王 穎

（齊齊哈爾市建華醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161006）

臨床治療急性下肢深靜脈血栓多采用抗凝治療，部分患者溶栓效果不佳，血栓后綜合征（PTS）發(fā)病率偏高[1]。血管腔內(nèi)治療是現(xiàn)階段臨床治療急性下肢深靜脈血栓的全新方法，其主要治療方案包括導(dǎo)管接觸性溶栓、血栓清除系統(tǒng)（Angiojet）藥物機(jī)械聯(lián)合取栓、導(dǎo)管取栓、下腔靜脈濾器植入等[2]。本研究以齊齊哈爾市建華醫(yī)院收治的84例急性下肢深靜脈血栓形成患者為研究對(duì)象，研究并分析腔內(nèi)治療的具體方案及臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取齊齊哈爾市建華醫(yī)院2014 年6 月至2016 年6月收治的84 例急性下肢深靜脈血栓形成患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方案不同分為研究組與對(duì)照組，各42 例。對(duì)照組采用抗凝治療并配合行足背靜脈局部溶栓治療，研究組采用血管腔內(nèi)治療并配合采取導(dǎo)管接觸性溶栓治療。研究組男性25 例，女性17 例；年齡28 ～75 歲，平均年齡（51.58±6.29）歲。對(duì)照組男性24 例，女性18 例；年齡27 ～73 歲，平均年齡（51.38±6.24）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者經(jīng)造影等常規(guī)檢查方式均確診為急性下肢深靜脈血栓，即患肢腫脹或劇烈疼痛，小腿壓痛，存在下肢深靜脈高危因素，血漿D-二聚體指標(biāo)高于正常范圍[3]；②患者知情同意參加研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患急性動(dòng)脈栓塞者；患小腿肌纖維炎者；患小腿損傷性血腫者。

1.3 方法

對(duì)照組采用抗凝治療，配合行足背靜脈局部溶栓治療?；颊呷朐汉筢t(yī)師為其皮下注射低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL ∶5 000 AXaU），劑量為100 U/（kg·次），間隔12 h注射1 次，口服華法林（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314，規(guī)格：3 mg×100 片）3 ～6 mg/d。經(jīng)患者足背靜脈加壓滴注溶栓治療藥物，本次研究中選取藥物為尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920040，10 萬(wàn)U×5 瓶/盒），60 萬(wàn)U/d。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能指標(biāo)，溶栓治療持續(xù)時(shí)間為3 ～5 d。測(cè)定患者活化部分凝血活酶時(shí)間、部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)，如纖維蛋白原低于1.5 g/L，將尿激酶用量減半，如患者纖維蛋白原指標(biāo)低于1.0 g/L，停止使用尿激酶溶栓。如患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值超2，需停止使用低分子肝素，可采用利伐沙班[Bayer Pharma AG（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司），國(guó)藥準(zhǔn)字H20100464，規(guī)格：5 mg×5 片]口服治療，2次/d，15 mg/次，持續(xù)治療7 d 后將藥物劑量調(diào)整為1 次/d，20 mg/次。

研究組患者采用血管腔內(nèi)治療，配合采取導(dǎo)管接觸性溶栓治療。術(shù)前行基礎(chǔ)性抗凝治療，部分病情嚴(yán)重患者采用足背靜脈溶栓治療。患者均采用綜合性血管腔內(nèi)治療干預(yù)，其中30 例患者下腔靜脈置入可回收型濾器，12 例患者下腔靜脈植入永久性濾器。42 例患者中15 例患者行血栓清除術(shù)聯(lián)合Angoiojet 藥物機(jī)械治療，部分病情嚴(yán)重患者加用支架植入術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)治療。14 例患者行大導(dǎo)管取栓治療，部分病情嚴(yán)重患者加用支架植入術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)治療。13 例患者行導(dǎo)管接觸性溶栓治療，部分病情嚴(yán)重患者加用支架植入術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)治 療。

下腔靜脈濾器置入：患者穿刺部分設(shè)置為右頸內(nèi)靜脈或檢測(cè)股靜脈，穿刺操作采用經(jīng)皮穿刺血管插管（Seldinger）技術(shù)完成，治療期間行下腔靜脈造影檢查，準(zhǔn)確測(cè)定寬度數(shù)值，完成上述操作后行雙腎靜脈造影檢查，準(zhǔn)確定位腎靜脈開口區(qū)域，確?；颊吣I靜脈通暢。結(jié)合測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)將濾器輸送鞘置入，下降靜脈濾器于右側(cè)腎靜脈開口下方5 ～10 mm 區(qū)域釋放，醫(yī)師于正側(cè)位觀察患者濾器釋放位置及整體效果，利用下腔靜脈造影準(zhǔn)確定位濾 器。

血栓清除術(shù)聯(lián)合Angoiojet 藥物機(jī)械治療：將患者體位調(diào)整為仰臥位，利用止血帶將膝關(guān)節(jié)上下10 cm、踝關(guān)節(jié)上10 cm 處淺靜脈扎緊。經(jīng)由患者足背靜脈區(qū)域完成下肢深靜脈造影檢查，確定血栓發(fā)病部位，準(zhǔn)確定位靶向穿刺血管。對(duì)患者實(shí)施局部麻醉，選取患側(cè)脛前靜脈、腓靜脈、脛后靜脈、腘靜脈等，依據(jù)血流方向?qū)嵤┐┐滩僮?，?F 血管鞘準(zhǔn)確置入內(nèi)部，并利用單彎導(dǎo)絲與黑泥鰍導(dǎo)絲聯(lián)合穿過(guò)血栓區(qū)域深靜脈，準(zhǔn)確進(jìn)入未產(chǎn)生血栓的下腔靜脈。經(jīng)患者血管鞘完成靜脈肝素化操作，以加硬導(dǎo)絲為治療期間工作導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管，溶栓藥物由遠(yuǎn)心端至近心端進(jìn)行噴灑確保血栓全程均被藥物覆蓋。本次研究選取尿激酶作為噴灑藥物，50 ～100 mL 生理鹽水與20 ～50 萬(wàn)U 尿激酶混合噴灑，完成噴灑后需觀察30 min。如患者無(wú)異常，需利用2 500 U 肝素與500 mL 生理鹽水混合配置肝素鹽水，依據(jù)患者血流方向完成Angoiojet 抽吸（1 ～2 mm/s）。如患者血栓病變中存在血流，抽吸時(shí)間不超240 s，如患者血栓病變?yōu)槿]塞，抽吸時(shí)間需低于480 s。

導(dǎo)管接觸性溶栓、支架植入術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)：待患者溶栓、血栓抽吸等治療操作結(jié)束后需將血管鞘將溶栓導(dǎo)管置入內(nèi)部，妥善固定溶栓導(dǎo)管及血管鞘，待患者返回病房后持續(xù)開展溶栓治療干預(yù)。如患者為股總靜脈、髂靜脈血栓形成，采用血栓清除術(shù)聯(lián)合Angoiojet 藥物機(jī)械治療，經(jīng)造影檢查證實(shí)為股靜脈、髂靜脈殘留重度閉塞或狹窄，需優(yōu)先行球囊血管成形術(shù)治療干預(yù)，如患者術(shù)后殘留管腔閉塞或重度狹窄，需采用支架置入術(shù)治療干預(yù)。出院后患者需持續(xù)采用利伐沙班或華法林（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123，規(guī)格：2.5 mg×60 片）抗凝治療，利伐沙班20 mg/d，華法林3 ～9 mg/d，部分患者下肢深靜脈血栓病情復(fù)發(fā)，需行終身性抗凝治療。治療期間患者需定期復(fù)查腹部大血管及雙下肢彩超，了解管腔通暢程度等，告知患者每日穿著彈力襪，并遵醫(yī)囑用藥。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)并評(píng)估組間臨床治療總有效率，顯效為臨床癥狀消失，造影顯示下肢深靜脈壁光滑，無(wú)血栓形成。有效為臨床癥狀好轉(zhuǎn)，造影顯示下肢深靜脈壁存在少量血栓停留，深靜脈血流通暢。無(wú)效為臨床癥狀及造影檢查結(jié)果均無(wú)改善。依據(jù)造影檢查及彩超檢查結(jié)果評(píng)估組間術(shù)后1年、2 年、3 年髂靜脈通暢率，統(tǒng)計(jì)并評(píng)估組間PTS 發(fā)生率，依據(jù)臨床癥狀及生命體征評(píng)估PTS 嚴(yán)重程度。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為Villalta’s 評(píng)分，評(píng)分指標(biāo)包括肌肉痙攣、沉重感、疼痛、感覺(jué)異常、皮膚瘙癢、色素沉著、脂質(zhì)硬化、淺靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛、皮膚發(fā)紅等，無(wú)癥狀為0 分，輕為1 分，中為2 分，重為3 分，得分為5 ～9 分屬輕度，得分為10 ～14 分為中度，得分超15 分為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較

治療后，研究組患者中10 例留置穿刺鞘部位存在少量出血。研究組患者治療后3 h 患肢腫脹顯著緩解，有效率高于對(duì)照組患者治療后3 d 患肢腫脹減輕。

對(duì)比治療后1 個(gè)月臨床療效指標(biāo)，研究組患者有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后1 個(gè)月臨床療效顯著指標(biāo)[例（%）]

2.2 兩組患者不同時(shí)間段髂靜脈血管通暢度比較

研究組不同時(shí)間段髂靜脈血管通暢度顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段組間髂靜脈通暢度[例（%）]

2.3 兩組患者治療后的PTS 發(fā)生率比較

治療后2 年對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，研究組PTS 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后的PTS 發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

急性下肢深靜脈血栓屬臨床多發(fā)疾病，患者主要病理特征為下肢深靜脈內(nèi)部血液異常凝結(jié)，致病原因與靜脈血管壁破損、血液高凝狀態(tài)、靜脈血液流速緩慢等，其主要臨床癥狀為患肢沉重、腫痛等，可誘發(fā)淤滯性潰瘍、色素沉著、皮炎、靜脈取證等，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[4]。

臨床治療急性下肢深靜脈血栓的常規(guī)方案為單純藥物抗凝治療，其主要缺陷為術(shù)后PTS 發(fā)病率較高，抗凝效果不佳，術(shù)后患肢相關(guān)癥狀未能得到顯著改善[5]。相關(guān)研究表明[6]，髂靜脈受壓綜合征與下肢深靜脈血栓發(fā)病相關(guān)，采用血管腔內(nèi)治療，配合采取導(dǎo)管接觸性溶栓等綜合治療方案可顯著提高臨床治療效果，配合采用支架置入及球囊擴(kuò)張等方案可去除病因，改善髂靜脈通暢度，降低PTS 發(fā)病率，其近期及遠(yuǎn)期臨床療效均優(yōu)于單純抗凝治療。與單純抗凝治療相比，腔內(nèi)治療能夠短時(shí)間內(nèi)將血栓溶解，維持瓣膜功能穩(wěn)定，利用導(dǎo)管引導(dǎo)藥物直接接觸血栓，可增加藥物濃度，擴(kuò)大藥物作用面積，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，進(jìn)而達(dá)到理想的溶栓效果[7-9]。梳理并分析本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)可知，采用腔內(nèi)綜合治療的研究組患者近期療效及遠(yuǎn)期髂靜脈通暢度均優(yōu)于對(duì)照組，據(jù)此可認(rèn)為單純抗凝治療能夠緩解患肢腫脹等癥狀，遠(yuǎn)期恢復(fù)髂靜脈通暢效果不佳。腔內(nèi)綜合治療方案利用藥物干預(yù)及機(jī)械取栓等技術(shù)能夠有效清除管腔內(nèi)血栓，減少溶栓治療中尿激酶使用量，減少血栓總負(fù)荷量。配合采用下腔靜脈濾器置入可預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，顯著提高治療安全性。

本研究中研究組患者10 例留置穿刺鞘部位存在少量出血，其主要原因血管鞘的應(yīng)用及股靜脈穿刺點(diǎn)過(guò)低有關(guān)，術(shù)后溶栓段血管覆蓋也可導(dǎo)致局部止血難度較大。PTS 發(fā)生率是本次研究評(píng)估的重要指標(biāo)，其主要發(fā)病原因與下肢靜脈回流異常相關(guān)，加之患者側(cè)肢代償不足，可導(dǎo)致下肢靜脈瓣膜功能異常[10-11]。本研究顯示，研究組患者術(shù)后PTS 發(fā)病率低于對(duì)照組，其主要原因?yàn)閱渭兛鼓委熝ㄇ宄Ч患?，采用腔?nèi)治療能夠?qū)⒀ㄋ麻]塞的靜脈組織開通，進(jìn)而降低PTS 發(fā)生率。

由此可知，急性下肢深靜脈血栓形成患者采用腔內(nèi)治療臨床療效顯著，可降低PTS 發(fā)生率，提高髂靜脈血管通暢率，值得臨床推廣應(yīng)用。