賈小翠 王娟娟

（甘肅慶陽市人民醫(yī)院，甘肅慶陽 745000）

慢性腎功能衰竭并尿毒癥在維持性透析患者（MHD）中蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）較常見，不同報道提示，慢性腎功能衰竭并尿毒癥發(fā)生率為18%～70%，是慢性腎功能衰竭透析患者臨床預(yù)后不良的一個重要因素[1-2]。成人PEM 與透析微炎癥存在相關(guān)性，也是預(yù)測維持性透析患者并發(fā)癥和死亡率最有效的指標(biāo)之一。本研究觀察自擬中藥方“理中清濁湯”加減對慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者微炎癥及營養(yǎng)不良的治療效果，旨在探索中西醫(yī)結(jié)合方法以改善患者營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2019 年1 月甘肅慶陽市人民醫(yī)院收治的63 例慢性腎功能衰竭并尿毒癥維持性血液透析患者中，有營養(yǎng)不良及微炎癥存在者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲，且符合美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（NKFK/DOQI）[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過腎臟病理組織學(xué)檢查所證實；②患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：己開始腎臟替代治療者，合并惡性腫瘤者，治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化者，無法完成療程者。按照就診順序編號，采用數(shù)字隨機(jī)表法將其分為對照組（31 例）和治療組（32 例）。對照組男性17 例，女性14 例；年齡40 ～74 歲，平均年齡（56±3.83）歲；病程5 ～19 年，平均病程（9±1.28）年。治療組男性17 例，女性15 例；年齡41 ～76 歲，平均年齡（57±4.01）歲；病程4 ～16 年，平均病程（9±1.54）年。兩組患者的年齡、性別、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)甘肅慶陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

治療組與對照組均行常規(guī)血液透析（HD）或血液透析濾過（HDF）治療2 ～3 次/周，其他常規(guī)基礎(chǔ)治療如降血壓、糾正腎性貧血、調(diào)整鈣磷代謝紊亂等相同，飲食指導(dǎo)原則相同。同時，治療組按中藥辯證施治給予服用自擬中藥方“理中清濁湯”加減，水煎服，1 劑/d，一個療程為4 周，共觀察12 周即3 個療程。

治療組按中醫(yī)辨證分型，其中脾腎陽虛寒占45%。氣血兩虛占30%、陰虛血熱、寒熱錯雜占25%，都有毒素蓄積所致的面色灰暗，進(jìn)食少、嘔惡厭食、消瘦、浮腫等證。虛寒者舌象舌質(zhì)淡、苔白或紫暗，尺脈無力；氣血或氣陰兩虛者表現(xiàn)舌淡，脈細(xì)弱；陰虛血熱、寒熱錯雜者舌質(zhì)紅，苔厚或膩，脈有力。據(jù)此自擬“理中清濁湯”，基本方組：桂枝15 g，人參20 g，生白術(shù)24 ～30 g，干姜15 g，肉桂10 g，山藥30 g，炙甘草10 g，炒竹茹10 g，藿香10 g，白蔻10 g，砂仁10 g，吳茱萸9 g，焦三仙各10 g，大腹皮10 g，炒黃連3 ～5 g，酒大黃5 ～10 g。虛寒甚者加附片10 ～15 g，仙靈脾24 g；陰虛、寒熱錯雜者加生地、赤白芍各10 ～15 g。血熱甚者加生地榆、白茅根各10 g，去掉吳茱萸、肉桂；心煩，睡眠障礙加柴胡、黃芩各10 g。伴口苦，便秘者加大酒大黃10 ～15 g。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥前及用藥后12 周分別對治療組和對照組測定干體重（kg）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）（mg/L），血清白蛋白（ALB）（g/L），血清前白蛋白（PA）（mg/L），血紅蛋白（HGB）（g/L），淋巴細(xì)胞計數(shù)（LC）（×109/L）。同時測定肱三頭肌皮褶厚度（TSF）（mm），上臂圍（AMC）（cm）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后干體重、TSF、AMC、hs-CRP比 較

治療組患者治療后干體重，TSF，AMC，均高于對照組，且與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。治療組患者血漿hs-CRP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后ALB、PA、HGB、LC 比較

治療組患者治療后ALB、PA 和HGB、LC，均高于對照組，且與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者有效率比較

治療組患者有29 例自覺食欲增加，自述腹脹、惡心、納差、睡眠等癥狀明顯改善，治療總有效率90.63%（29/32）高于對照組的51.61%（16/31），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

慢性腎功能衰竭并尿毒癥維持性血液透析患者，在常規(guī)基礎(chǔ)治療同時，并在充分透析的情況下，服用自擬的中藥方“理中清濁湯”加減治療，能增加患者食欲，提升干體重、血漿白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)，降低患者的血漿hs-CRP，并有效改善患者的皮下脂肪以及骨骼肌的量、營養(yǎng)狀況以及患者微炎癥狀態(tài)，從而提高透析患者生活質(zhì)量。

表1 兩組患者治療前后干體重、TSF、AMC、hs-CRP 比較（）

表1 兩組患者治療前后干體重、TSF、AMC、hs-CRP 比較（）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，#P ＜0.05。

組別 n 時間 干體重（kg） TSF（mm） AMC（cm） hs-CRP（mg/L）治療組 32 治療前 62.13±11.10 8.85±3.84 21.90±1.75 7.09±1.85治療后 69.81±13.68*# 11.44±3.13*# 25.60±1.91*# 4.12±2.25*#對照組 31 治療前 61.82±12.12 8.87 ±3.40 22.80±1.96 7.18±2.35治療后 63.43±10.31 8.96±2.92 23.72±1.71 6.56±2.29

表2 兩組患者治療前后ALB、PA、HGB、LC 比較（）

表2 兩組患者治療前后ALB、PA、HGB、LC 比較（）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，#P ＜0.05。

組別 n 時間 ALB（g/L） PA（mg/L） HGB（g/L） LC（×109/L）治療組 32 治療前 32.12±3.03 198.91±42.30 80.22±12.31 1.22±0.66治療后 41.01±3.44*# 278.65±44.80*# 99.81±13.15*# 1.73±0.72*#對照組 31 治療前 33.10±1.99 196.81±39.70 82.10±14.21 1.22±0.66治療后 35.03±2.96 237.82 ±35.50 85.42±13.70 1.36±0.69

尿毒癥按中醫(yī)思維，屬本虛標(biāo)實，虛者常見有三種：①氣虛寒甚，脾腎陽虛，中焦虛寒甚，濕熱阻滯，舌淡遲脈沉。②氣陰兩虛，舌質(zhì)尖紅，脈眩細(xì)弱。③血虛，血分郁熱或寒熱錯雜；舌質(zhì)紅，脈有力。尿毒癥的上述常見三種中醫(yī)辨證分型共同有脾胃衰敗，有三焦瘀滯、濁邪犯胃、中焦氣機(jī)升降失常等標(biāo)證[4-6]。癥見惡心、嘔吐，腹脹納差，心煩失眠，或有口苦口干，或有大便不暢，苔黃厚膩或干燥[7]。遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“人以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死”，該方由桂枝人參湯、黃連溫膽湯、大黃附子湯合方適當(dāng)加減而成，宗旨在健脾溫胃益氣，芳香醒脾，扶正排毒，通利三焦，清理腸道，扶助脾之運(yùn)化，拯救衰敗之胃氣。也即“善補(bǔ)腎者，當(dāng)于脾胃求之”[8]。

本研究納入患者均表現(xiàn)為毒素蓄積所致的面色灰暗，進(jìn)食少、嘔惡厭食、消瘦、浮腫等證。虛寒者舌象舌質(zhì)淡、苔白或紫暗，尺脈無力；氣血或氣陰兩虛者表現(xiàn)舌淡，脈細(xì)弱；陰虛血熱、寒熱錯雜者舌質(zhì)紅，苔厚或膩，脈有力。對于腎臟萎縮的尿毒癥患者，要改善患者的食欲及營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，除了充分透析清除尿毒癥毒素以及常規(guī)降壓、糾正貧血、糾正礦物質(zhì)和骨代謝異常外，調(diào)理胃腸消化吸收功能是重中之重[9]。本研究自擬中藥方劑“理中清濁湯”可增加患者食欲，提升干體重、血漿白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)，降低患者的血漿hs-CRP，也可有效改善患者的皮下脂肪以及骨骼肌的量，改善患者的營養(yǎng)狀況，以及改善患者微炎癥狀態(tài)，此治療方式為綜合管理維持性透析患者提供了一個有效治療的思路和方 法。