）；對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率高于研究組（P ＜0.05），分析其原因：內(nèi)括約肌后正中切斷聯(lián)合肛竇切開(kāi)引流治療肛裂，可以直接切除肛裂的病變部位，切開(kāi)感染肛竇，同時(shí)在直視下切開(kāi)痙攣的內(nèi)括約肌，有效擴(kuò)大肛門口徑，減輕術(shù)后疼痛及減少創(chuàng)面出血、水腫等并發(fā)癥，可以將前哨痔及病變肛竇一次性切除，避免對(duì)患者造成多處切口；但因后正中部位多屬于韌帶組織，血供狀況較差，因此術(shù)后愈合時(shí)間較長(zhǎng)[9]；單純的肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)雖然可以通過(guò)切斷部分內(nèi)括約肌，有效防止括約肌發(fā)生痙攣，進(jìn)而改善肛管黏膜血流量，促進(jìn)局部微循環(huán)，且該術(shù)式損傷較小，故愈合較快，但對(duì)其肛裂部位的潰瘍面未做處理，因此術(shù)后患者常仍見(jiàn)疼痛，且伴有一定的復(fù)發(fā)概 率[10]。

綜上所述，兩種手術(shù)方式在治療慢性肛裂患者上，均有一定的臨床意義，但內(nèi)括約肌后正中切斷聯(lián)合肛竇切開(kāi)引流可直接切除肛裂病變組織，能有效擴(kuò)大肛門口徑，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，減輕疼痛。